Плохо с сердцем.

[doc 105]

Имеем:

 

Молодой человек с сильной болью в груди, которая возникла пару дней назад и все время усиливается в течение этих этих дней. В положении "лежа" боль усиливается, в положении "сидя" несколько уменьшается. У него никогда раньше не было таких болей, жалоб на одышку, слабость, потливость, тошноту, предобморочное состояние. Он не курит, здоров, наследственность на предмет сердечно-сосудистых заболеваний не отягощена. Он спортсмен-любитель, и пробегал каждый день по 5 км вплоть до 2-х дней назад (до момента появления болей). Во время распроса выясняется, что недавно он перенес ОРВИ , но дней пять назад полностью выздоровел.

При осмотре Т 37,6 (Р.О.), АД 120/80 , пульс 96 в мин., ЧДД - 14 в мин. При аускультации сердца выслушивается 3-хфазный шум .На ЭКГ - подъем ST во всех отведениях, кроме aVR. В aVR отмечается снижение ST. Снимок легких - норма.

Какой следующий шаг наиболее правильный в ведении этого больного?

А. Назначить нестероидные антиинфламаторные препараты.

В. Сделать ЭХО-кг (УЗИ сердца).

С. Взять кровь на кардиоэнзимы.

Д. Взять кровь на серологию на вирус Коксаки.

Е. Назначить цефалоспорины 2-го поколения.

 

Если вы уже поставили диагноз, то выбрать правильный ответ из предложенных, труда не составит.

[andrey 89]

Миокардит ? - на коксаки проверить.

[Дима.Ru 1]

Правильный ответ "А". Только маловато будет НПВС. Надо еще гормоны (миокардит явно диффузный). УЗИ информативнее при хронических миокардитах (речь ведь не идет о исключении митрального порока или ГКМП?). Тут вполне можно оценить размеры сердца рентгенологически.

[ArtzAnn 0]

Все 4 правильны.

[dr.Schatz 1]

На мой взгляд, ЭХО. Похоже на перикардит.

[Гость SKALPEL]

Я думаю правильный ответ В.

[нарколог 22]

А мне все ревмокардит мерещится.У бати моего именно так он и начинался.

Да,кстати,он-таки предъявляет жалобы на одышку,потливость,слабость? Немного не понял из условия задачи.

ЭХО-КГ,обязательно,НПВС,разумеется+гормоны. С-реактивный белок?

[унтер 9]

назначить А и выполнить В.

[doctorkrest 0]

Безусловно сделать ЭХО.

[MicDoc 401]

Перикардит одназначна.

А.

Если очень хочется поисключать все вокруг-то

Б-С-Д.

Когда я учился, помню, был специальный термин "шум трения перикарда".

[олька 0]

миоперикардит? а

[doc 105]

Правильный ответ А. У больного - острый перикардит. Диагноз ставится исключительно клинически, т.к. не существует какого-то одного-единственного обследования или серологического анализа для постановки диагноза. Классическая боль в груди, усиливающаяся в положении лежа, 3-х фазный шум, диффузная элевация ST на ЭКГ - все это вместе говорит о диагнозе. Острый перикардит может возникнуть вскоре после вирусной инфекции или ОРЗ, может и сам сопровождаться температурой.Если имеются сомнения в диагнозе, то могут быть полезны ан. крови на "маркеры воспаления" (повышенный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, повышение С-реактивного белка).

Лечение включает в себя NSAID. Чаще всего назначаются индометацин или напроксин, однако нет достоверных данных, что они лучше, чем другие из группы NSAID. На сегодняшний день считается, что лечение должно продолжаться не менее 7 - 14 дней, до полного выздоровления под наблюдением врача.

 

Эхокардиограмма (ответ В) в данном случае не показана, т.к. нет нарушения гемодинамики или признаков сердечной недостаточности. ЭХО-кг не является ни чувсвтителным, ни специфическим обследоваием для диагностики о.перикардита, поэтому не может использоваться для подтверждения или исключения этого диагноза.

У этого больного также нет никаких признаков, указывающих на наличие выпота в перикарде или тампонаду (нет одышки, гипотензии, шейных вен или pulsus paradoxus).

 

Хотя ИМ всегда входит в ДД болей в груди, у этого больного нет необходимости смотреть кардиоэнзмы (ответ С ) по следующим причинам:

- у него нет риск-факторов по коронарным болезням. Он не курит, он молод, у него нет соответствующего семейного анамнеза, у него нет анамнеза гиперензии или гиперхолестеролемии.

- он регулярно пробегает по 5 км без всяких проблем.

- связь болей в груди с положением тела выраженна очень явно, что не типично для болей, связанных с коронарной ишемией.

- диффузная элевация ST на ЭКГ характерна для перикардита и не характерна для ОИМ.

 

В большинстве случаев причина о.перикардита идиопатическая. Нет никакой необходимости брать кровь на Коксаки вирус (ответ Д), потому что, хотя Коксаки вирус и является наиболее частым вирусом, вызывающим перикардит, на лечение и ведение больного эта информация никак не влияет.

 

Назначение антибиотиков в данном случае совершенно не оправданно (ответ Е). Перикардит редко бывает бактериальной этиологии, да и клиника при бактериальном перикардите совершенно другая.

[doc 105]

Когда я учился, помню, был специальный термин "шум трения перикарда".

Этот термин специально не употребляется в условии.

[Гость SKALPEL]

doc, как это не рассказала? Я же в личку целый трактат написала И причем уже давно!

Не пришло чтоли? Еще раз написать?

[doc 105]

Еще раз написать?

Да, пожалуйста! Я ничего не получила.

[MYG 174]

Помимо подъема сегмента ST во всех отведениях есть еще один электрокардиографический признак, хотя и редко встречающийся, но весьма патогномоничный для перикардита - депрессия сегмента PQ. Как, например, здесь.

Лучше всего это заметно в V3 и V4.