Задачник Пожарского. Выпуск 3

[Зарплата]

56 минут назад, pozharsky сказал:

 

Я вас правильно понял, что в такой ситуации вы условно примете показатель АД за 0/0 и будете оценивать эффект проводимого лечения относительно этого значения

Много удалять на смартфоне... 

В такой ситуации буду ориентироваться на появление пульса на сонных, изменение в сознании, цвет кожи и другие радостные для меня симптомы. Показатель АД будет ниже 70, при оглушении "где-то 50".Пока я буду тупить, сколько же там точно для бумажки и заниматься разрезанием многочисленных слоёв тупыми ножницами, умирающий умрёт, зато в карте я укажу точных много цифар и в подробностях изложу грустную историю о толщине материи. Спор этот ни к чему, между скорой и стационаром пропасть недопонимания, потому что у вас есть люди, а это, соответственно, руки, есть уже подключенное и готовое, оборудование, т.е. оно не в сумках и не в машине, у вас тепло. Есть время уже раздетому кем-то больному прощупать пульс во всех возможных и даже невозможных местах. 

" И тут выхожу я, весь в белом..." 

[pozharsky]

1 час назад, Лис сказал:

Эмпирическая оценка - тоже оценка.

Согласен. Но она подходит для диагностики шока, как такового, а вот АД является наиболее динамичным признаком для оценки течения состояния и эффективности интенсивной терапии. Ведь требуется быстро оценить адекватность восполнения ОЦК, необходимость применения дополнительных мер интенсивной терапии.

1 час назад, Лис сказал:

Собственно, если я правильно понимаю, речь как раз и идет о критериях оценки гемодинамики в нетривиальных условиях.

И да, и нет. В том числе мне бы хотелось услышать версии коллег как такое возможно: на сонных артериях пульса нет, а на бедренных есть.

1 час назад, Лис сказал:

40 у пациента сейчас, или 50? Будет ли это как-то стратегически влиять на наши действия?

Будет, если после 500 мл изотонического раствора АД станет 50 или 60. Я же говорю, признак практически единственный.

30 минут назад, Taravan сказал:

Улица Испанская - не ?

Бедный, бедный, бедный taravan. Как же так получилось, что за какой-то месяц работы вам среди многообразия клоак так в душу запала именно улица Испанская? Ведь более десяти лет уже прошло, а вы всё помните и помните. 

5 минут назад, Зарплата сказал:

Спор этот ни к чему, между скорой и стационаром пропасть недопонимания, потому что у вас есть люди

А с чего вы решили, что я работаю в стационаре? АиРу, конечно, делать на скорой в сегодняшних реалиях нечего. Тут я согласен. Но я всё ещё здесь, на ДГЭ. И, кстати, у меня в бригаде в нарушение 388 приказа только одна анестезистка.

А ножницы у меня свои специальные, ими даже валенки режутся.

[Зарплата]

27 минут назад, pozharsky сказал:

 

А с чего вы решили, что я работаю в стационаре? АиРу, конечно, делать на скорой в сегодняшних реалиях нечего. Тут я согласен. Но я всё ещё здесь, на ДГЭ. И, кстати, у меня в бригаде в нарушение 388 приказа только одна анестезистка.

Тогда к чему Вы призываете? Здесь неоднократно спросили: чем изменится помощь? Допустим он в сопоре до 50, в сознании- от 30. Назовите количество вводимой жидкости, если учесть, что не откуда не течёт, и если учесть, что есть кровопотеря.

А может Вы с фанатизмом будете лечить его сами, чтобы зайти в п/п "весь в белом"? При каких показателях Вы будете считать его "стабильным"?

Изменено 11 Марта, 2018 в 12:57 пользователем Зарплата
Исчезло слово

[Лис]

13 минут назад, pozharsky сказал:

АД является наиболее динамичным признаком для оценки течения состояния и эффективности интенсивной терапии. Ведь требуется быстро оценить адекватность восполнения ОЦК, необходимость применения дополнительных мер интенсивной терапии.

Да, конечно, но ведь обсуждение, фактически, сводится к тому, как определить это самое АД в условиях, когда инструментальная диагностика невозможна.

Разумеется, если исходить из условий полноценного, качественно оснащенного реанимобиля мы будем ориентироваться на показатели монитора. В условиях же среднестатистических, оценка гемодинамики при исходных данных будет основываться на эмпирической оценке. Мы можем условно брать за основу некие цифры согласно тем, или иным критериям, но об адекватности наших действий и их результативности будем, опять-таки, судить по динамике состояния - розовеет/синеет, загружается/проясняется, мокреет/подсыхает. Как-то так, имхо.

13 минут назад, pozharsky сказал:

В том числе мне бы хотелось услышать версии коллег как такое возможно: на сонных артериях пульса нет, а на бедренных есть.

Тут для построения каких-то гипотез было бы не лишне добавить инфы по анамнезу, статусу и обстоятельствах. 

Но, честно говоря, идей нет. Единственное, что приходит на ум - какая-нибудь экзотика, вроде коарктации аорты, но тогда, по идее, мозг бы отключился. Хотя, теоретически, мог адаптироваться за долгие годы к хронческой гипоксии.

[Taravan]

При коарктации аорты всё наоборот, там не будет пульса в ногах.

А вот то что описывает ТС это скорее физиологическая норма.

А учитывая возможное атеросклеротическое поражение ОСА вообще очень обычное явление.

Вообще не вижу тут проблемы. ТС как всегда высосал учёное открытие из пальца.

[pozharsky]

5 часов назад, Зарплата сказал:

Тогда к чему Вы призываете?

Ну я, вроде бы, не картавлю, кепки в руке нет, не стою на броневике. Так что я ни к чему не призываю. Боже упаси!

5 часов назад, Зарплата сказал:

Здесь неоднократно спросили: чем изменится помощь? Допустим он в сопоре до 50, в сознании- от 30. Назовите количество вводимой жидкости, если учесть, что не откуда не течёт, и если учесть, что есть кровопотеря.

Объём инфузионной терапии зависит от оцениваемых потерь, но в большинстве случаев гиповолемического шока он составляет не менее 1500-2000 мл изотонического раствора хлорида натрия. Представьте себе ситуацию как было у данного пациента: ущемлённая грыжа, гангрена кишки, кишечная непроходимость, болен не менее 1,5-2 суток - только патологические потери до 10 000 мл жидкости в сутки, а ещё физиологические? Тут и не ждёшь в общем-то какого-то быстрого эффекта. Или ситуация с кровопотерей: перелом левой бедренной кости, перелом костей таза с нарушением целостности тазового кольца тут в один только таз при неосторожном перемещении пациента на носилки можно пару ОЦК потерять. При лечении шока (терпеть не могу подобные уточнения, но придётся к нему прибегнуть: настоящего шока) банки должны лететь в помойку одна за другой. Вот этот вот афоризм про утонувших в Ла-Манше и ОИТ в своё время, похоже, так понравился публике, что сегодня в отношении инфузионной терапии у почтеннейшей публики сформировалось какое-то превратное представление, как о прокапывании жалких 200 мл изотонического раствора.

5 часов назад, Зарплата сказал:

А может Вы с фанатизмом будете лечить его сами, чтобы зайти в п/п "весь в белом"?

А почему собственно нельзя потратить на лечение больного необходимое время (пусть это будет час или два) на месте? Это называется фанатизмом? Я бы назвал фанатизмом закидывание пациента в машину, и крики с выпученными глазами "Вася (Петя, Вова, Иваныч, Петрович и т.д. и т.п.), гони!"

И если мне (о чудо!) попадается мой реанимационный пациент, то в п/п покой я захожу обычно не в белом, а в крови, моче, говне, рвоте или ещё каких соплях.

5 часов назад, Зарплата сказал:

При каких показателях Вы будете считать его "стабильным"?

Это очень простой вопрос с очень простым ответом: по достижении достаточного уровня среднего артериального давления. Возможно, что в качестве дополнительного показателя будет использоваться диурез.

[Taravan]

Не, ну такими пафосными текстами только тёлок на секс разводить.

[Зарплата]

1 час назад, pozharsky сказал:

 При лечении шока (терпеть не могу подобные уточнения, но придётся к нему прибегнуть: настоящего шока) банки должны лететь в помойку

....сегодня в отношении инфузионной терапии у почтеннейшей публики сформировалось какое-то превратное представление, как о прокапывании жалких ...

Это очень простой вопрос с очень простым ответом: по достижении достаточного уровня среднего артериального давления.

Так это как раз "ясен пень". О чем и толкую. Что при 30, что при 50, что при 70, особенно при наличии анамнеза, который нам не был представлен изначально, мы будем лить до достижения эффекта. Каким он будет-от анамнеза зависит, при ранениях кровищща хлещет, лить струйно, как ни старайся, она вытекает. Льем в две дырки и бегом летим к хирургами, а по пути предупреждаем об экстренности и готовности. 

Что Вам даст эта разница в 20-40мм.рт.ст., если масса других показателей? На сколько конкретно изменится количество вводимых мл., коли уж на то пошло?

[Taravan]

 Это даёт некоторую возможность для дифференциальной диагностики. Одно дело если клиент загружен каким-то патологическим процессом и другое дело когда сознание утрачено из-за низкого давления  - чуть поднять АД и клиент начинает глазами хлопать. А лить литрами, то можно и на СН нарваться с соответствующими последствиями.

Да и не всегда проблема хирургическая чтобы лить и гнать.

[Зарплата]

17 минут назад, Taravan сказал:

. А лить литрами, то можно и на СН нарваться с соответствующими последствиями.

Нет, я может невнятно выразилась, я не имела ввиду, что лить надо во всех случаях. У меня перед глазами до сих пор конкретный пример, когда парень с ножевым и с раневым каналом в область сердца агонировал, когда мы вошли. Лили и бежали, выжил.

Конечно, учитывать изменение сознания и гемодинамики, для этого оцениваем другие показатели. О них выше. Но, когда мы видим их появление, то тонометр нам в помощь.

Сдуру ведь можно и .... сломать.

Просто речь шла о конкретных цифрах, которые Вы окрестили дорожными знаками, и в соответствии говорилось автором об энном количестве, мол есть конкретные цифры, заливаемой жидкости на каждый знак. Может быть я не так поняла...

[Taravan]

Да его трудно понять, походу об один из эти знаков головой долбанулся - недавно так тётя на Ямайке треснулась, а нефиг башку из машины высовывать.

Я вот проблему вижу несколько в другом - на низких цифрах АД тонометр нам уже не помощник, да и врёт на низких цифрах или например при ЖТ, НЖТ когда он АД просто не ловит, метода не позволяет. А оно между тем есть. И не всегда маленькое. Нужны значит клинические критерии наличия АД при отсутствии тонометра. В принципе про них все знают, но можно обсудить конкретные примеры.

[Slava]

7 часов назад, pozharsky сказал:

При лечении шока (терпеть не могу подобные уточнения, но придётся к нему прибегнуть: настоящего шока)

Настоящий шок на ДГЭ не диагностируется. Есть гиповолемический синдром.

7 часов назад, pozharsky сказал:

А почему собственно нельзя потратить на лечение больного необходимое время (пусть это будет час или два) на месте? Это называется фанатизмом? Я бы назвал фанатизмом закидывание пациента в машину, и крики с выпученными глазами "Вася (Петя, Вова, Иваныч, Петрович и т.д. и т.п.), гони!"

Думаю, как минимум Вас не поймут, если лечить предполагаемый травматический шок на ДГЭ час или полтора.

[Taravan]

Поймут, но не правильно.

[Dr.asist.Raimonds]

Поржал над измерением АД 30 сист :-))) Из опыта, на всяк случай, Lifepack 15 автоматический тонометр может вам намерить полн. хзчт, при давлениях <70 сист. Ушами может чего и получится, но на практике эта вся хрень шоковая уже заваленная в хороший шок, не слушается и немеряется нормально и точно. Инвазивно мерить надо. А так, две канули серые или белые, два мешка по 1л Рингера или Пласмолите и краны открыть на макс. Пока пульс не появится на радиальных. Тогда стоп. А покаль льется (именно льется) думаем что да как если сразу не понятна причина и нет контриндикаций. Из думалок, то есть - надо ли плавить, ставить чрезкожную стимуляцию, долбить током VT, "лечить" сепсис, тыкать иголки в торакс или сердечн.сумку и.т.п и т.д... Ну и есди надо, Норадреналин тогда уже шприцевым насосиком.