Из жизни потусторонних злодеев / Темный лес ОМС-часть 2

[lex]

21 час назад, MicDoc сказал:

4.1 теперь со штрафом как в старые добрые 2014е

не понял,  вроде за непредоставление меддоков всегда были штрафы, когда  это отменялось?

[MicDoc]

58 минут назад, lex сказал:

когда  это отменялось?

На период примерно с 2015 по начало 2019 была только неоплата 100% за такой случай, до этого и сейчас-неоплата 100% + штраф.

[чУмNick]

22 часа назад, MicDoc сказал:

...этот список санкций уже применяется, в т.ч. и по случаям которые были давно.

"Ну, не знаю как у вас, а у нас в Бразилии" новым финансовым санкциям подвержены не все, а только новые случаи (начало лечения с 28.05.2019) по новым экспертизам (акты не ранее 29.06.2019). О чем свидетельствует облачная ссылка на приложение 20 к ГТС именно СПб.

1 час назад, lex сказал:

не понял,  вроде за непредоставление меддоков всегда были штрафы, когда  это отменялось?

Мик пояснил, ранее только отказывали в оплате, а теперь и денег не дадут, и еще сверху бабок снимут!

[MicDoc]

2 часа назад, чУмNick сказал:

"Ну, не знаю как у вас, а у нас в Бразилии"

У нас на районе Лошные последние с шапкой "действуют с 29.06.2019г (по дате проведения экспертных мероприятий)". 

Дяденька, Вы же умный, как думаете, с 3.3.х такая нескладуха вышла потому что они какую блондинку позвали помочь или специально?

[lex]

10 часов назад, чУмNick сказал:

ранее только отказывали в оплате, а теперь и денег не дадут, и еще сверху бабок снимут!

нам все последние годы талдычили- самый большой косяк-это меддок пролюбить, не оплатят и еще штрафанут!Может это от регионов зависело-местные какие-до добавки\уточнения? Или местные уточнения в таком документе невозможны?? Хотя может  просто наши по инерции талдычить продолжали,хоть  и наказания уже не было- чтобы не повышать градус рас...ва  в подчиненных

[чУмNick]

В 24.08.2019 в 06:54, lex сказал:

...Может это от регионов зависело-местные какие-до добавки\уточнения? Или местные уточнения в таком документе невозможны??..

Свободолюбивая колыбель 3-х революций старается разумно облегчить судьбу медорганизаций, насколько это возможно в текущей ситуации.

С течением времени все менее и менее возможно... Т.к. из центра гаечки все закручивают, и закручивают, и закручивают...

Но поскольку (как полагает уважаемый МикДок) дАкументы в центре пишут исключительно рецессивные гомозиготы по светлой окраске волосяного покрова (я ж уверен, что просто мануальноглютеостремительные особи!), то форамены для построения местных защитных хитрованств еще остаются. И мы у себя их пользуем.

Но, повторюсь - их все меньше... Увы!

[чУмNick]

В 23.08.2019 в 22:36, MicDoc сказал:

У нас на районе Лошные последние с шапкой "действуют с 29.06.2019г (по дате проведения экспертных мероприятий)". 

Дяденька, Вы же умный, как думаете, с 3.3.х такая нескладуха вышла потому что они какую блондинку позвали помочь или специально?

Я ранее долго размышлял, рукдоки такие невообразимо кривые оттого, что их ДБ пишут, или за этим хитромудрое, сходу не просекаемое, коварство скрыто... По мере накопления материалов исследования  (и некоторой инфы о подоплеках) склонился к уверенности, про массовую рукожопость тамошних бардов авторов-исполнителей. И где хотели нахимичить, и где без задней мысли писали - всё одно полная хрень выходит.

После ознакомления с ублюдком N° 36 первая мысль - мои учителя за многократно меньшее число косяков меня б убили нах!

[rikk]

В 24.08.2019 в 06:54, lex сказал:

нам все последние годы талдычили- самый большой косяк-это меддок пролюбить, не оплатят и еще штрафанут!

Ну, теперь ваши администраторы могут вздохнуть с облегчением. Можете их порадовать -  в свете изменений привнесенных 36 приказом ФФОМС, под который, полагаю, уже адаптировали все ГТС-ы, размер штрафов в сравнение с предыдущей их редакцией принял крайне щадящий  характер. Все это благодаря тому, что ранее их размер напрямую зависел от "большого" подушевого номинатива финансирования по Террпрограмме, но теперь их привязали к "маленькому" базовому подушевому нормативу финансирования отдельного вида медицинской помощи (в вашем с нами случае - это скорая медицинская помощь вне медицинской организации). Итогом стало бо-о-о-о-лее, чем 10-кратное снижение размеров штрафов.

Так, к примеру, в эпоху "старых" размеров штрафов, был случай в одной медорганизации СМП , когда за промах в оказании медпомощи им были выставлены штрафные санкции на 300%, что в условиях СПб составило на тот период порядка 50-ти т.р.. Когда б у них была бы машина времени и они смогли бы переместиться в наши дни с тем же случаем, то их бы сегодня наказали бы всего тысячи на четыре. Почувствуйте, как говорят, разницу. И это в самом пиковом случае! В большинстве же "штрафных", которые на сегодняшний день будут пробивать в ворота СМП речь скорее всего будет идти практически о смешных суммах. Так что, теперь грех ругаться на вождей ОМС - вон какое финансовое ярмо скинули с натруженой шеи СМП ;-) 

[чУмNick]

Rikk, возможно я ошибаюсь, но вроде дифференциация подушевого норматива финансирования по видам помощи (чтоб не лупить одинаковые многотысячные штрафы и с десяткосотнетысячных счетов стационаров, и с поликлинических счетов на несколько сотен рублей) - это тоже местное творчество в питерском ГТС... По крайне мере, в детище МЗ РФ (федеральных Правилах ОМС), определяющем размеры удержаний и штрафов, я такого сходу не помню...

[docalex56]

В 26.03.2019 в 01:24, MicDoc сказал:

Т.е. выставить, конечно, можно, но это обвесили таким кол-вом геморроя, что ЛПУ выгоднее и проще тупо не выставлять С.

У нас в крае перестали оплачивать "С" на ССМП. Спросил № приказа - а приказа нет. Дык платите - не положено! Пообщался с директором ТФОМСа - никаких ограничений по оплате нет. При выгрузке реестров на оплату, "С" снова не оплачены!  

Надоело разруливать этот геморрой. Теперь в реестры подаем основным ДЗ другие заболевания легких, кишок и прочая, и  прочая.

[MicDoc]

13 минут назад, docalex56 сказал:

Надоело разруливать этот геморрой.

Уже писал об этом. Это блондинкаминистра так онкологию борет. 

2 часа назад, rikk сказал:

Так что, теперь грех ругаться на вождей ОМС - вон какое финансовое ярмо скинули с натруженой шеи СМП ;-) 

В СПб факт санкции со штрафом это феерическое шоу на уровне районной администрации, ЛПУ чтобы выплатить хоть копейку штрафа надо идти в райздрав и плотно каяться, объяснительные всякие и прочая шляпа, не про деньги а про необходимые орг ужимки и прыжки. Поэтому неоплату, в т.ч. и 100%, переносят намного легче (это внутриЛПУшное дело, накажут кого попало и всё), чем минимальный штраф.

[lex]

10 часов назад, docalex56 сказал:

При выгрузке реестров на оплату, "С" снова не оплачены!  

Надоело разруливать этот геморрой. Теперь в реестры подаем основным ДЗ другие заболевания легких, кишок и прочая, и  прочая

ну,вот наконец-то вы поняли намеки  сверху в рамках борьбы по вказивке президента- смотрите, как ситуация-то статистически улучшилась

[rikk]

В 28.08.2019 в 20:40, чУмNick сказал:

Rikk, возможно я ошибаюсь, но вроде дифференциация подушевого норматива финансирования по видам помощи (чтоб не лупить одинаковые многотысячные штрафы и с десяткосотнетысячных счетов стационаров, и с поликлинических счетов на несколько сотен рублей) - это тоже местное творчество в питерском ГТС... По крайне мере, в детище МЗ РФ (федеральных Правилах ОМС), определяющем размеры удержаний и штрафов, я такого сходу не помню...

А как же недавнее "детище" МЗ РФ в виде Приказа №108 от 28.02.2109 - это же, вроде как, оттуда взяты формулы в новое Приложение ГТС СПБ № 20 (санкции) определяющие дифференцированный подход определения размера штрафов в зависимости от вида медпомощи? 

Приказ добрался до нас через Минюст в мае, а после этого  изменения в ГТС СПб и внесли (подозреваю, что то же должно произойти и во всех остальных регионах).

[rikk]

В 28.08.2019 в 21:29, MicDoc сказал:

В СПб факт санкции со штрафом это феерическое шоу на уровне районной администрации

Ну, уж прямо так и феерично? Ни разу не наслышан, даже слабых отблесков таких феерий на наблюдал.

[MicDoc]

41 минуту назад, rikk сказал:

Ни разу не наслышан, даже слабых отблесков таких феерий на наблюдал.

Отблески встречаются при вменяемых подписаторах штрафов, ибо они знают что для них наступит дальше. Далее до месяца фрикций, нередко при участии врача -эксперта, тактов эдак на 6. 

Имхо разумно понимать некую аксиому. Мы работаем не в законообразном вакууме, а в некой объективно реальной среде, среда от вакуума отличается особенностями, кои надо учитывать. 

 

[rikk]

В 28.08.2019 в 21:22, docalex56 сказал:

В 25.03.2019 в 23:24, MicDoc сказал:

Т.е. выставить, конечно, можно, но это обвесили таким кол-вом геморроя, что ЛПУ выгоднее и проще тупо не выставлять С.

У нас в крае перестали оплачивать "С" на ССМП. Спросил № приказа - а приказа нет. Дык платите - не положено! Пообщался с директором ТФОМСа - никаких ограничений по оплате нет

А в чем геморрой? Вы почаще передавайте приветы СМО  и ТФОМС в виде претензий по факту таких неоплат.  Тогда, глядишь, и пропадет охота у страховой фантазировать на тему букв латинского алфавита.

[MicDoc]

12 минут назад, rikk сказал:

А в чем геморрой?

в процедуре выставления счёта с С в диагнозе. 

[rikk]

20 минут назад, MicDoc сказал:

в процедуре выставления счёта с С в диагнозе. 

И?.. 

[чУмNick]

13 часов назад, rikk сказал:

А как же недавнее "детище" МЗ РФ в виде Приказа №108 от 28.02.2109 - это же, вроде как, оттуда взяты формулы в новое Приложение ГТС СПБ № 20 (санкции) определяющие дифференцированный подход определения размера штрафов в зависимости от вида медпомощи? ..

Упс, перечитал, понял, что не прав был...

Смешение в моей голове произошло видимо от того, что непропорциональность прежних штрафов у нас обсуждалось задолго до новых Правил ОМС. И эти наши соображения неоднократно засылались федералам. Оказывается услышали, слава богу!

5 часов назад, rikk сказал:

И?.. 

И тогда надо в счете заполнить еще туеву кучу полей, иначе не примут к оплате... Ленятся, потому выставляют другие коды. Чтоб не парится доп. трудами...

[MicDoc]

5 часов назад, rikk сказал:

И?.. 

И получается чужими, ЛПУшными, рученьками, получение победоносной статистики. Ровно так-же как и с сосудистыми смертями было, но тут еще и обращаемость, и выявляемость на терпящем бедствие первичном звене. Года через пол блондинкаминистра на высочайшем совещании доложит что онкология то на первичном звене-закончилась, всю, задиспансеризировали и высокотехнологичнонаноинновационно извели под корень. И Темнейший ей за то благодарность объявит, орден вручит и в телевизор скажет что у первичного звена то всё супер, там сплошная благодать и толпы высококвалифицированных сотрудников вон как на страже общественного здоровья стоят, аж рак победили, крч проблемы там больше нет и быть не может. Пора следующий сеанс оптимизации задуплять крч, для пущей экономии без ущерба качествам оказываемых услуг. 

[чУмNick]

Насколько я вижу, в плане онкологии этап СМП, хотя и присутствует во всяких отчетностях, но реально как-то никого не интересует. Плющатся контролем первичное звено и специализ. помощь... А СМП походу  под горячую руку за компанию залетела под общие правила выставления счетов.

Как шмогли в центре, так и написали, чо!

[MicDoc]

2 минуты назад, чУмNick сказал:

Как шмогли в центре, так и написали, чо!

Вот хз, полгода-год назад призвал меня руководитель и сказал что еду я на целевую экспертизу не просто по диагнозу, а табличку заполнять, за анальгетики и болевой синдром. Надо (+) расставить про то болит ли, чем обезболивает поликлиника и чем обезболивает СМП. 

 

[чУмNick]

3 минуты назад, MicDoc сказал:

Вот хз, полгода-год назад призвал меня руководитель и сказал что еду я на целевую экспертизу не просто по диагнозу, а табличку заполнять, за анальгетики и болевой синдром. Надо (+) расставить про то болит ли, чем обезболивает поликлиника и чем обезболивает СМП. 

 

Ваще не понял тут что про что?

ЗЫ. На Лахтинскую (или куда там?) уже переехали?

[vedmed]

Интересное определение ВС РФ  на всякий случай, если ссылка не откроется приведу целиком:

 

Неустойка за отказ страховой медицинской организации оплатить сверхнормативную медпомощь – законна!
Верховный Суд РФ подтвердил, что страховщики должны уплатить медорганизации пени и в том случае, если ранее отказали в оплате случаев оказания медпомощи сверх объемов, установленных территориальной комиссией, а медорганизация добилась этой оплаты только через суд (Определение Верховного Суда РФ от 20 января 2020 г. № 306-ЭС19-24935 и Определение Верховного Суда РФ от 13 января 2020 г. № 307-ЭС19-24825).
Возражение страховщиков базировалось на следующем:
    • пени (неустойка) выплачивается в случае виновного нарушения договора;
    • а согласно договорам на оплату медпомощи по ОМС, СМО должна оплачивать медпомощь исключительно в том объеме, который выделен медорганизацией решением комиссии по формированию терпрограммы ОМС;
    • когда медорганизация предъявляет к оплате счета за сверхнормативную медпомощь, СМО самостоятельно и добровольно, в рамках договора с медорганизацией, принять решение об оплате не может;
    • следовательно, в неоплате не виновата, и пени – сверх оплаты, собственно, самой медпомощи, – платить не должна.
Однако арбитражные суды считают иначе:
    • в силу статьи 37 Закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
    • оказанная застрахованному лицу медпомощь оплачивается на основании предоставленных медорганизацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке терпрограммы ОМС;
    • однако распределение объемов предоставления медпомощи между СМО и между медорганизациями производится до 1 января года, на который осуществляется распределение, то есть осуществляется на будущий период и носит планируемый характер;
    • а ответственность за недостатки планирования Программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам;
    • и в связи с тем, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, – оказанные медучреждением в надлежащем порядке медуслуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией;
    • поэтому СМО не вправе отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медучреждением подтверждающих документов;
    • а если у СМО нет денег на оплату, она вправе и должна обратиться за ними в ТФОМС;
    • кроме того, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки;
    • наконец, договор между медорганизаций и СМО не требует соблюдать утвержденные объемы медпомощи и не разрешает отказывать в оказании бесплатных медицинских услуг при их превышении.
Верховный Суд РФ отказал страховщикам в пересмотре дел.

ГАРАНТ.РУ: http://www.garant.ru/news/1328264/#ixzz6Eb4aNFcH

[MicDoc]

2 часа назад, vedmed сказал:

Неустойка за отказ страховой медицинской организации оплатить сверхнормативную медпомощь – законна!

Для этого надо судицо, что подавляющее большинство ЛПУ делать не хочет. Но если захочет-СМО залупит регресный иск к ТФОМСу, а ТФОМС-бюджету, и тут одна государственная голова будет кусать за жопу другую государственную голову. Ну и, естественно, ТФОМС для профилактики подобного будет доносить до ЛПУ что так делать ненада, ибо сумбур, разброд, шатания и издержки.

Думается так. Т.к. СМП на подушевом финансировании-есть мнение что эт в принципе не возможно будет, т.к. сверхнормативного в таком режиме принципиально выставить нельзя. Единственное где можно попробовать такое-это тромболизировать всё что шевелится, но для этого надо закупить тонны тромболитика недешевого. Опыт подсказывает что карты с тромболизисом в ЛО содержат не меньше типовых ошибок чем просто карты СМП, + есть еще эксклюзивные для тромболизиса идиотизмы, которые стоят от 7т.р.