Отчего бабка коллапснула?

[Доктор_Бандюк]

Был у меня на последнем дежурстве финт. Приезжаю на п/с, 85 лет, а там бабка с АД 210/100. ЭКГ спокойная. Дал ей каптоприл, через 10 мин перемерил - АД 215/110. Тогда сунул ей клофелин и нитроглицерин. Спустя 5 минут бабка побледнела, вышиб холодный пот, стал заплетаться язык и наконец старушенция обрубилась. (лежа в послели). Померил АД - 60/40... Поставил в/в катетер, ввел преднизолон, кофеин и капалку подключил. Минут за 10 АД наконец поднялось до 140/70. И впоследствии оставалось стабильным. Снял посторно ЭКГ - норма.

Интересно, отчего из лекарств у старухи давление уехало? И от лекарств ли? При таком АД и этой комбинации лекарств никаких проблем не возникало. Нитроглицерин, к тому же, начинает действовать оень быстро и коллапс от него развивается (если развивается) практически сразу после приема. Ну а клофелин вроде давления так резко не сбивает и действовать начинает мягко.

Выскажите ваши мнения.

[Savcho]

1. Какая ЧСС была у больной?

2. Какие сопутствующие заболевания?

3. Какие препараты больная принимает постоянно?

[Доктор_Бандюк]

P.S. Должен сказать, что на этом вызове получил массу "удовольствия", т.к. родственники при всем этом присутствовали и сразу же начали вопить "ой, умирает!", "ой, она синеет!", "ой, что же делать?!" и т.п. ....

Правда, потом расстались с ними очень любезно и даже купюру на выходе всунули

[говорящаяголова]

Может она первый раз в жизни нитроглицерин принимает? Такое бывает.

[Доктор_Бандюк]

Savcho, ЧСС у бабки по прибытию - 80/мин. Из сопутствующих заболеваний - мерцательныя аритмия, но ритм был успешно восстановлен год назад, и впоследствии не нарушался. А принимала она только берлиприл 2 раза в день.

[Онейроид]

Был аналогичный случай. М. ~60 лет, не вдаваясь в подробности, после введения "Изокета", 2-х доз, давление с 200/100, свалилось до 60/40. ЭКГ тоже было без особенностей. Расценил это как реакцию на введение нитратов (у больного не было информации о приеме нитратов до этого)

[Доктор_Бандюк]

Онейроид, а кроме изокета ты ему ничего из гипотензивных не давал?

[dr.Aminazin]

А нитраты в какой форме были дадены и скока? по моему похоже на коллапс на передозировку нитратами.. потому как передозы клофелиновые так просто не лечатся...

[Онейроид]

Онейроид, а кроме изокета ты ему ничего из гипотензивных не давал?

Нет, ничего

[Доктор_Бандюк]

Dr.Aminazin, НГ был дан в таблетке, 0,5 мг.

Ну да, после клофелина так быстро бы не поднялось, а если бы и поднялось, то скорее всего, не очень то хотело бы держаться.

Я вот думаю, может тут таблетки вообще не причем, а к примеру, на некоторое время у старухи ритм нарушился?

С другой стороны, родственники не припоминали, чтоб старуха когда либо употребляла НГ.

[dr.Aminazin]

инитересно может она у теб дала на сочетание клофелина и НГ приступ мерания .... клофелин то вроде как центрального действия препарат...

[Доктор_Бандюк]

интересная версия. Интересно, насколько вообще могут взаимодействовать клофелин и НГ? Дал ей оба препарата почти одновременно.

Правда, когда "намерил" 60/40, пульс, скорее всего, ритмичным был. Не зафиксировал тогда как-то. Но если бы что-то было не так, скорее всего, обратил бы внимание.

[Е.Спиридонов]

Был у меня на последнем дежурстве финт. Приезжаю на п/с, 85 лет, а там бабка с АД 210/100. ЭКГ спокойная. Дал ей каптоприл, через 10 мин перемерил - АД 215/110. Тогда сунул ей клофелин и нитроглицерин. Спустя 5 минут бабка побледнела, вышиб холодный пот, стал заплетаться язык и наконец старушенция обрубилась. (лежа в послели). Померил АД - 60/40... Поставил в/в катетер, ввел преднизолон, кофеин и капалку подключил. Минут за 10 АД наконец поднялось до 140/70. И впоследствии оставалось стабильным. Снял посторно ЭКГ - норма.

Интересно, отчего из лекарств у старухи давление уехало? И от лекарств ли? При таком АД и этой комбинации лекарств никаких проблем не возникало. Нитроглицерин, к тому же, начинает действовать оень быстро и коллапс от него развивается (если развивается) практически сразу после приема. Ну а клофелин вроде давления так резко не сбивает и действовать начинает мягко.

Выскажите ваши мнения.

Каптоприл- ИАПФ, дающий пиковый подъем АД перед началом гипотензивного действия, особенно при сублингвальном приеме. Это известный эффект, связанный с быстрым и значительным ингибированием значительного объема АПФ, на что почки отвечают выбросом еще больщего выброса ренина. С развитием действия этот эффект нивелируется и АД снижается. Вы просто не дождались эффекта и значительно усилили гипотензивный эффект каптоприла клофелином и нитратами.

ИМХО, конечно, но другой причины я не вижу.

[Доктор_Бандюк]

Вы просто не дождались эффекта и значительно усилили гипотензивный эффект каптоприла клофелином и нитратами.

А сколько его ждать? После приема каптоприла прошло около 10 минут. Как правило, по моему опыту, давление начинает падать минут через 5 от приема каптоприла. Кроме того, растворился под языком у больной он очень быстро, я спрашивал.

[Savcho]

1. В книге "Взаимодействие лекарственных веществ" (Москва, изд. Медицина, 1991 год, стр. 143) есть упоминание о том, что "комбинация клофелина и нитратов может вызвать выраженную гипотензивную реакцию", правда, без объяснения причин.

2. Скорее всего получилась такая вещь:

- Каптоприл действует через 20-30 минут с момента приема, после кратковременного подъема АД наступает гипотензивный эффект, связанный со снижением ОПС, за счет уменьшения тонуса резистивных сосудов (артериол), также он незначительно расширяет и емкостные сосуды (вены).

- Клофелин угнетает вазомоторный центр продолговатого мозга и снижает активность гипоталамуса, участвующего в регуляции сосудистого тонуса, также снижает АД за счет уменьшения ОПС (артериолы). Также клофелин резко уменьшает сердечный выброс и вызывает брадикардию: при отравлении - стойкую и выраженную - дифдиагностический признак; при однократном приеме - кратковременную (у некоторых больных).

- Нитроглицерин оказывает гипотензивный эффект в основном за счет снижения венозного возврата и преднагрузки на сердце, значительно расширяет емкостные сосуды.

Скорее всего в результате такой комбинации препаратов возник относительный дефицит ОЦК (одновременное снижение тонуса артериол и увеличение емкости венозного русла, снижение СВ и ЧСС, плюс дополнительное снижение СВ при снижении венозного возврата - закон Франка-Старлинга) - вот и получился коллапс.

Инфузионная терапия восполнила дефицит ОЦК, ГКС являются функциональными антагонистами блокаторов АПФ - состояние больной стабилизировалось.

Вот такая возникла идея, если ошибаюсь - поправьте...

[Morfius]

А по-моему это реакция на нитраты.Бабушка старая-80 лет,сосуды атеросклерозированы,вот и коллапнула,а потом,смею предположить,вес у неё был маленький.И ещё,соглашусь со Спиридоновым.Давать нитраты после уже "даденых" препаратов я бы не стал.Всегда даю нитраты с самого начала.

[dr.Aminazin]

Ув. СавчО умным языком изложил примерно то. что я думал, но не знал как сказать. Я ж не думать вообще то должен, а руками работать Верно, вражина? :mrgreen:

[Savcho]

Ув. СавчО умным языком изложил примерно то. что я думал, но не знал как сказать. Я ж не думать вообще то должен, а руками работать  Верно, вражина?  

 

Увы, я больше не "вражина"... Просто "###### выездное" - врач линейной бригады ("травитель-рематор" в отставке)

 

И хирургов я теперь люблю... Тех которые больных без звука принимают

[Banzay]

На прошлом дежурстве ж48, загрудинные боли в покое впервые в жизни в течении часа, АД 200/90, ЧСС 80. На ЭКГ синусовый ритм, отр. зТ в I, AVL, архива пленок нет. После 1/2 т клофелина 0.00015 и 1 т каптоприла 5 минут без эффекта, сказал помошнику брызнуть нитроспрей. Тот брызнул, и от себя закинул ей под язык 1т нитроглицерина (ну не успел я остановить). Через минуту боли купировались, еще через 3 минуты АД упало до 60/40. Похоже?

Поднял АД мезатоном 0.1 мл в/в на кончике иглы, и в кардиалогию с нестабилкой...

[Kinchev]

Несколько раз видел коллапс на Изокете-спрей .

Домашние кошки не в счет =)

[Е.Спиридонов]

Вы просто не дождались эффекта и значительно усилили гипотензивный эффект каптоприла клофелином и нитратами.

А сколько его ждать? После приема каптоприла прошло около 10 минут. Как правило, по моему опыту, давление начинает падать минут через 5 от приема каптоприла. Кроме того, растворился под языком у больной он очень быстро, я спрашивал.

 

Время ожидания зависит от анамнеза - если больная ранее принимала ИАПФ, то, как правило, пика подъема АД на сублингвальный прием у нее не будет, и АД начнет снижаться через 10-15 минут.

Если вы даете ИАПФ впервые, то пик более выражен, и АД может снизиться только через 20 минут.

ИМХО, минут 15-20 эффекта ждать надо (как, кстати, и от любого другого сублингвального гипотензивного препарата - нифедипина, катапрессана и т.д.).

С уважением, Евгений.

[reanimatologist]

1. Согласен с Savcho по поводу Франка-Старлинга, но только я бы сказал, что НТГ, вызывая дилятацию ёмкостных сосудов, снижает давление наполнения сначала ПЖ, а, затем, и ЛЖ, что, по з-ну Франка-Старлинга, приводит к снижению УО, резистивные же сосуды не успевают ответить рефлекторной вазоконстрикцией (помимо прочего, этому мешают каптоприл и клофелин). Результатлом явилось то самое несоответствие между УО и ОПСС. Инфузия повышает приток крови к левому сердцу, что можно считать эквивалентом давления наполнения ЛЖ (если только диастолическая функция его миокарда не слишком нарушена) и, всё по тем же Франку и Старлингу, увеличивает УО и МОС, что приводит их в соответствие с ОПСС.

2. Это - в норме. Следует учесть минимум две вещи.

Первая - не принимает ли больная бета-АБ, да ещё и в адекватных дозах :D ? Если ответ положителен, то увеличение МОС может происходить ПОЧТИ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО за счёт механизма Франка-Старлинга, что при исходно недостаточном миокарде, может быть весьма затруднительно (помните? МОС = УО * ЧСС).

Вторая - не принимает ли больная диуретики? В случае положительного ответа следует учесть, что депонирование (посредством НТГ) немалой части и без того небогатого ОЦК приведёт к РЕЗКОМУ снижению давления наполнения ЛЖ и см пункт 1, только эффекты надо умножить на число, большее единицы :D

3. ГКС здесь бесполезны; для повышения АД их следует использовать лишь при гипокортцизме. Адекватной терапией в данном случае буде являться осторожная инфузия. Впрочем, не вижу ничего предосудительного в использовании НЕБОЛЬШИХ количеств фенилэфрина (мезатона), параллельно инфузии. Под небольшим количеством я понимаю 10 мг в 20 мл и ДРОБНОЕ введение по 0,5 - 1 мл такого разведения в вену ДО ЭФФЕКТА. Напомню, что недостаточный миокард сильнее реагирует на пост-, чем на преднагрузку.

 

С уважением.

[Е.Спиридонов]

На прошлом дежурстве ж48, загрудинные боли в покое впервые в жизни в течении часа, АД 200/90, ЧСС 80. На ЭКГ синусовый ритм, отр. зТ в I, AVL, архива пленок нет. После 1/2 т клофелина 0.00015 и 1 т каптоприла 5 минут без эффекта, сказал помошнику брызнуть нитроспрей.  

Тот брызнул, и от себя закинул ей под язык 1т нитроглицерина (ну не успел я остановить). Через минуту боли купировались, еще через 3 минуты АД упало до 60/40. Похоже?

Поднял АД мезатоном 0.1 мл в/в на кончике иглы, и в кардиалогию с нестабилкой...

 

И за что же вы больной устроили такие "качели"?

Кардиалгия сопровождала критическое повышение АД, они прошли бы после его снижения.

Собственно, это и случилось, только очень быстро.

Поднимать АД после снижения его нитратами прессорами - не очень верно, т.к. нитраты расширяют вены и депонируют кровь в них, что снижает АД и преднагрузку, а А-миметики сужают артерии, ухудшая и так сниженное кровоснабжение ЦНС и миокарда - таким образом, можно было навредить еще сильнее.

ИМХО, лучший вариант - банка с изотоническим раствором и (или) поднять ноги, опустить голову (положение Тренделенбурга или "позиция самопереливания крови"). Банка лучше и надежнее.

ИМХО второе - нестабилки у нее не было, это гиперкриз.

С уважением, Евгений

[reanimatologist]

1. По поводу мезатона: действительно, если гипотензия - исключительно результат действия НТГ, то мезатон не нужен.

Антирезистивный же эффект клонидина вполне можно "нейтрализовать" в/в мезатоном, но только НЕБОЛЬШИМ КОЛИЧЕСТВОМ.

 

2. НС, как и ОИМ, согласно некоторым авторам, могут являться ПРОЯВЛЕНИЕМ ГК. Например, см. J.J. Marini, A.P. Wheeler, Crit. Care Med. (есть в русском переводе). Мне такой подход представляется э-э-э... интересным :D

[Banzay]

Мезатон в кол-ве 0.1 мл, в/в медленно, прекрасно нормализовал состояние больной. И в приемном больную на каталке прокатили через ПИТ для консультации с кардиореаниматологом. ГК, НС - одно другому не мешает...