Учимся писать карты

[Ядовитый]

Коллеги, мне кажется наступило время поговорить о «КАРТАХ ВЫЗОВА» которые мы постоянно оформляем и которые по словам Адвоката, 99% сотрудников пишут неправильно. Давайте вместе учиться их писать. Для начала хотелось бы узнать, в каком документе записаны все эти правила? Как можно получить эти «скрижали мудрости»?

Нельзя забывать и о мелочах, например не все знают, что перчаток в карте нужно списывать 2 пары (в одних осматриваем, а в других производим манипуляции) А вот сколько списывать салфеток на инъекции (в/м и в/в) и списывать в каждой карте спирт для обработки рук или нет, я не знаю. Как правильно поступать и описывать карту при отказе от госпитализации, если больной находиться в тяжелом состоянии, но от нее отказывается, а родственники настаивают (так часто поступают пенсионеры, их ответ на уговоры – «Я буду умирать дома») Брать ли со всех подпись о согласии на терапию ….

И многое, многое другое…..

Так давайте не будем дожидаться неприятностей от КЭКа, а учиться писать правильно.

 

Удав и Адвокат, если вам не трудно, пожалуйста укажите наиболее типичные ошибки в картах.

[Taravan]

по словам Адвоката, 99% сотрудников пишут неправильно.

 

Этож надо какие тупые 99% сотрудников.А давайте зачислим их всех в литературный институт. Начальство будет коньчать, читая замысловатые перлы 100% сотрудников.А может для улучшения качества будем писать по две карты? Тогда будет 200% хороших карт.Ничё меня занесло?

 Но вот возникает какой вопрос. Если все сотрудники такие умные будут, то куда девать начальство? И чё оно будет делать?

А потом всё таки остаётся вопрос вкуса, на который как известно товарищей нет.

Кому нравится "колляпс" а кому "коллапс". А может у вас начальство любит стихи?

Слабо писать карточки стихами? Полсотни заведующих это полсотни любителей прекрасного.

А вообще то карточки нужно, я думаю, писать на латыни.Непременно на латыни.И вздрючить всех кто по "латынски" не могёт.

 Вот видите какой я дурак и самодур. А у вас таких 50.

Коллега Ядовитый, поместите сюда "образцовую" карточку и мы дружно все вместе над ней поиздеваемся. Можете её хоть с Чазовым писать. Обещаю будет весело.

[grif41]

Taravan, что-то вы совсем не в тему высказались. коллега поднял, по-моемому, мнению действительно нужную тему. ведь реально за любой ляп можно схлопотать выговорешник, а кому он нужен? много нюансов, в которых необходимо разбираться

[dr.Aminazin]

по своему опыто( не только скоропомощному ) знаю, что как бы ты ни написал карту или дневничок, за что взжрючить-всегда найдут.

Пример: придя в отделение где сейчас тружусь, я дневники писал очень подробно, как карту вызова(по привычке) на что мне сенсей сказал-нефиг так подробно писать (видимо не нашел к чему еще придраться) .я стал писать дневники лаконично, как сенсей. и был очень хм...удивлен когда мне сказали что я пишу плохо, потому что очень коротко, на что был дан ответ что у меня точная копия его дневника, после чего мне сказали что у меня отвратительный почерк.и вообще, не хрен тут вые...ся!

Вот так....

[pozharsky]

Карточки надо писать правильно. А для этого надо иметь на первых порах мозги в кармане, в виде записной книжки (знакомый доктор как-то потерял перед больницей свои мозги, так потом карточки писать не мог). До такого доходить не стоит, конечно. Но вначале руку набить надо, периодически заглядывая, а потом можно и на автомате. 

[pozharsky]

Кому надо могу научить. Особенно хирургия, всякая.

[dr.Aminazin]

хе хе хирургии я и сам научить могу

[Онейроид]

Карточки нужно писать ФОРМАЛЬНО, тогда проблем будет меньше, и ессно максимально более полно

[Kapral]

Исходить надо из того, что мы пишем не истории болезни (карточки), а оправдательный документ. Подход к написанию его д.б. строго формальным. Он должен соответствовать требованиям, принятым в структурном подразделении.

Изложение по типу диспозиция-санкция. С четким определением причинно-следственной связи между увиденным (описанным) и установленным-диагноз (он должен быть как минимум обоснован в тексте). Соответственно терапия и действия  под диагноз (состояние), при наличии стандартов (требований), должны однозначно соответствовать всему изложенному в тексте.

Банально и примитивно. Но соблюдается далеко не всегда.

[Онейроид]

Во-во! Об этом я как раз и сказал! ) Правда отсюда вытекает небольшой нонсенс. В стандартах оказания мед. помощи (это наш Самый Главный Документ), нет описания алгоритмов действия при некоторых состояниях, требующих скорой медицинской помощи, например синдром отмены при алкоголизме (абстенюга). Как тогда поступать? Ведь получается что независимо от того, что написано в карте, неправ окажется тот кто ее писал.

 

[Редактировано 7/12/2004 Онейроид]

[Taravan]

О каких к чёрту стандартах на скорой может идти речь??????????????

Скорая помощь это медицина  Н Е С Т А Н Д А Р Т Н Ы Х  ситуаций.

Часто больной умирает у нас на руках без чёткого диагноза.Какие тут стандарты?

Что толку, что вы предположите инфаркт, а на вскрышняке будет ТЭЛА-вы то опишете инфаркт и его лечение,а оно не совсем то, что при ТЭЛА.

А ведь часто расхождения ещё большие, особенно когда больной друшляет и невозможно ни анамнез собрать ни толком осмотреть.

Я давно предлагаю своему начальству разрешить иногда госпитализировать больного "без диагноза", о чём честно в стационаре сообщать. Чтобы они не тратили драгоценное время на исключение заведомо "высосаных из пальца" и очень предположительных наших диагнозов, написанных просто для отмазки.

[ЛИЛИТ]

Тараван,никто и не предлагает грамотную диагностику заменить хорошо написанными картами,только любой правильно поставленный и по уму отлеченный диагноз надо уметь описать так,чтобы не подкопались.Всего не учтешь,но есть же распространенные ошибки в описании карты.

 

 

Зав. 4 пст,где я тружусь,в своей книге "Спутник практического врача СМП" дает рекомендации по избежанию разных "ляпов" в оформлении карты.Если автор (Петухов Э.Г.)позволит,то выложу его рекомендации на сайте .

[Dr.Snaut]

А кто мешает ставить диагноз под вопросом? И притом не один? Такова наша специфика - предполагать и подозревать!

[Taravan]

Зав. 4 п\ст,где я тружусь,в своей книге "Спутник практического врача СМП" дает рекомендации по избежанию разных "ляпов" в оформлении карты.Если автор (Петухов Э.Г.)позволит,то выложу его рекомендации на сайте .

 А чего спрашивать-он же для нас писал.

[cadabra]

Карта пишется, в первую очередь, "для прокурора". Соответственно свой диагноз на ЛКК вам придётся отстаивать. Из этого следует, что при написании карты и симптоматику и жалобы иногда можно " подогнать" под диагноз. И все будут счастливы. Главное не лениться и описывать всё, это патологическая логика, если нет записи, у больного с гипер. кризом, про живот, значит ты этоот живот и не смотрел.

Я описываю всё. И чем борлее придурошный пациент или маразматичнее бабушка тем больше пишу.

Как говаривал Фридрих Великий:" Чем больше бумаги, тем проще раздавить ею истину" :P

[dr_lug]

Я стараюсь писать в картах правду, а не подгонять карточку под диагноз. Так как стараюсь все симптомы для себя объяснить и сложить в диагностико-лечебную картину. Не ленюсь при сложной клинике подумать про разные, в том числе и редкие болезни, более подробно собрать анамнез (не забывайте, что он - 50% диагноза). А если потом выяснится, что диагноз патологоанатомический в корне расходится с твоим, придется многое объяснять. И не ст. врачу, а может быть следаку, а затем и тов. судье...

И естественно диагноз должен вытекать из описанной карты, а не противоречить ей. Поддерживая коллегу Снаута, повторю, что неколько диагнозов под вопросом нам никто не запретил писать! У нас же не глаз-рентген, а нос не биохимический анализатор, ЭКГшник не заменит КТ или энцефалограф ( )

[Admin]

я вот стараюсь писать правду далеко не всегда. Тем более- после вчерашней беседы со старшим доктором, к которой был вызван. Если писать "голую правду" в наших педиатрических записках- половину можно начинать с "идиоты- родители не желают знать о собственном ребенке ничего- ни сколько гадить должен, ни чем кормить, ни как сопли утирать, а м*дакам на центре проще бригаду пригнать, чем консультировать и дрючить неотложку".

Например, я никогда не пишу правду на ангинах, трехдневных ОРЗ и т.п. Какая нормальная мать отдаст ребенка с вышеупомянутым в больницу, и что на этом вызове делать бригаде с активом через 2 часа (я не беру в рассчет отдельные запущенные или не до конца понятные случаи)? Соответственно, "честная" ангина превращается в ОРЗ, а трехдневная гипертермия- в "болен 1 день".

И еще одна противная сторона "правды". В ситуациях с направлениями от поликлиник. Зачастую "поликлиническая" правда в том, что доктору влом возиться с детем, проведать на следующий день и провести нормальное обследвание, проще спихнуть со страшным диагнозом в больничку. Вот и приходится- в целях гуманного отношения к детям, расписывать в карте обоснование собственного диагноза и опровержение поликлинического.

[УДАВ]

Как правильн карту написать?

Вопрос конечно интересный, читайте стандарты оказания медицинской помощи и переписывайте терапию в карту соответственно диагнозу. При ургентных состояниях описываете статус пораженной системы досконально.

 

Про частые ошибки я уже писал, не списывают салфетки, шприцы, перчатки.

 

И учите симтоматику ветряночного энцефалита. :D :D

[Адвокат]

2 Ядовитый

Я НЕ говорил, что "пишут плохо" я как раз и говорил, что в 99% - "найду промахи".

По вопросам (да исправит меня Удав)

1. Отказ можно взять только у самого больного. Варианты:

а) больной в сознании - но писать не может - "словесно отказывается от длительно и настойчиво предлагаеамой госпитализации. В связи с (переломом руки-?) .... роспись в карте - матери, сына, сотрудника УВД.

б) больной в коме и "погибает" - отзвон ст. врачу и с его согласия брать роспись от родственников.

в) больной в сознании, но не отдает себе отчета в тяжести заболевания -отзвон ст . врачу или (если предусмотрено Стандартами -сразу) - вызов БИТ или Спецов.

2. Перчатки - 2 пары (если лечили - это минимально) при работе "по одному". Максимально - сколько хотите . При работе вдвоем - 1 смотрит - другой лечит - можно и две пары. Спирт для обработки рук - списывать.

3. Салфетки - 4 на в.в., 3 на в.м. + на кубиталку как на в.в., + салфетка - две на "флакон". На централку - спирт (5 мл) + "кучку" салфеток. После ингаляции О2 - не помешает спирт.

2 Админ - уточните для "новичков", что на Станции есть приказ, в случае диагноза "АНГИНА" - госпитализация. при отказе актив на 03. (Приказ по дифтерии №....).

2 Удав.

Еще забывают списывать иглу - катетер при "неудачной попытке венозного доступа", интубационную трубку - при "попытке интубации". Измеряем Т больным после теракта или авто или пишем т 32 С (а термометр начинается с 34. Только 4 реанимобиля имеют термодатчики выводимые на монитор и их не считаю).

А по разборам - хорошая идея - давайте скидывайте "непростые" карты и мы их тут (и только тут, если по каким-либо ДРУГИМ причинам они не уходят ВЫШЕ).....

Видимо это по энцефалитному КЭК-? Почему "учить"-? Вроде информационного письма не готовится...

Попало и по делу и "максимально" - первой бригаде, - полное отсутствие осмотра си сбора анамнеза. Правда позицию врача оценили ВСЕ: "НИЧЕГО НЕ ПОМНЮ!. ДАВНО ЭТО БЫЛО!". "Вторая" бригада - благодаря четким картам врача - без замечаний. А вот уже третья - выговорешник м.б. слегка и "натянут". Впрочем, судя по картам, там здорово увела в сторну "копченая рыба...", и клиники энцефалита в карте вроде не было. Дали больше за то, что не позвонили проконсультироваться. А ведь было с кем.

[Admin]

2 Админ - уточните для "новичков", что на Станции есть приказ, в случае диагноза "АНГИНА" - госпитализация. при отказе актив на 03. (Приказ по дифтерии №....).

Админ подтвердит. Есть такая приказина. Поэтому, если:

- уверены, что это точно лакунарная/ фолликулярная ангина и вам не хочется наблюдать те же миндалины, но через два часа;

- больной не потомственный идиот, желающий ехать на Соколиную гору в 4 утра  и вам его просто по человечески жаль;

- не будет повторного вызова с целью уточнить "скока фурацилину сыпать на полстакана кипятка" или "что лучше кушать- анальгин или парацетамол"

... смело врите в карте "ОРЗ".

Если случаи отличаются от вышеперечисленных и везти не хочется:

а) сомневаетесь, что это ангина обыкновенная- лучше все таки оставить актив на себя. Или в особокрайнем случае- актив "неотложки" с ОРЗ (ух ты! а при нас налетов не было...)

б) взять расписку типа"от госпитализации и актива 03 отказвыаюсь, о тяжести состояния и возможных последствиях ... предупрежден(а)"

 

PS: кроме дефтерийных признаков, следует обратить внимание на лимфоузлы, заложенность носа без соплей, размеры печени- селезенки, сыпь. Одним словом- на признаки мононуклеоза.

 

PSS: Перчатки усердно списываю. Но, уважаемый Адвокат... А вы не пробовали попальпировать прохладной резиновой перчаткой детский животик? Брррр... Конечно, буду и дальше списывать резиновые изделия, но в реалии продолжу обрабатывать руки спиртовыми салфетками. Руки ддолжны быть теплыми и сухими, с соответствующим коэффицентом трения.

 

[Редактировано 13/12/2004 Admin]

[Онейроид]

Согласен с Админом. Именно так я и делаю, но все же с детьми, я осторожничаю (сами понимаете, в педиатрии я почти кретин), могу и актив на неотложку оставить или на п-ку. Дифтерию наблюдал один раз, больной был госпитализирован в 1-й КИБ (с дифтерией зева ессно), могу сказать, что с ангиной ее вряд ли спутаеш, это ИМХО. Мононуклеоз, как правило, тоже бросается в глаза, если больному с измененными миндалинами хотя бы "ткнуть" рукой в селезенку. Но зачастую люди пугаются ангины, особенно с гипертрофией миндалин, что просятся в больницу сами, несмотря на то, что ехать надо к черту на рога. )

[Адвокат]

А вот братьрасписку об "отказе от актива" или "отказе отактива участкового" - низяяя... "Не обеспечивается динамическое наблюдение". :-)

[Онейроид]

2 Адвокат: то есть допускается про температуру у пострадавшего (не больного), не мерить? В смысле не писать в карточке. Правильно я понял?? И еще я всегда пишу 2 пары перчаток и 7 (!) салфеток, при работе вдвоем, потому как подразумевается что я еще и руки ими протираю. Правильно ли я делаю??

[Адвокат]

Когда это заведомо только потеря врем - не измеряйте.

А писать советую: перчатки - 2 пары, спирт 2 мл, спирт. салфетки - 7 шт.

[Онейроид]

Во! оказывается я все делаю правильно!