Отек легких.....или....

[Geka]

Не давлее, как на прошлом дежурстве в 4.00 поступает вызов:" Ж.82, приступ удушья"

На месте: положение ортопное, инспираторная одышка, АД220/120, множественные влажные мелко- и крупнопузырчатые хрипы над всей пов-ю легких, ЭКГ - без патологии.ЧД 36 в мин.Сидит с 1.00 "думала само пройдет"

"Гипертонический" решаю я, и начинаю лечить: изокет 2 д п/я, пункция и катетеризация кубитальной вены с последующим введением 120 мг. лазикса и дроперидола, оксигенотерапия со спиртом. На фоне этойтерапии АД170/110, слева хрипы не выслушиваются,чд 26 в мин, инфузия изокета продолжается, но!!! слушаю справа и там по передней поверхности над всей пов-ю те же хрипы, ввожу еще 40 лазикса (больше нет), дигоксин, морфин. ЧД 20 в/мин, АД 160/70, остаются хрипы справа в нижних отделах. Везу в БИТ с диагнозом: " Отек легких, некупирующийся".

Т тела -36,0, кашля, насморка не было, хр. заболевания отрицает.Диурез - получено около 750 мл. не очень светлой мочи, я бы сказал "не лазиксной"

Что это? Почему только в одном легком остались хрипы? Не бывает отека одного легкого, Что это было? Спрашивал и литературу смотрел - ни слова! Может какое-то скрытое заболевание (рак) легкого? Смешанные отеки - не проблема, но вот такое - впервые! В тяжелом, но стабильном состоянии б-я была передана в БИТ. Там претензий не было, наоборот, отмечено высокое качество проведенных мероприятий. (Это я к тому, что сделал все, что можно).

Ну так что это было? Кто видел подобное? Изменений положения тела не было - бабуля сидела.

[MYG]

Может у нее еще и пневмония? Старушка в 82 года может заболеть пневмонией и без признаков простуды. На фоне пневионии и высокого АД декомпенсировалась сердечной недостаточностью. Для ответа на вопрос нужен рентген. И еще. Сам видел, когда отек уходит "постепенно" и, как правило, справа хрипы слышны дольше и что называется "выше".

[Geka]

Может у нее еще и пневмония? Старушка в 82 года может заболеть пневмонией и без признаков простуды. На фоне пневионии и высокого АД декомпенсировалась сердечной недостаточностью. Для ответа на вопрос нужен рентген. И еще. Сам видел, когда отек уходит "постепенно" и, как правило, справа хрипы слышны дольше и что называется "выше".

 

 

Вот на прошлых сутках опять: бабуля 82, заболела остро, ДЗ: О. бронхит, получала 2 дня антибиотики, вчера около 17.00 развился обструктивный синдром с тахипное до 46 в минуту и экспираторной одышкой. Ад-180/100, адапт. 160/90, ЧСС90 в/мин, на ЭКГ - диф. изм. миокарда, в легких - свистящие жужжащие хрипы + проводные крупнопузырчатые из трахеи и верхних отделов бронхов вероятно. Откашляться самостоятельно сил нет, лечу как осбтрукцию, получаю - слева хрипов нет, справа над всей пов-ю нижней и средней доли вл. мелкопузырчатые хрипы, одышка вновь нарасла с 22 до 36 в мин, лечу отек легких на фоне пневмонии. От госпитализации категорически отказываются, хотя дочь - врач. Пришлось БИТов вызывать, не знаю чем дело закончилось..Вероятно, и в предыдущем случае была аналогичная ситуация, просто родственники не смогли сообщить анамнез...

[Дима.Ru]

Два варианта приходят "на ум": наличие сопутствующей (фоновой) патологии, например пневмонии - того, что "дает" хрипы (об этом уже сказали - позволю повториться); как второй вариант - тоже наличие фоновой патологии - той, которая снижает проводимость звука на стороне поражения (хрипы уменьшились, и на одной стороне стали слышны хуже). Я бы АД снижал больше - если это отек на фоне высокого АД, то эффект был-бы быстрее и внятнее. Ну и нитратов побольше (не лазикса). Возможно при таком раскладе "возможная причина номер 2" и перестала-бы играть роль.

[Alex03]

А я встречал односторонний гидроторакс на фоне ХСН. Причем подтвержденный в стационаре на рентгенограмме. Врачи больнички тоже голову ломали-почему с одной стороны жидкость есть, а с другой нет?

[MYG]

Не надо ломать голову. Правосторонний гидроторакс при ХСН вовсе не редкость.

[Доктор_Бандюк]

Все наиболее вероятные причины коллеги упомянули выше, больше на ум ничего не приходит.

 

А по поводу односторонних хрипов - заметил, что застойные как правило, начинают появляться справа. Чем объяснить - не знаю.

Кроме того, была у меня пациентка с ХСН, регулярно вызывала. У нее влажные мелко- и крупнокалиберные хрипы выслушивались на всей поверхности одного из легких (на фоне относительно неплохого самочувствия). Причем, зависело это от того, на каком боку она спала. У бабки была странность - бок она сменяла раз в неделю

[Bembis]

...7.морфин 5мг+дроп. 2,0 в/в

Ох и откопали старую тему. Посмотрите на число последнего сообщения.

Потом вопрос к Вам - дали нитрат, почему далее морфий, тем более с дроперидолом? Не перебор ли?

[MicDoc]

Несколько раз за эту эпидемию видел развитие тотальной пневмонии за 1 день, преимущественно у стариков.

Развивалась и оч интенсивная интоксикация, сопор-кома.

[Sonnenlicht]

***

[Фонендоскоп]

Дроп. и морфий делаем по стандарту в качестве нейролептанальгезии.

 

Вы часом морфий не перепутали с Фентанилом? НЛА это дроперидол + фентанил = таламонал.

[drpuchkov]

Строго говоря, НЛА- это сочетание любого нейролептика с любым наркотическим препаратом, заметьте в любых дозах. Конечно, Таламонал, это классика, но там строгое соотношение инградиентов. Жаль, что его теперь нет. Хороший был препарат.

[ЛВС]

Вы часом морфий не перепутали с Фентанилом? НЛА это дроперидол + фентанил = таламонал.

морфий с дропом тоже можно (тоже НЛА), но с большей оглядкой на осложнения

[Geka]

, но с большей оглядкой на осложнения

Вы преувеличиваете. НЛА этими препаратами, проведенная по показаниям, никому еще здоровья не убавила.

[ЛВС]

Вы преувеличиваете. НЛА этими препаратами, проведенная по показаниям, никому еще здоровья не убавила.

С бОльшей оглядкой, т.к. потенцирование гипотензивного и подяавляющего дыхательный центр эффекта у этих препаратов выше. Я не призыаю боятся.

[MR112]

Не так давно отвез похожую половинку (с права). Две недели перед вызовом была операция на каком то там клапане (бумажку естественно не нашел). На груди шраменция и свежевживленный серд.стимулятор (по ЭКГ работающий нормально) . Тахипное. Усиливается при малейшей физ.нагрузке. Давление повышенно в систоле 160 что то там. Сатурация 95. Почесал репу, дал кислород - полегчало, ну и очень хорошо, субъективно - полный порядок. Ну раз порядок, то и не стал больше ничего думать и творить, поставил канулю с Ringerom (мееедленнно, что бы только кануля дышала - тут так принято), а так как наша задача не состоит в том что бы лечить подобное на ДГЭ (да и с таким пациентом практически пост-операционным лишнее делать не хочется), мигалки и спокойненько в стационар, с извещением в дороге, что бы встречали и ждали с распростертыми объятиями.

 

PS

Пациент был знаком, до этого на CPAP вывозил, аккурат на операцию сердешную.

[Geka]

С бОльшей оглядкой,

Я только в темных переулках оглядываюсь, коллега, на вызове шею жалко вертеть - свернуть можно, если по каждому поводу оглядываться.

 

Пы.Сы.

У нас на пст есть несколько докторов, которые набирая наркотический анальгетик в один шприц, в другой набирают налоксон и достают амбушку...

Изменено 5 Декабря, 2009 в 18:01 пользователем Geka

[MARO]

Дааа. На меня недавно знакомый реаниматолог смотрел во все глаза: "А ты не боишься одна морфин вводить?" К слову, как-то один фельдшер отказался вводить магнезию в вену: "А вы в курсе, что бывает остановка дыхания?" Ха-ха 3 раза.

По поводу односторонних хрипов: не обязательно свежая пневмония, возможно перенесённая и даже давно+ возраст. Исходно повреждённое, диффузно склерозированное лёгкое, соответственно хуже эффект.

По поводу лазикса, я тоже замечаю малую эффективность даже больших доз. "А дед всё хрипит и не хочет мочиться"(с)

[alex2]

Почему только в одном легком остались хрипы? Не бывает отека одного легкого, Что это было?

 

У меня тоже была точно такая же больная, только правда купировался отек на гипотензивных препаратах.

[MYG]

Я не очень понимаю, зачем нейролептанальгезия человеку, у которого ничего не болит? Снижать АД в этом случае лучше гораздо более управляемыми нитратами. Опять же малый круг разгрузим.

[ЛВС]

Ползуясь случаем, хочу спросить, почему некоторые метод рекомендации запрещают морфий на пневмонический отек легких? Не могу обосновать патофизиологически данный запрет.

[Geka]

Я не очень понимаю, зачем нейролептанальгезия человеку, у которого ничего не болит?

Это мы отвлеклись, MYG, хотя, стандарты указывают на введения морфина на любой отек. Сосбственно, с гипертоническим отеком, как с таковым, справляюсь без наркотиков, дроперидол использую часто, потому, что "не оглядываюсь", а добиваюсь снижения венозного возврата, снижение системного АД, нейролепсии - одним препаратом три эффекта. Гипертонические отеки и в стационар вожу не часто...

Ползуясь случаем, хочу спросить, почему некоторые метод рекомендации запрещают морфий на пневмонический отек легких? Не могу обосновать патофизиологически данный запрет.

Потому, что в патофизиологии отека легких при воспалении, лежит не повышение давления в малом круге, не ОЛЖ, а увеличение проницаемости альвеоло-капилярной мембраны вследствие воспаления. Морфин, сам по себе, незначительно снизит давление в малом круге и системное АД. Уберет "дыхательную панику", как говорит Овасапян, но только за эти два его качества не считаю нужным делать его при этой патологии. Со мной многие согласятся, я думаю.

[ЛВС]

Со мной многие согласятся, я думаю.

Сам соглашусь. Но у пожилых пациентов с пневмонией и сопутствующей ИБС, ХСН можно ли выделить, какой компонент превалирует в механизме развития отека (при N АД), особенно на ДГЭ, и как быть в таких ситуациях?

[Geka]

Сам соглашусь. Но у пожилых пациентов с пневмонией и сопутствующей ИБС, ХСН можно ли выделить, какой компонент превалирует в механизме развития отека (при N АД), особенно на ДГЭ, и как быть в таких ситуациях?

Трудно сказать, смотря что объективно выступает на первый план. Если больной субъективно плохо переносит гипоксию - можно и даже нужно ввести морфин, но далеко не как препарат первого ряда.

[Referentum]

Ну а как вам пентамин доп-но.( ес-сно дробно)

 

Это при "пневмоническом", в т.ч. токсическом, отеке легких??? А обоснование?