Из жизни потусторонних злодеев / Темный лес ОМС-часть 2

[MicDoc]

Попробуем еще раз.

 

Тема предназначена для вопросов и ответов по тому, что такое и как работает ОМС в сторону СМП на нашей планете.

Вопросы ваши, ответы мои и тех кто компетентен. Холивары и подгорания оставьте плз для митингов и всяких действ где они уместны, тут-по делу. Если совсем мочи нет-погуглите, зачем в нашей стране ОМС, и подумайте сколь велика вероятность отказа от этой схемы в обозримом будущем.

Намекаю: данных за то что ОМС скоро закончится, близки к нолю, поэтому можно или отрицать, как в первой серии делали отдельные персонажи, или адаптироваться и понимать как это работает. К сожалению, вторых куда меньше, и эта тема как раз для них.

Прежде чем спрашивать, почитайте плз террпрограмму своего региона и приказ №230. Уверяю, там описаны практически все права и обязанности как СМО, фондов, так и ЛПУ, подавляющее большинство вопросов в этих документах отвечено. Опыт подсказывает, что знания этих документов практически нулевое, а очень зря.

 

Первая серия со знатными бугуртами тут:

http://www.forum.fel...temnii-les-oms/

[Taravan]

ФОМСу может и не конец, но вот СМК как посредников хотят вроде бы прикинуть.

[antal]

Вот такой вопрос, а зачем столько разновидностей СМО? Ведь обывателю в принципе все равно альфастрахование его страхует или астраметалл, все ЛПУ его должны принять по полису ОМС, для чего нужно такое разнообразие? Почему нельзя просто сделать цепочку страхователь - ФОМС - ТФОМС - ЛПУ? Ну или страхователь - ФОМС - ТФОМС - государственная СМО (единственная на всея Руси) - ЛПУ. Зачем так много этих СМО, ведь диву даешься, переписывая их названия с полисов в карту вызова. Вот в эту смену случайно сделал ошибку в 1 букву и вместо СМО получилось название крупной ритуальной конторы в Челябинске

[MicDoc]

а зачем столько разновидностей СМО

Разновидность одна- СМО которая работает в сфере ОМС.

А вот почему это многие разные организации-это не от того что разные разновидности, а от того что разные бренды и хозяева, несколько разные подходы и методы при обязательном соблюдении общих рамках. Разнообразие нужно потому, что должна быть конкуренция.

Почему нельзя просто сделать цепочку страхователь - ФОМС - ТФОМС - ЛПУ?

Вас продолжает ждать гугол

зачем в нашей стране ОМС,

[antal]

Разнообразие нужно потому, что должна быть конкуренция.

Конкуренция я так понимаю порождает улучшение качества услуг, которые уже в свою очередь предоставляет ЛПУ. Получается конкуренция между СМО, а качество услуг должно повышать ЛПУ. Мне кажется или тут нет логики? Вот есть СМО альфастрахование и СМО астраметалл, и там и там одинаковый спектр услуг по полису ОМС, ЛПУ равно принимают и тот и другой полис и оказывают по нему помощь, дак в чем же разница фактическая, кроме разных хозяев и прочего? Чем гражданину выгоднее иметь полис, например, альфастрахования, чем полис астраметалл, ведь терапевт в поликлинике примет и того и другого, помощь окажут обоим в равной степени. Дак для чего их разводить то, в чем у них конкуренция выходит? И те и другие ищут недостатки в оказании помощи и наказывают за это, обе конторы пытаются блюсти интересы пациентов, зачем их так много, когда одна контора способна это все делать и не надо делить бюджет ТФОМСа на 10 разных СМО.

 

Я понимаю если бы в одной СМО пакет услуг включал по ОМС то, что не включает пакет услуг другой СМО, например, услуги стоматолога, КТ всей бабки и прочее, но ведь они у каждой организации стандартные и не отличаются, даже знаками препинания.

[MicDoc]

Мне кажется или тут нет логики?

Вам кажется. Если Вы плохо полечились в неком ЛПУ и пожаловались в свою СМО, и СМО навело в ЛПУ движуху и там всё захорошело. Вы возможно, это заметили и на сомнения родственника/знакомого/когоугодно "куда б пойти за полисом?" ответите что с этой СМО имеете сугубо положительный опыт. Так у этой СМО растёт поле застрахованных, и при сохранении такого подхода она богатеет и простирает контроль за медициной в сторону застрахованных и шире и зорче.

Дак для чего их разводить то, в чем у них конкуренция выходит?

Гугол "что такое конкуренция и зачем она" тоже ждет Вас.

[antal]

Проблема в том, что особо опыта связи со СМО не имею вообще, был полис, сменил на альфастрахование по причине, что меняют их в соседнем с общагой здании. Так что не мог бы особо говорить, что одна СМО другой краще в этом плане.

[MicDoc]

Подозреваю что ряд ТФОМСов уже вывесили террпрограммы 2017, которые ну крайне полезно знать , причем не только в части приложения про санкции.

[Kinchev]

Често, уже как то пофигу . Сделаю свои 6-7 вызовов и уйду в нормальную жизнь ) посплю даже дома , на простынях белоснежных . Премией не обидили в конце года , дважды . Машину купить можно ) но мне на ремонт )

[antal]

Может не совсем в тему, но вот такой вопрос возник к экспертам ОМС. Гражданин, например, Казахстана, не имеющий гражданства РФ, но работающий в РФ по трудовому договору имеет право на получение полиса ОМС и оказание по нему медицинской помощи? Ведь с его зарплаты также ведутся отчисления в ФФОМС.

[MicDoc]

Думаю что имеет право.и даже не работающий, а просто официально находящийся на территории РФ.

[чУмNick]

Иностранцу, имеющему РВП или ВНЖ и официально трудоустроенному, работодатель оформляет полис ОМС и платит за него страховые взносы.

С РВП, но без работы - ОМС нихьть, велкам в ДМС.

[antal]

То есть полис надо трясти с начальника? Ладно учтемс. Спасибо за подсказки

[чУмNick]

По идее полис должен быть на руках у застрахованного по ОМС. Просто оформить его и платить по нему должен работодатель.

[rikk]

Вопросы ваши, ответы мои и тех кто компетентен

 

Хотелось бы узнать конкретно по СПб - часто слышим от начальства, что, мол, отделение скорой помощи "съедает" много денег у поликлиники и, дескать, сплошные убытки терпит поликлиника от содержания скорой помощи. Правда, не раскрывают при этом деталей финансирования и расходования средств. Так вот, хотелось бы узнать порядок и "размерность" финансировния такого отделения скорой помощи при поликлинике. Так сказать в деталях и с нюансами, коли уж оно функционирует в рамках ОМС. Если такая информация есть.

[чУмNick]

...хотелось бы узнать порядок и "размерность" финансировния такого отделения скорой помощи при поликлинике...

А в чем проблемы? Все написано в Генеральном тарифном соглашении на 2017 год.

Приложение 1 к ГТС (раздел 22):

...Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (далее – СМП) застрахованным лицам, которым полис обязательного медицинского страхования выдан в Санкт-Петербурге, осуществляется по подушевым нормативам финансирования...

...Дополнительно к финансовому обеспечению по подушевым нормативам финансирования для оплаты СМП в МО, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, применяется тариф с кодом «СМП Системный тромболизис на догоспитальном этапе»... исключительно в случаях проведения тромболитической терапии при оказании СМП."

Приложение 21 к ГТС (раздел 3):

СМО перечисляет государственным бюджетным учреждениям здравоохранения, подведомственным администрациям районов Санкт-Петербурга, сумму средств, причитающуюся ежемесячно на оплату скорой медицинской помощи в соответствии с установленными объемами в части объемов финансирования на скорую медицинскую помощь...

 

Один вызов стоит 3 620,2 рубля, если сделали СТЛ - еще 78 584,9 руб.

На ОСМП поликлиник на 2017 год выделено 3,033 млрд рублей (т.е. от 15 до 354,5 лямов в год на поликлинику, взависимости от количества прикрепленного населения).

Конкретно и детально кому сколько положено - читать в Приложении № 16 к ГТС

[MicDoc]

Правда, не раскрывают при этом деталей финансирования и расходования средств.

Золотые слова! В принципе, Вы сами ответили на свой вопрос, точнее администрация такими действиями попыталась признаться в том что денег есть, но они знают куда их деть.

 

По сути, к сожалению, достоверными данными не располагаю.

[чУмNick]

...к сожалению, достоверными данными не располагаю.

Та нууу! Про финансирование данные в открытом доступе (ссыли давал)... А вот про расходование ентих средств - да, тайна сие, покрытая административным мраком неизвестности!

Впрочем, в разных местах выводы начальства поразительно сходятся: вы конкретно дармоеды, хватит вас кормить, если б не вы - все было бы шоколадно!!!

Ага, ага!

[rikk]

А в чем проблемы? Все написано в Генеральном тарифном соглашении на 2017 год.

 

 

Один вызов стоит 3 620,2 рубля, если сделали СТЛ - еще 78 584,9 руб.

На ОСМП поликлиник на 2017 год выделено 3,033 млрд рублей (т.е. от 15 до 354,5 лямов в год на поликлинику, взависимости от количества прикрепленного населения).

Конкретно и детально кому сколько положено - читать в Приложении № 16 к ГТС

 

Спасибо за наводку.

Однако обращает на себя внимание существенные колебания по ОСМП районов СПб интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива и, как следствие, объёмов финансирования. Что влияет на величину этого коэффициента?

[чУмNick]

С ходу не отвечу, не моя тема...

Могу предполагать, что это зависит от количества прикрепленного / обслуживаемого населения...

[rikk]

...Могу предполагать, что это зависит от количества прикрепленного / обслуживаемого населения...

 

Не. Вряд ли. Тогда бы была прямая зависимость размера сумм ассигнований на ОСМП и количества населения в районе её обслуживания. Но, как видно из таблицы, на объём финансирования существенно влияет не только численность населения района, но и этот коэффициент, который по районам может различаться почти на 50%. Вот только что его заставляет так меняться? Может "качество" населения?

[rikk]

Где в СПб можно дорасти до врача-эксперта СК? А то нечем заняться в свободное от работы время.

[MicDoc]

Где в СПб можно дорасти до врача-эксперта СК?

Если для занятий МЭЭ-то вообще ничего не надо кроме желания работать и пройти обучение на рабочем месте в СК которой нужен эксперт МЭЭ.

Если про ЭКМП, и я подозреваю что речь именно об этом-обретаете бумажку "Экспертная деятельность в сфере ОМС" на 144 часа (раньше было платно и по интернету в ФГОУДПО "Институт повышеения квалификации ФМБА"), собираете в кучку документальные подтверждения минимум 10 лет стажа по специальности+действующий сертификат - и подаётесь в, например, ЛОФОМС с ходатайством о включении Вас в территориальный реестр. Там специально обученные люди проверяют всё ли взаправду так-и вскоре получаете письмо о том что всё

Можно многие хлопоты переложить на будущего работодателя. Ищете вакансию "врач-эксперт КМП по специальности СМП", приходите, обнаруживаете что самое важное -10+ лет стажа у Вас есть, и далее всё происходит уже почти само.

[rikk]

Если про ЭКМП, и я подозреваю что речь именно...

 

Именно об этом.

Спасибо за разъяснения.

А насколько сейчас велик "спрос" на таких врачей-экспертов ЭКМП по специальности СМП?

[чУмNick]

Если планируется экспертная работа в СПб (не катаясь по ЛО), то целесообразнее обучение проходить не в ФМБА, а в СПбГУ, и включаться в реестр экспертов СПб.