Перейти к содержанию
Доктор_Бандюк

Отчего бабка коллапснула?

Рекомендуемые сообщения

Был у меня на последнем дежурстве финт. Приезжаю на п/с, 85 лет, а там бабка с АД 210/100. ЭКГ спокойная. Дал ей каптоприл, через 10 мин перемерил - АД 215/110. Тогда сунул ей клофелин и нитроглицерин. Спустя 5 минут бабка побледнела, вышиб холодный пот, стал заплетаться язык и наконец старушенция обрубилась. (лежа в послели). Померил АД - 60/40... Поставил в/в катетер, ввел преднизолон, кофеин и капалку подключил. Минут за 10 АД наконец поднялось до 140/70. И впоследствии оставалось стабильным. Снял посторно ЭКГ - норма.

Интересно, отчего из лекарств у старухи давление уехало? И от лекарств ли? При таком АД и этой комбинации лекарств никаких проблем не возникало. Нитроглицерин, к тому же, начинает действовать оень быстро и коллапс от него развивается (если развивается) практически сразу после приема. Ну а клофелин вроде давления так резко не сбивает и действовать начинает мягко.

Выскажите ваши мнения.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1. Какая ЧСС была у больной?

2. Какие сопутствующие заболевания?

3. Какие препараты больная принимает постоянно?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

P.S. Должен сказать, что на этом вызове получил массу "удовольствия", т.к. родственники при всем этом присутствовали и сразу же начали вопить "ой, умирает!", "ой, она синеет!", "ой, что же делать?!" и т.п. .... :)

Правда, потом расстались с ними очень любезно и даже купюру на выходе всунули :)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Может она первый раз в жизни нитроглицерин принимает? Такое бывает.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Savcho, ЧСС у бабки по прибытию - 80/мин. Из сопутствующих заболеваний - мерцательныя аритмия, но ритм был успешно восстановлен год назад, и впоследствии не нарушался. А принимала она только берлиприл 2 раза в день.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Был аналогичный случай. М. ~60 лет, не вдаваясь в подробности, после введения "Изокета", 2-х доз, давление с 200/100, свалилось до 60/40. ЭКГ тоже было без особенностей. Расценил это как реакцию на введение нитратов (у больного не было информации о приеме нитратов до этого)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А нитраты в какой форме были дадены и скока? по моему похоже на коллапс на передозировку нитратами.. потому как передозы клофелиновые так просто не лечатся...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Dr.Aminazin, НГ был дан в таблетке, 0,5 мг.

Ну да, после клофелина так быстро бы не поднялось, а если бы и поднялось, то скорее всего, не очень то хотело бы держаться.

Я вот думаю, может тут таблетки вообще не причем, а к примеру, на некоторое время у старухи ритм нарушился?

С другой стороны, родственники не припоминали, чтоб старуха когда либо употребляла НГ.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

инитересно может она у теб дала на сочетание клофелина и НГ приступ мерания .... клофелин то вроде как центрального действия препарат...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

интересная версия. Интересно, насколько вообще могут взаимодействовать клофелин и НГ? Дал ей оба препарата почти одновременно.

Правда, когда "намерил" 60/40, пульс, скорее всего, ритмичным был. Не зафиксировал тогда как-то. Но если бы что-то было не так, скорее всего, обратил бы внимание.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Был у меня на последнем дежурстве финт. Приезжаю на п/с, 85 лет, а там бабка с АД 210/100. ЭКГ спокойная. Дал ей каптоприл, через 10 мин перемерил - АД 215/110. Тогда сунул ей клофелин и нитроглицерин. Спустя 5 минут бабка побледнела, вышиб холодный пот, стал заплетаться язык и наконец старушенция обрубилась. (лежа в послели). Померил АД - 60/40... Поставил в/в катетер, ввел преднизолон, кофеин и капалку подключил. Минут за 10 АД наконец поднялось до 140/70. И впоследствии оставалось стабильным. Снял посторно ЭКГ - норма.

Интересно, отчего из лекарств у старухи давление уехало? И от лекарств ли? При таком АД и этой комбинации лекарств никаких проблем не возникало. Нитроглицерин, к тому же, начинает действовать оень быстро и коллапс от него развивается (если развивается) практически сразу после приема. Ну а клофелин вроде давления так резко не сбивает и действовать начинает мягко.

Выскажите ваши мнения.

Каптоприл- ИАПФ, дающий пиковый подъем АД перед началом гипотензивного действия, особенно при сублингвальном приеме. Это известный эффект, связанный с быстрым и значительным ингибированием значительного объема АПФ, на что почки отвечают выбросом еще больщего выброса ренина. С развитием действия этот эффект нивелируется и АД снижается. Вы просто не дождались эффекта и значительно усилили гипотензивный эффект каптоприла клофелином и нитратами.

ИМХО, конечно, но другой причины я не вижу.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Вы просто не дождались эффекта и значительно усилили гипотензивный эффект каптоприла клофелином и нитратами.

А сколько его ждать? После приема каптоприла прошло около 10 минут. Как правило, по моему опыту, давление начинает падать минут через 5 от приема каптоприла. Кроме того, растворился под языком у больной он очень быстро, я спрашивал.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1. В книге "Взаимодействие лекарственных веществ" (Москва, изд. Медицина, 1991 год, стр. 143) есть упоминание о том, что "комбинация клофелина и нитратов может вызвать выраженную гипотензивную реакцию", правда, без объяснения причин.

2. Скорее всего получилась такая вещь:

- Каптоприл действует через 20-30 минут с момента приема, после кратковременного подъема АД наступает гипотензивный эффект, связанный со снижением ОПС, за счет уменьшения тонуса резистивных сосудов (артериол), также он незначительно расширяет и емкостные сосуды (вены).

- Клофелин угнетает вазомоторный центр продолговатого мозга и снижает активность гипоталамуса, участвующего в регуляции сосудистого тонуса, также снижает АД за счет уменьшения ОПС (артериолы). Также клофелин резко уменьшает сердечный выброс и вызывает брадикардию: при отравлении - стойкую и выраженную - дифдиагностический признак; при однократном приеме - кратковременную (у некоторых больных).

- Нитроглицерин оказывает гипотензивный эффект в основном за счет снижения венозного возврата и преднагрузки на сердце, значительно расширяет емкостные сосуды.

Скорее всего в результате такой комбинации препаратов возник относительный дефицит ОЦК (одновременное снижение тонуса артериол и увеличение емкости венозного русла, снижение СВ и ЧСС, плюс дополнительное снижение СВ при снижении венозного возврата - закон Франка-Старлинга) - вот и получился коллапс.

Инфузионная терапия восполнила дефицит ОЦК, ГКС являются функциональными антагонистами блокаторов АПФ - состояние больной стабилизировалось.

Вот такая возникла идея, если ошибаюсь - поправьте...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А по-моему это реакция на нитраты.Бабушка старая-80 лет,сосуды атеросклерозированы,вот и коллапнула,а потом,смею предположить,вес у неё был маленький.И ещё,соглашусь со Спиридоновым.Давать нитраты после уже "даденых" препаратов я бы не стал.Всегда даю нитраты с самого начала.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ув. СавчО умным языком изложил примерно то. что я думал, но не знал как сказать. Я ж не думать вообще то должен, а руками работать :) Верно, вражина? :mrgreen:

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Ув. СавчО умным языком изложил примерно то. что я думал, но не знал как сказать. Я ж не думать вообще то должен, а руками работать  Верно, вражина?  

 

Увы, я больше не "вражина"... Просто "###### выездное" - врач линейной бригады ("травитель-рематор" в отставке) :):)

 

И хирургов я теперь люблю... Тех которые больных без звука принимают :):):)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

На прошлом дежурстве ж48, загрудинные боли в покое впервые в жизни в течении часа, АД 200/90, ЧСС 80. На ЭКГ синусовый ритм, отр. зТ в I, AVL, архива пленок нет. После 1/2 т клофелина 0.00015 и 1 т каптоприла 5 минут без эффекта, сказал помошнику брызнуть нитроспрей. Тот брызнул, и от себя закинул ей под язык 1т нитроглицерина (ну не успел я остановить). Через минуту боли купировались, еще через 3 минуты АД упало до 60/40. Похоже?

Поднял АД мезатоном 0.1 мл в/в на кончике иглы, и в кардиалогию с нестабилкой...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Несколько раз видел коллапс на Изокете-спрей .

Домашние кошки не в счет =)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Вы просто не дождались эффекта и значительно усилили гипотензивный эффект каптоприла клофелином и нитратами.

А сколько его ждать? После приема каптоприла прошло около 10 минут. Как правило, по моему опыту, давление начинает падать минут через 5 от приема каптоприла. Кроме того, растворился под языком у больной он очень быстро, я спрашивал.

 

Время ожидания зависит от анамнеза - если больная ранее принимала ИАПФ, то, как правило, пика подъема АД на сублингвальный прием у нее не будет, и АД начнет снижаться через 10-15 минут.

Если вы даете ИАПФ впервые, то пик более выражен, и АД может снизиться только через 20 минут.

ИМХО, минут 15-20 эффекта ждать надо (как, кстати, и от любого другого сублингвального гипотензивного препарата - нифедипина, катапрессана и т.д.).

С уважением, Евгений.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1. Согласен с Savcho по поводу Франка-Старлинга, но только я бы сказал, что НТГ, вызывая дилятацию ёмкостных сосудов, снижает давление наполнения сначала ПЖ, а, затем, и ЛЖ, что, по з-ну Франка-Старлинга, приводит к снижению УО, резистивные же сосуды не успевают ответить рефлекторной вазоконстрикцией (помимо прочего, этому мешают каптоприл и клофелин). Результатлом явилось то самое несоответствие между УО и ОПСС. Инфузия повышает приток крови к левому сердцу, что можно считать эквивалентом давления наполнения ЛЖ (если только диастолическая функция его миокарда не слишком нарушена) и, всё по тем же Франку и Старлингу, увеличивает УО и МОС, что приводит их в соответствие с ОПСС.

2. Это - в норме. Следует учесть минимум две вещи.

Первая - не принимает ли больная бета-АБ, да ещё и в адекватных дозах :D ? Если ответ положителен, то увеличение МОС может происходить ПОЧТИ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО за счёт механизма Франка-Старлинга, что при исходно недостаточном миокарде, может быть весьма затруднительно (помните? МОС = УО * ЧСС).

Вторая - не принимает ли больная диуретики? В случае положительного ответа следует учесть, что депонирование (посредством НТГ) немалой части и без того небогатого ОЦК приведёт к РЕЗКОМУ снижению давления наполнения ЛЖ и см пункт 1, только эффекты надо умножить на число, большее единицы :D

3. ГКС здесь бесполезны; для повышения АД их следует использовать лишь при гипокортцизме. Адекватной терапией в данном случае буде являться осторожная инфузия. Впрочем, не вижу ничего предосудительного в использовании НЕБОЛЬШИХ количеств фенилэфрина (мезатона), параллельно инфузии. Под небольшим количеством я понимаю 10 мг в 20 мл и ДРОБНОЕ введение по 0,5 - 1 мл такого разведения в вену ДО ЭФФЕКТА. Напомню, что недостаточный миокард сильнее реагирует на пост-, чем на преднагрузку.

 

С уважением.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
На прошлом дежурстве ж48, загрудинные боли в покое впервые в жизни в течении часа, АД 200/90, ЧСС 80. На ЭКГ синусовый ритм, отр. зТ в I, AVL, архива пленок нет. После 1/2 т клофелина 0.00015 и 1 т каптоприла 5 минут без эффекта, сказал помошнику брызнуть нитроспрей.  

Тот брызнул, и от себя закинул ей под язык 1т нитроглицерина (ну не успел я остановить). Через минуту боли купировались, еще через 3 минуты АД упало до 60/40. Похоже?

Поднял АД мезатоном 0.1 мл в/в на кончике иглы, и в кардиалогию с нестабилкой...

 

И за что же вы больной устроили такие "качели"?

Кардиалгия сопровождала критическое повышение АД, они прошли бы после его снижения.

Собственно, это и случилось, только очень быстро.

Поднимать АД после снижения его нитратами прессорами - не очень верно, т.к. нитраты расширяют вены и депонируют кровь в них, что снижает АД и преднагрузку, а А-миметики сужают артерии, ухудшая и так сниженное кровоснабжение ЦНС и миокарда - таким образом, можно было навредить еще сильнее.

ИМХО, лучший вариант - банка с изотоническим раствором и (или) поднять ноги, опустить голову (положение Тренделенбурга или "позиция самопереливания крови"). Банка лучше и надежнее.

ИМХО второе - нестабилки у нее не было, это гиперкриз.

С уважением, Евгений

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1. По поводу мезатона: действительно, если гипотензия - исключительно результат действия НТГ, то мезатон не нужен.

Антирезистивный же эффект клонидина вполне можно "нейтрализовать" в/в мезатоном, но только НЕБОЛЬШИМ КОЛИЧЕСТВОМ.

 

2. НС, как и ОИМ, согласно некоторым авторам, могут являться ПРОЯВЛЕНИЕМ ГК. Например, см. J.J. Marini, A.P. Wheeler, Crit. Care Med. (есть в русском переводе). Мне такой подход представляется э-э-э... интересным :D

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Мезатон в кол-ве 0.1 мл, в/в медленно, прекрасно нормализовал состояние больной. И в приемном больную на каталке прокатили через ПИТ для консультации с кардиореаниматологом. ГК, НС - одно другому не мешает...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×