СССУ, синусовая брадикардия. ОНМК. Эпилепсия смешанного генеза вне приступа

[др.Эвтаназова]

На вызове:

М, 61 г

Анамнез со слов жены:

больной страдает хр. алкоголизмом, однако с лета не пьет-жена не выпускала на улицу, и пьяным она его не видела. Эпилепсия алкогольного генеза с большими судорожными припадками на 3-й день трезвости, последний приступ год назад. Никаких лекарств не принимает. Сам себя обслуживал-готовил, посуду мыл, был адекватен, речь внятная. С лета не удерживал мочу и кал, тоже, кажется, носил памперс.

12.11.06 пошел в ванную, встал столбом, понес ахинею, стал неадекватен. 12.11 пищу принимал, однако поперхивался, и с угла рта стекало. В ночь на 13.11 была бригида 03, что видели , не знаю, ЭКГ не снимали, жене сказали, что болезнь Паркинсона (???), и такое не госпитализируют. Я приезжаю на повтор. Со слов жены, стало еще хуже, больной стал заторможенным, перестал принимать пищу, ходить, разговаривать.

При осмотре: больной в глубоком оглушении, на осмотр глаза открывает, на болевые раздражители реагирует. Сонлив. Положение полулежа, норовит сползти на бок или на пол (не специально, немнон сучит конечностями).Около рта следы крови. Лезу в рот-сжимае челюсти, специально или тризм-не могу сказать. Иногда мычит. Удалось осмотреть десны и переднюю часть(верхнюю) языка-следов прикуса не нашла. АД 100 на 60 при норме 120 на 80. В легких=единичные влажные хрипы в нижих отделах.

На ЭКГ-синусовая брадикардия с ЧСС 42 в мин., БПНПГ. По сравнению с ЭКГ за 2002-2003 г-то же самое, только на одной ЧСС 48, на другой 74.

Далее-повыжен тонус верхних и нижних конечностей-не могу разогнуть ни одну. Шея к груди гнется, при этом ноги никаких дополнительных подтягивающих двидений не делают.

Лицо на боку щека правая парусит, поровнее посадишь-да вроде и нет, явной ассиметрии нет. Язык во рту вроде ровно. Команды, ест., не выполняет. Зрачки обычные, симметричные, реакция на свет сохранена. Делаем атропин, мексидол.

Ставлю диагноз-СССУ, синусовая брадикардия. ОНМК. Эпилепсия смешанного генеза вне приступа. И везу в 4 ГКБ. (в больнице ЧСС 56 в мин.).

Люди, что это было?

Приходила потом мысль о горметонии и прорыве крови в желудочки, но как-то постепенно все развивалоь, да и тонус всех конечностей спастически постоянно повышен, а не приступообразно.

[Dramamin]

Ну, типа, стволовая симптоматика налицо, так что инфаркт мозга от ... числа. Госпитализация в неврологию, консультация попа и плотника.

[docent]

стволовая симптоматика налицо

Где Вы её увидели?

[PapaDoc]

Налице симптоматика ОНМК в ВББ

[Е.Спиридонов]

Налице симптоматика ОНМК в ВББ

Похоже, но может оказаться и внутричерепная гематома.

[вика]

а температуру мерили?

[говорящаяголова]

Отёк мозга по нарастающей. Кстати и брадикардия при повышении тонуса заднего ядра блуждающего нерва. А уж на фоне чего отёк - это смотреть надо. Судя по описанию - причин для безобразия полно.

[MicDoc]

ЦВБ, ОНМК от 12.11.06.

Смеш ЭП, с судорожным синдромом.

ИБС, АСКС, СССУ?

Прогностически...про попа и плотника понравилось. Моском последним отекать начал, а это плохо, у таких пупсов-особенно. Мрут как от вклинения мосгов скоро , или попозжа через неделю от наростающей полиорганной недостаточности.

[gniloy83]

Ну, типа, стволовая симптоматика налицо, так что инфаркт мозга от ... числа. Госпитализация в неврологию, консультация попа и плотника.

и землекопа-1,5*2*2м

[Nevr]

Да ХЗ что это было... От САК до сжирания втихаря кучи нейролептиков. Главное есть очаговая симптоматика, и поэтому показана госпитализация, КТ, LP и т.п.

У меня в палате один раз такой товаристч лежал. Алкаш лет 25 от роду. Пил - пил, а потом примерно в описываемое выше состояние впал. Полежал так недельку и умер. Поехал я на секцию (конечно - 25 лет, молодой мужчина фактически без диагноза, надо лечврача гнать), а там паталогоанатом все посмотрел и сказал что это алкогольная энцефалопатия. Т.е никакой макроорганики не нашел. И кстати у него печень и сердце вполне нормально выглядели.

[ИванычБ]

Субарахноидальное

[чУмNick]

А можно 5 кардиологических копеек?

Клиент болеет головой, однозначно!

И нужно его госпитализировать. В неврологию с д-зом "ОНМК".

Правда не нашел (не заметил?) данных о температуре и менингеальных знаках. При их наличии возможно, что и госпитализировать в нейроинфекцию с д-зом "менингит".

________________________________________________________________

Но судя по тому, что не помог мексидол - медицина тут бессильна!

[andrey]

Заболел остро( стал столбом, понес ахинею) Мне кажется паражение на уровне ядер языкоглоточного нерва. Стал нарастать отек. Мне кажется онмк в результате тромбоза.

[др.Эвтаназова]

Ни темепературы, ни менингальных. Он и пошел в неврологию (СССУ? плюс ОНМК). Все-таки мнения расходятся-САК, ОНМК, отек мозгов. Если сумею, постараюсь выяснить его судьбу.

[gniloy83]

Острая алкогольная энцефалопатия с отеком(набуханием) мозга

[E-na]

Острая алкогольная энцефалопатия с отеком(набуханием) мозга

ГЫ! С лета нарастала и отекала

[Гр.45]

Заболел остро( стал столбом, понес ахинею) Мне кажется паражение на уровне ядер языкоглоточного нерва. Стал нарастать отек. Мне кажется онмк в результате тромбоза.

Где имение,где наводнение...Из каких симптомов,позвольте узнать,следует такой топический диагноз(я имею ввиду поражение n.glossopharingeus)?Очень редко бывает так,что один из каудальных нервов поражается изолированно,как правило сразу несколько(бульбарный и псевдобульбарный синдромы).У данного больного есть бульбарные признаки(например,поперхивание при еде).А то,что понес ахинею,это извините не поражение языкоглоточного нерва,а моторная афазия,свидетельствующая о поражении нижних отделов левого полушария(премоторная кора,нижняя лобная извилина).

А на самом деле,прав коллега Nevr,ХЗ,что может быть у алкашей!Вы вот все хотите прямо на ДГЭ поставить полный и точный диагноз,а очень часто бывает так,что проводятся обследования,один за другим консилиумы с участием умных людей и никто однозначно ничего сказать не может.Тем более в неврологии.А тут,понимаешь ли,у многих:бац-САК,однозначно,бац-ОНМК,однозначно,ну и т.д. и т.п.Нет,порассуждать можно,конечно,но даже патологоанатомы,порой не могут точно сказать,что было с больным. В данной ситуации главное,IMHO:верная тактика бригады при госпитализации,т.е. больной доставлен в стационар,где имеются необходимые для него профильные отделения. А уж дальше...на все воля божья

P.S. Очень понравился диагноз первой бригады:болезнь Паркинсона Это-сильно!

[andrey]

Ес-но никто не собирался поставить сходу "бац диагноз" просто хотелось порассуждать.( такая не терпимость)

[docent]

И все-таки мне кажется в данном случае поперхивание и стекание еды со рта не столько бульбарная симптоматика (как то другие симптомы не описываются, такие как: изменение ЧСС и ЧД («тахи»); III пара (фотореакции и размер зрачков, расходящееся косоглазие, парез взора вверх); IV пара (симптом Гертвига-Мажанди), патологические стопные знаки), а следствие общего состояния. Или я не прав?

[Гр.45]

И все-таки мне кажется в данном случае поперхивание и стекание еды со рта не столько бульбарная симптоматика (как то другие симптомы не описываются, такие как: изменение ЧСС и ЧД («тахи»); III пара (фотореакции и размер зрачков, расходящееся косоглазие, парез взора вверх); IV пара (симптом Гертвига-Мажанди), патологические стопные знаки), а следствие общего состояния. Или я не прав?

Извините,но перечисленные Вами симптомы никак не относятся к бульбарной симптоматике.Бульбарная симптоматика развивается при поражении ядер и корешков IX,X и XII(языкоглоточного,блуждающего и подъязычного)пар черепных нервов и характеризуется нарушением глотания(поперхивание, попадание жидкой пищи в нос),изменением звучности голоса(осиплость,афония),появлением носового оттенка речи(назолалия),дизартрией.Могут отмечаться атрофия и фасцикуляции языка.Исчезает глоточный рефлекс.При псевдобульбарном параличе к вышеуказанным симптомам присоединяются рефлексы орального автоматизма,насильственный смех,плач,но не бывает атрофий и фасцикуляций языка.Патологические стопные рефлексы(слово знаки крайне не рекомендовано к использованию,т.к.знаки бывают,например,дорожные)являются признаками поражения центрального двигательного нейрона.Поражение III и IV пар черепных нервов,описанное Вами,относится к стволовой симптоматике.

В итоге,что имеем у данного больного(в плане неврологической симптоматики):явления моторной и сенсорной афазии,элементы бульбарного и спастического паралича.Еще раз повторюсь(см.пред.пост):нарушение кровообращения по всей видимости произошло в левой гемисфере.Для уточнения предварительного топического диагноза,хорошо было бы дополнительно иметь данные о состоянии рефлексов и чувствительности.Окончательный ответ даст проведение МРТ головного мозга(если будет возможность провести,т.к.в нашей дикой стране этот вид исследования до сих пор является во многих больницах нереальным,увы! ).

 

Andrey,не стоит обижаться,никто не против Ваших рассуждений.Просто в данном случае Вы были абсолютно неправы в плане постановки топического диагноза.

[gniloy83]

ГЫ! С лета нарастала и отекала

Жена !Сама ему стакан наливала!

Изменено 18 Ноября, 2006 в 12:25 пользователем Dr.Suvorowww

[docent]

Гр.45, спасибо за разъяснения. Подзабыл неврологию, перепутал кой чаво...

[Nevr]

Вот ради любопытства, посмотрел дифдиагноз в программке Diagnosaurus дифдиагноз на "мышечная ригидность":

1. Кататоническая шизофрения

2. Паркинсон

3 Кататонический синдром при катастрофе в ЦНС - вирусном энцефалите, САК, геморраже.

4 Нейролептик-индьюс кататония

5. Эпиприпадок или статус

6. острый нейролептический синдром

7. Острая гипертермия

8. тетания например из-за гипокальциемии (в основном дистальные мышцы)

9. Болезнь Гентингтнона

10. Столбняк

11. отравление стрихнином

12. Lethal catatonia - хз что это, наверное форма шизо.

13 Синдром ригидного человека

14.Менингит (ригидность мышц шеи.)

 

А дифдиагноз бульбарный - псевдобульбарный паралич далеко не всегда просто провести. Для этого надо внимательно смотреть глоточные рефлексы, и другие стволовые рефлексы, что всем делать конечно лень.

 

 

Кстате програмка Diagnosaurus абсолютно бесплатна и сделана для PDA с ОС Windows. Вроде как на московских скорых выдавали такие с картой и телефоном. Можно и ее туда загнать. Для экстренной службы - самое то. .

[papaR]

У пациента, по всей видимости, понтинный миелолиз (либо болезнь Маркьяфавы-Бигнами - м.б. разные варианты, т.к. некоторые моменты неврологического статуса не уточнены). Это формы хронической алкогольной энцефалопатии.

[docent]

Звучит то как - болезнь Маркьяфавы-Бигнами! Песня.

А "синдром Жиля - де - ла - Турет", а "Кандинского-Клерамбо".

Пардон пур оффтоп, просто всегда наслаждался звучанием синдромов в неврологии и психиатрии.