Интубация трахеи, помогите.

[SazMed]

И еще до кучи...)

 

Benumof’s Airway Management 2nd Edition

 

[Арбит]

а как часто на практике применяется ретроградная интубация по проводнику и применяется ли вообще и имеет ли смысл отрабатывать ее где-нибудь в морге?

ИМХО Стоит. Дабы, почти всегда, иметь "запасной вариант" при отсутствии ЛБМ-ки и ВЕГи. Меньше дрожать будут руки "на самой сложной интубации", когда знаешь (пробовал, тренировал "на кошечках") данный метод.

[Savcho]

объясните неучу(мне), как практически проверить, где труба-в ж. или в д.п.?

 

1. При ларингоскопии Вы видите вот такую картину:

 

И прекрасно видите собственными глазами, куда именно Вы вводите ЭТТ. Ошибиться невозможно. Даже если все заливает кровью и не справляется отсос (случаи разные бывают...) - надгортанник и голосовые связки точно увидите. Если Вы не видите такую картину как на фото, не видите голосовых связок, то куда Вы собираетесь вводить трубку?

2. Аускультативный контроль положения трубки. При аускультации в пяти точках (соответствующий рисунок есть в любом учебнике по анестезиологии и реанимации) - дыхание выслушивается над легкими одинаково с обеих сторон, над эпигастрием не выслушивается.

3. При проведении ИВЛ - равномерная экскурсия грудной клетки с обеих сторон. Незначительная экскурсия эпигастрия тоже есть, но меньше и отстает от экскурсии грудной клетки. При нахождении трубки в пищеводе - раздувается эпигастрий, экскурсии грудной клетки нет.

4. При нахождении трубки в трахее на стенке трубки образуется перспират - облачко "тумана", запотевания (с дыханием выделяются пары воды), который "бегает" туда-сюда на вдохе и выдохе по стенке трубки. При нахождении трубки в пищеводе - перспирата нет. Это - самый первый, легко видимый глазом признак правильного положения ЭТТ.

5. В норме манжетка трубки находится в трахее, чуть ниже гортани. Примерно на том же уровне, где мы выполняем коникотомию. Пальцами одной руки обхватить трахею больного, пальцами другой руки несколько раз коротко нажать на раздутый контрольный баллон ЭТТ. Почувствуете как при нажатии в трахее пульсирует раздутая манжета трубки. Если трубка в пищеводе - ничего не почувствуете.

6. Нормальные показатели мониторинга. Больной не синеет, нет резкого изменения ЧСС, сатурация не падает, с началом ИВЛ сатурация увеличивается. Если трубка в пищеводе - больной синеет, тахикардия, сатурация снижается. Тахикардия также возможна, если недостаточная седация и миорелаксация и больной реагирует - "давится" на трубку. Но если больной реагирует и "давится" на трубку - то трубка в трахее.

7. На аппарате ИВЛ величина давления на вдохе и объем вдоха соответствуют заданным параметрам ИВЛ. Если давление на вдохе высокое, а объем вдоха маленький (на аппарате обычно срабатывает "тревога" по высокому давлению на вдохе, аппарат пищит) - либо трубка непроходима (перегнулась, обтурирована выделениями, больной "закусил" трубку), либо трубка в пищеводе.

[Savcho]

При оротрахеальной интубации есть еще одна ключевая техническая тонкость, о которой почему-то не пишут в учебниках. Или не заостряют на ней внимание.

 

Язык больного должен быть "смят" клинком ларингоскопа влево. На клинке для этого есть специальная борозда - покрутите его в руках и внимательно посмотрите на его форму. Если вводить клинок в рот больного вдоль поверхности языка (как шпатель или ложечку при осмотре ротоглотки) - интубация не получится. Клинок должен быть не между языком и твердым небом больного, а между языком и его правой щекой. Не по средней линии, а сбоку!

 

Рот больного открывается перекрестным движением пальцев правой кисти. Как дамский кошелек (есть такие кошельки и дамские сумочки с защелкивающейся застежкой из двух шариков). Или проще - щелкните пальцами правой руки, посмотрите на движение пальцев. Точно таким же движением и открывается рот больного. Большой палец упирается в нижние зубы, а указательный или средний (кому как удобно) - в верхние. Клинок вводим в углу между скрестившимися пальцами.

 

Кончик клинка ларингоскопа смотрит не в ротоглотку, а в сторону внутренней поверхности правой щеки больного. Чуть наискосок. Когда кончик клинка окажется в ротоглотке за uvula palatina (небным язычком) - выравниваем клинок по средней линии, мягко выворачивая кончик клинка влево, в сторону средней линии. Язык "смят" слева от клинка. Далее клинок без всяких усилий проводится до входа в гортань. Если кончик клинка уперся в воронку пищевода - чуть подтянули его на себя, подцепив надгортанник - и прекрасно видим вход в трахею.

 

 

Никаких усилий не требуется вообще. Все делается очень мягко и плавно. Ларингоскоп можно удержать двумя пальцами. Как, в принципе, можно получить такое осложнение как повреждение зубов, например, о котором пишут в книгах - я себе вообще не представляю. Только если не уметь интубировать.

 

И выскажу еретическую мысль... Прошу ногами не пинать. "Трудной интубации" вообще не существует. Это понятие придумали те, кто интубировать не умеет. Единственно, когда возникает трудность - если больной очень высокий и худой, с длинной шеей. И клинок не достает до надгортанника. Или нет в наличии достаточно длинного клинка. А классификация по Маллампати - фигня полная, ИМХО. Приходилось интубировать больных всех четырех степеней "трудной интубации". Открыл рот пошире, убрал язык влево и нет проблем.

 

[Savcho]

И еще классификация клинков. Клинки бывают: Оксфордский, Висконсинский, Миллера и Макинтоша:

 

В стандартном наборе ларингоскопа один клинок Миллера и три клинка Макинтоша разных размеров. Прямые и изогнутые - это только деревья в лесу бывают... :-)))

 

Примерный протокол описания интубации в карте вызова:

 

...

Санация ВДП электроотсосом. Преоксигенация. Прямая ларингоскопия клинком Миллера. Оротрахеальная интубация с первой попытки (или указать с какой), без технических трудностей (или указать трудности). ЭТТ # 9.0 с манжетой. Манжета раздута. Аускультативный контроль положения ЭТТ. Переведен на ИВЛ (далее указать параметры ИВЛ).

...

[Taravan]

1. При ларингоскопии Вы видите вот такую картину:

И прекрасно видите собственными глазами, куда именно Вы вводите ЭТТ. Ошибиться невозможно. Даже если все заливает кровью и не справляется отсос (случаи разные бывают...) - надгортанник и голосовые связки точно увидите. Если Вы не видите такую картину как на фото, не видите голосовых связок, то куда Вы собираетесь вводить трубку?

 

Вы и с Макинтошем интубируя такую картину видите ?

[Dr.Guevara]

Спасибо за полезнейшую лекцию! Нигде в русскоязычной литературе не встречал подобных сведений.

[Savcho]

Вы и с Макинтошем интубируя такую картину видите ?

1. Предпочитаю клинок Миллера. Но и с Макинтошем картина такая же.

2. Если убрал язык влево, вход в гортань виден. Надгортанник немного нависает сверху.

3. Что мешает попросить напарника "подать трахею" (и заодно выполнить прием Селлика)?

 

P.S. На фото именно клинок Макинтоша. Даже по расположению кончика клинка это хорошо видно. Это кадр из учебного видео с интубацией трахеи.

[Taravan]

Ну глаз то ваш допустим так глубоко как оптоволоконная камера не пролезет, поэтому такую картину увидеть крайне затруднительно.

[SazMed]

А кстати, никто не задумывался, что катетеризация той же кубитальной или любой другой периферической вены, процедура не менее, а то и более сложная, чем интубация? И технически, и технологически... И можно провести прямые параллели между двумя этими манипуляциями.

Проблема реально в головах, а не в том, что там "видно и слышно"...

[Dr.Suvorowww]

И выскажу еретическую мысль... Прошу ногами не пинать. "Трудной интубации" вообще не существует. Это понятие придумали те, кто интубировать не умеет.

 

Напомню про

. Есть ситуации с тугоподвижностью суставов, пороками развития, узким ротовым ходом (например, вызванным послеожоговыми рубцами) и другие.

[Savcho]

Напомню про

. Есть ситуации с тугоподвижностью суставов, пороками развития, узким ротовым ходом (например, вызванным послеожоговыми рубцами) и другие.

Имелась в виду классификация по Маллампати. Без анатомических нарушений. В таких ситуациях - конечно. Фибробронхоскоп в помощь. :-)))

[мазепа]

А кстати, никто не задумывался, что катетеризация той же кубитальной или любой другой периферической вены, процедура не менее, а то и более сложная, чем интубация? И технически, и технологически...

Соглашусь. Чаще сложнее катетеризировать вену, особенно при выраженной гиповолемии.

[SazMed]

Я даже еще могу добавить. Когда больной уже на трубе давно, фельдшера еще на нем прыгают, пытаясь найти, где-бы подколоться...)

[pozharsky]

узким ротовым ходом

Передний проход, не?

[feldsher199]

А так кто-нибудь пробовал?

 

http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=r_uMcZWCp8Q

[SazMed]

Ну если бы у меня был бы постоянный больной, раз так на 15-20, я бы насобачился бы конечно...) А так, нет. Не айс.

[Mikhail]

А так кто-нибудь пробовал?

А с чего решили, что так получится? Мне такая методика предполагается очень сомнительной. И пробовать бы не стал! Из всех способов интубации вслепую и интубации по проводнику, этот самый сомнительный. Ладно бы ларингеальная маска, но орально-фарингеальный воздуховод..

[feldsher199]

А с чего решили...?

 

А я ничего не решал. Я был свидетелем успешной интубациии подобным способом еще в тыщадевятьвосемьдесятсотлохматом году в ПО одной московской больнички: у алкокоматозника, рыжий резиновый воздуховод, одноразовый уретральный катетер. Сегодня это видео случайно подвернулось, вот и вспомнилось.

[Граф]

Классификация Маллампати никогда и никем не считалась достаточно достоверной. Да и как вы собираетесь ее проверять на СМП у пациента в коме, например? Та же тироментальная дистанция в плане прогнозирования сложностей при интубации намного надежнее.

 

Савчо, проблема трудных дыхательных путей реальна. Все, кто проводят более 500 анестезий в год, со мной согласятся. Вы описали моменты, которые отсутствуют во многих советских учебниках, но в хороших зарубежных книгах (и даже некоторых переводных) все это есть. И тем не менее, существует огромное количество статей, кейс-репортов, обществ и ассоциаций, посвященных проблемам трудной интубации. Организаторы и подавляющее большинство членов таких обществ - профессионалы своего дела и уж интубировать умеют точно Проблема длинной шеи обычно решается укладкой пациента в положение Джексона и использованием длинного клинка (четвертый Миллер или пятый Макинтош). Здесь прямым обычно проще, так как надгортанник длинный и его лучше поднимать непосредственно.

[markmayorov]

Проблема длинной шеи обычно решается укладкой пациента в положение Джексона и использованием длинного клинка (четвертый Миллер или пятый Макинтош). Здесь прямым обычно проще, так как надгортанник длинный и его лучше поднимать непосредственно.

Всегда очень настороженно относился к анестезиологам,которые заявляли,что всегда пользуются "только Макинтошем".

[SazMed]

Практика показывает что, чем кривее ручки, тем больше всяких умных терминов и классификаций знает человек... Отмазываться от неудач и ошибок нужно тоже со знанием дела

Вспоминаю, как одного типа заведующего, одной типа краснознаменной подстанции, попросили вместо "указывания на место" показать ручками, как работать с А-ИВЛ/ВВЛ- ТМТ... Ага, щазз... Как от козлика молока...

 

[feldsher199]

Как от кИзлика молока...

 

???

[SazMed]

Интересная интерпретация... Однако я написал только то, что написал...)

[Граф]

Практика показывает что, чем кривее ручки, тем больше всяких умных терминов и классификаций знает человек...

 

Если честно, не совсем понял, к чему это. Для меня все вышесказанное - не заумные термины-классификации, а базовая (читай - элементарная) профессиональная подготовка. Без которой к людям подпускать нельзя. Очень жаль, если значительная часть коллег не понимает, о чем я.

 

На всякий случай, статья о прогнозировании трудных дыхательных путей: http://onarkoze.ru/anesth/trudnyje-dyhatelnyje-puti.html

 

Опыт ведения пациентов, которым на ДГЭ была весьма впечатляюще разворочена гортань, склоняет меня к мысли о том, что проблема трудной интубации весьма актуальна для Скорой.