Что и чем лечим?.

[MicDoc]

Какой-то порнобоевик в лучших традициях говножурнализдов 

[AnnaS]

В 24.01.2025 в 23:53, KRENDELb сказал:

Странно. Не знаю за Новосиб и Орск, но лично у нас не успели еще въехать в приемную РСЦ с кардиогенным шоком ( пока нашли вену, пока пошел допамин, пока включили кислород, пока подключили к монитору, естественно никакой карты написано не было ), уже вижу свою фамилию в чате с требованием дописать карту. Или только сегодня ночью съездил на далеко не самое тяжелое ДТП, как тут же, по приезде домой, вижу приглашение прийти доработать карту. Не следователь, конечно, но что там 5 лет разбирать? Результаты секции есть? Наверняка есть. Карта вызова запрошена ? Наверняка запрошена. Опять же, скорее всего, был бы запрос, фельдшера бы экстренно вызвали в опер. отдел для приведения карты в благообразный вид

Все есть. За 4 года несколько экспертных комиссий изучили документы и оформили заключение. Родители не согласны, подают в другие СК, поэтому все и длится. Дошло до Нск. 

В 24.01.2025 в 23:56, MicDoc сказал:

Какой-то порнобоевик в лучших традициях говножурнализдов 

По существу мнения нет, я так понимаю?

[vedmed]

В 24.01.2025 в 19:55, AnnaS сказал:

ТЭЛА? ОКС без подъема?  Обезвоживание? Диссекция аорты?

Ну ТЭЛА сюда вообще не лезет, при ТЭЛА уже на ДГЭ клиника специфическая, одни выпирающие наружные яремки чего стоят, во вторых на ЭКГ SIQIII, а стационар этого, по Вашим словам, не дает, и ПБПНПГ, острая с перегрузкой, да и за 2,5 часа можно тело прогнать через томограф 15 раз, вдоль  и поперек тоже, ОКС БпST, не даст оим без подъему кому 3б по шкале Глазго, тем более на АД 90/60, и даже 70/40, говорят они и вполне связно,  Расслаивающая аневризма аорты? Там боли как при инфаркте, если не сильнее, работая с такими больными мне морфин приходилось фентанилом дожимать, потому что одним морфином болевой синдром не купировался, следовательно тоже как-то не в струю, обезвоживание? На 6 км у спортсмена? Да ну нафиг! За период хоккейный не 6, а 66 км намотаешь, ребрами побьёшься о бортик, клюшкой приложишь, тебе приложат, ты бортанешь, тебя бортанут и ничо... Сведений о банях накануне нет, об одежде тоже, про допинг не спрашивали, да и хоккеист не боксер-"супер перо", ему к матчу худеть не надо... Следовательно прием мочегонных перед забегом маловероятен... А что вскрытия не было? Только то что больница написала?

В 24.01.2025 в 17:05, AnnaS сказал:

по описанию в стационаре - тахикардия с узкими комплексами (нжт/тп?)

А что стационар однозначно определиться не смог?

[AnnaS]

В 25.01.2025 в 00:11, vedmed сказал:

Ну ТЭЛА сюда вообще не лезет, при ТЭЛА уже на ДГЭ клиника специфическая, одни выпирающие наружные яремки чего стоят, во вторых на ЭКГ SIQIII, а стационар этого, по Вашим словам, не дает, и ПБПНПГ, острая с перегрузкой, да и за 2,5 часа можно тело прогнать через томограф 15 раз, вдоль  и поперек тоже, ОКС БпST, не даст оим без подъему кому 3б по шкале Глазго, тем более на АД 90/06, и даже 70/40, говорят они и вполне связно,  Расслаивающая аневризма аорты? Там боли как при инфаркте, если не сильнее, работая с такими больными мне морфин приходилось фентанилом дожимать, потому что одним морфином болевой синдром не купировался, следовательно тоже как-то не в струю, обезвоживание? На 6 км у спортсмена? Да ну нафиг! За период хоккейный не 6, а 66 км намотаешь, ребрами побьёшься о бортик, клюшкой приложишь, тебе приложат, ты бортанешь, тебя бортанут и ничо... Сведений о банях накануне нет, об одежде тоже, про допинг не спрашивали, да и хоккеист не боксер-"супер перо", ему к матчу худеть не надо... Следовательно прием мочегонных перед забегом маловероятен... А что вскрытия не было? Только то что больница написала?

Вот и я читаю и думаю, то ли случай такой нетривиальный, то ли в больнице Орска врачи как тот фельдшер смп. По мне так очень странная история. На вскрытии диагноз ВСС, ишемия миокарда с нарушением ритма и полной блокадой ПНПГ и развившейся ОСН.  

 Непосредственной причиной смерти явилось остро возникшее нарушение ритма и проводимости сердца (длительно протекавший и не поддававшийся медикаментозной И электроимпульсной терапии пароксизм наджелудочковой тахикардии), сопровождавшееся своем течении нарушением кровообращения сердечной мышце (обширной ишемии миокарда в области передней стенки левого желудочка), утратой сознания до уровня комы, развитием полной блокады правой ножки пучка Гиса, декомпенсированного метаболического ацидоза, что в конечном итоге привело к острой сердечной недостаточности с развитием отека легкого, отека и набухания головного мозга, остановки кровообращения.

В 25.01.2025 в 00:11, vedmed сказал:

 

А что стационар однозначно определиться не смог?

В разных разделах карты они пишут по разному - то нжт, то тп. Видимо не могли. 

[vedmed]

В 24.01.2025 в 20:22, AnnaS сказал:

(длительно протекавший и не поддававшийся медикаментозной И электроимпульсной терапии пароксизм наджелудочковой тахикардии

То есть в стационаре и ЭИТ было и капали антиаритмики, НО пароксизм не купировался? Я правильно понимаю? А фельдшер ПБПНПГ не увидел? Или она развилась в стационаре в процессе купирования пароксизма? Прелестно. Ну допустим фельдшер только в/в доступ обеспечил, физу поставил и на кислороде отвез, НО при резистентном к лечению пароксизме чего он-то сделать мог? Если у стационара не получилось?  У него, у фельдшера,  живительных джоулей столько же сколько и в стационаре, опять таки "медикаментозно резистентный пароксизм"... Череп я так понимаю не вскрывали? Отек мозга по клинике/КТ?  

Ишемия миокарда при затянувшемся пароксизме обычное и совершенно нормальное состояние, так должно быть... А в целом да, история неоднозначная... И описание неврологии "ниже плинтуса" ...  

В 24.01.2025 в 20:22, AnnaS сказал:

полной блокадой ПНПГ

ПБПНПГ на секции не видно...

[AnnaS]

В 25.01.2025 в 00:32, vedmed сказал:

То есть в стационаре и ЭИТ было и капали антиаритмики, НО пароксизм не купировался? Я правильно понимаю? А фельдшер ПБПНПГ не увидел? Или она развилась в стационаре в процессе купирования пароксизма? Прелестно. Ну допустим фельдшер только в/в доступ обеспечил, физу поставил и на кислороде отвез, НО при резистентном к лечению пароксизме чего он-то сделать мог? Если у стационара не получилось?  У него, у фельдшера,  живительных джоулей столько же сколько и в стационаре, опять таки "медикаментозно резистентный пароксизм"... Череп я так понимаю не вскрывали? Отек мозга по клинике/КТ?  

В стационаре при таких вводных (АД не определяется, сатурация 74, чдд 35, нжт 200, кома 3) сразу повезли на кт гм - там чисто. После этого интубация с ивл, эит, амиодарон, дофамин… Ритм не восстановился, до 150 снизился и потом в асистолию. Завели ненадолго и ушел. Отек мозга только на вскрытии, но это уже у всех леталов. 
А вопрос про эит на дгэ ещё и в связи с тем, что пишут про длительный пароксизм. Может если бы раньше начали лечить, то был бы эффект?.

В 25.01.2025 в 00:32, vedmed сказал:

То есть в стационаре и ЭИТ было и капали антиаритмики, НО пароксизм не купировался? Я правильно понимаю? А фельдшер ПБПНПГ не увидел? Или она развилась в стационаре в процессе купирования пароксизма? Прелестно. Ну допустим фельдшер только в/в доступ обеспечил, физу поставил и на кислороде отвез, НО при резистентном к лечению пароксизме чего он-то сделать мог? Если у стационара не получилось?  У него, у фельдшера,  живительных джоулей столько же сколько и в стационаре, опять таки "медикаментозно резистентный пароксизм"... Череп я так понимаю не вскрывали? Отек мозга по клинике/КТ?  

Нарушение проводимости развивалось в стационаре. 

[vedmed]

Ну вот смотрите, для того что бы пройти на беговой дорожке 6 км у меня уходит, без напряга, 15 минут, у спортсмена времени уйдет меньше,  пусть пароксизм развился при начале пробежки, тогда длился он 15+35(+-5) минут( 30 мин доезд и пока ЭКГ развернет-снимет), итого 50 мин, т.е меньше часа до приезда СМП,  пусть СМП не ввела антиаритмики (амиодарон у них на ФБ тогда был? Дефибриллятор? Монитор? В наличии были?) , поездка до стационара, ну кладем час, если тренировочная база за далеко городом(хотя думаю летели с мигалками, значит быстрее), итого, пароксизм по времени длительностью около 2х часов получается, свежак, сняться должен был легко, по идее, во вторых, если ПБПНПГ развилась в стационаре в ответ на лечение, то либо джоули не правильно посчитали, либо было несколько ЭИТ, либо антиаритмиков перелили.. А пытались ли пароксизм снять ЧПЭСом в стационаре, если эит не помогло? Опять таки, отек легких на низком АД, его не смочегонишь, его только отсосом сушить и "давить объемом", да в отёк ГМ на этом пациента сорвать можно... Но опять нифига не получается, по времени, если принять во внимание что к приезду СМП пациент находился в глубокой коме... Вероятно тогда пароксизм развился ДО приезда на спортбазу, и на пробежку пациент выходил УЖЕ с пароксизмом и декомпенсацией сердечной деятельности... Тогда куда смотрел спортврач?  

В 24.01.2025 в 20:22, AnnaS сказал:

Вот и я читаю и думаю, то ли случай такой нетривиальный, то ли в больнице Орска врачи как тот фельдшер смп. По мне так очень странная история.

Толи всё было совсем не так как описано...

[lex]

В 24.01.2025 в 20:32, vedmed сказал:

Череп я так понимаю не вскрывали?

 Случай, так понимаю, неуточненный при жизни, при таком череп всегда вскрывается...посмертный диагноз означает  что судмедэксперт при вскрытии ничего явного не нашел, то есть опирались в основном на данные стационара

 

В 24.01.2025 в 20:39, AnnaS сказал:

пишут про длительный пароксизм. Может если бы раньше начали лечить, то был бы эффект?.

возможно если б сразу стрельнули- и был бы...но теперь уже точно не скажешь. и все разбирательство упрется в одно-были соблюдены стандарты или не были? если не были- могут и назначить фельдшера крайним 

 

В 24.01.2025 в 21:01, vedmed сказал:

на пробежку пациент выходил УЖЕ с пароксизмом

на пробежку с впервые возникшим пароксизмом? таких титанов не встречал,хотя чего только не бывает...

 

В 24.01.2025 в 21:01, vedmed сказал:

огда куда смотрел спортврач?  

спортврач у всех перед пробежкой пульс не щупает, подразумевается что пожалуется спортсмен ежеливдругче...сомневаюсь я что побежал он с пароксизмом ...может там какие электролитные сдвиги наслоились, потому и не смогли восстановить ритм..кстати инфаркт миокарда при смерти в первые часы глазом не виден и даже по гистологии может быть сомнительным-т.е. то ли инфаркт какой вазоспастический с последующим рефрактерным нарушением ритма, то ли изначально  такое фатальное нарушение ритма и ишемические изменения уже вторичны  

[vedmed]

В 24.01.2025 в 21:11, lex сказал:

.может там какие электролитные сдвиги наслоились,

Может электролитные сдвиги спровоцировали. Накануне "отметил" какой-нибудь "праздник"... Мало чтоль футболисты по ресторанам бухают... Некоторые вот даже дзюбят с пьяных глаз...

[vedmed]

В 24.01.2025 в 19:30, AnnaS сказал:

Отравление по зрачкам?

Нет не только, хотя при опиатах зрачки характерные, при атропинопободных, например "фенипра", при передозировке зрачки будут подрасширены и кстати тахикардия будет, при передозировке беротека зрачки будут слегка шире обычных, и кстати потливость будет, и может быть бледность кожи, а тахикардия будет обязательно, кстати эти препараты иногда используют как допинг.

[Slava]

В 24.01.2025 в 16:30, AnnaS сказал:

Ваш диагноз/диагнозы и тактика?

Известный факт: самой частой причиной внезапной смерти у спортсменов являются кардиомиопатии. И тут главное - соскочить с бабла и подумать о собственном здоровье. Вот и тактика.

[vedmed]

В 24.01.2025 в 21:38, vedmed сказал:

допинг

Вот например... Про допинг в спорте...

[AnnaS]

В 25.01.2025 в 01:11, lex сказал:

возможно если б сразу стрельнули- и был бы...но теперь уже точно не скажешь. и все разбирательство упрется в одно-были соблюдены стандарты или не были? если не были- могут и назначить фельдшера крайним

Вы бы стреляли при пароксизме с комой? Пусть она даже была не 3 балла, а 7 на тот момент. Ведь в стационаре тоже не сразу стали лечить, повезли на КТ. 

В 25.01.2025 в 01:49, vedmed сказал:

Вот например... Про допинг в спорте...

Версия о том, что он что-то принимал и это спровоцировало «некоронарогенную некупируемую аритмию» появилась позже. Но органы к тому уже настолько разложились, что опираться на результат нельзя.  

[AnnaS]

В 25.01.2025 в 01:01, vedmed сказал:

Ну вот смотрите, для того что бы пройти на беговой дорожке 6 км у меня уходит, без напряга, 15 минут, у спортсмена времени уйдет меньше,  пусть пароксизм развился при начале пробежки, тогда длился он 15+35(+-5) минут( 30 мин доезд и пока ЭКГ развернет-снимет), итого 50 мин, т.е меньше часа до приезда СМП,  пусть СМП не ввела антиаритмики (амиодарон у них на ФБ тогда был? Дефибриллятор? Монитор? В наличии были?) , поездка до стационара, ну кладем час, если тренировочная база за далеко городом(хотя думаю летели с мигалками, значит быстрее), итого, пароксизм по времени длительностью около 2х часов получается, свежак, сняться должен был легко, по идее, во вторых, если ПБПНПГ развилась в стационаре в ответ на лечение, то либо джоули не правильно посчитали, либо было несколько ЭИТ, либо антиаритмиков перелили.. А пытались ли пароксизм снять ЧПЭСом в стационаре, если эит не помогло? Опять таки, отек легких на низком АД, его не смочегонишь, его только отсосом сушить и "давить объемом", да в отёк ГМ на этом пациента сорвать можно... Но опять нифига не получается, по времени, если принять во внимание что к приезду СМП пациент находился в глубокой коме... Вероятно тогда пароксизм развился ДО приезда на спортбазу, и на пробежку пациент выходил УЖЕ с пароксизмом и декомпенсацией сердечной деятельности... Тогда куда смотрел спортврач?  

Толи всё было совсем не так как описано...

Все, что пытались в стационаре, я написала. Из-за тяжести состояния они не взяли его на КАГ, узи делали чуть ли не во время реанимации. Отека лёгких при жизни не было, это диагноз на вскрытии. Делали рентген. По поводу Эит я не совсем поняла - историю болезни не видела, только описание судмедэксперта из нее, такое впечатление, что стреляли всего один раз и один амиодарон прокапали. Но может он так переписал. И все равно меня, как врача смп, больше волнует наш этап - надо ли было фельдшеру при пароксизме с КОМОЙ проводит его по алгоритму «пароксизм с нестабильной гемодинамикой»?.

[vedmed]

Один амиодарон (150мг)  по любому МАЛО! Я обычно с 10 кубов Аспаркам и 300 мг амиодарона начинал... 

[AnnaS]

В 25.01.2025 в 11:48, vedmed сказал:

Один амиодарон (150мг)  по любому МАЛО! Я обычно с 10 кубов Аспаркам и 300 мг амиодарона начинал... 

несколько кардиологов на экспертизе не выявили нарушений опять же. 

[Taravan]

В 24.01.2025 в 21:55, AnnaS сказал:

Орск от Новосибирска как Париж от Москвы . Всё остальное так же .