Стенокардия

[Quas2]

Здравствуйте, уважаемые форумчане. Извините, не уверен, правильно ли я выбрал раздел форума. И также пожалуйста простите молодого мартышку с дипломом (в качестве врача работаю совсем недавно).

Случай:Вызов СМП вполночь. Повод: высокое АД. Пациент М 29 лет. По приезду: Жалобы основные на жжение и давление за грудиной, одышку. При подробном опросе: мельтешение мушек перед глазами, головокружение, головную боль. Анамнез морби: примерно в 9 вечера выпил 150- 200 мл виски. Примерно в 11 вечера почувствовал себя плохо, появились вышеуказанные жалобы и боль за грудиной, постоянные, не изменяющие характера при движениях и глуб. вдохе. Померил АД: 150/90 (норма 120/80). Принял самостоятельно внутрь энап 5 или 10 мг и конкор 5 или 10 мг(не помню). К нашему приезду боль за грудиной прошла, осталось жжение и давление за грудиной и прочие жалобы.Анамнеза витэ: Хр заб отрицает. 20 дней назад был сотряс с потерей сознания и ретроградной амнезией. В приемнике от госпитализации отказался. Выписан с больничного 3 дня назад-пришел на работу (водитель скорой), где на очередном утреннем медосмотре его завернули с впервые выявленным АД 150/90.

 

Объективно: пациент лежит (лежа сильнее болит голова, но меньше жжет за грудиной и меньше мушек перед глазами). Нормального цвета, Одышка по смешанному типу незначит., до 18-20 в мин. АД 100/70, чсс 72. В легких норм, экг- с-м ранней реполяризации. (Подъем ст на 0,5 мм в нижних, грудных, в общем типичная картинка) После того, как встал и прошелся по комнате-усиление жжения, одышки.

 

Терапия: кубиталка. Анальгин 2,0 в/в для дифдиагностики-усиление жжения за грудиной. О2 50% 5 л/мин. Уменьшение жжения за грудиной-меньше чем было. Своим ходом дошел до авто смп. В пути следования совсем повеселел. В приемнике АД 120/80. ЧСС около 72-75. Экг без динамики. Жалобы на жжение за грудиной и чувство стеснения там же, но меньше, чем было. Оставлен в приемнике под наблюдение.

 

Ваши мнения, особенно, критика?

[MicDoc]

ВСД по гипертоническому типу, АГ впервые выявленная? торакалгия, изжога? Запах алкоголя.

 

Стенокардии нет, кардиологических и др жизнеугрожающих проблем нет, никто не умрёт.

 

Анальгин тут-это не диффдиагностика, а симптоматическая терапия. Дифф-это были бы нитраты, но впервые и на АД 100-70...

[antal]

  В 26.10.2015 в 10:39, Quas2 сказал:

осталось жжение и давление за грудиной

Вот тут можно было дать антацид, больше на рефлюкс тянет, учитывая прием алкоголя перед заболеванием. А вообще надо обследовать в плановом порядке. И для дифдиагностики стоило бы нитраты дать, а не анальгин. Вот анальгином Вы уже лечили. Вообще надо смотреть обе трубы идущие за грудиной. Возможно дело в них.

[Quas2]

Спасибо большое за ответы)))))

[чУмNick]

С-м "ранней реполяризации", как внезапно выясняется, еще та помойка... Вы б картинки ЭКГ вывесили, м.б. чо и пояснее стало. Из академических соображений.

А по практике - свезли, ну и ладушки, пусть специальные люди разбираются. Им за большие головы "большие деньжищи" плотют, ога!

[Quas2]

  В 26.10.2015 в 17:51, чУмNick сказал:

картинки, к сожалению, нет.

Спасибо за ответ.

Уважаемые форумчане, не подскажите, как лечили бы вы?

[antal]

  В 27.10.2015 в 16:18, Quas2 сказал:

как лечили бы вы

Нуууу, мы пациента не видели, почем нам знать что там могло быть в реале. С одной стороны дядя выпил и после этого все началось, чем не алкогольная интоксикация легкой степени? С другой стороны клиника, описываемая Вами, может реально тянуть на ряд патологий. Я бы с дуру 2 теста провел: нитраты и антацид, ту же соду пищевую. Конечно, с перерывом между первым и вторым, дабы дождаться эффекта. Если боль стихнет от нитратов, то скорее всего кардиалгия на фоне АГ. Если помог антацид, то рефлюкс. Короче, не видя тело и душу, мы не можем точно утверждать, что они здоровы. Главное, что Вы не грузили пациента излишком препаратов и не ставили ужасные диагнозы. Главное - мера. К слову небольшая доза алкоголя вроде как вазодилататор, так что на фоне приема 100 грамм виски сосуды должны были расшириться, что опять же не в пользу ОКС.

[drkris]

  В 26.10.2015 в 17:51, чУмNick сказал:

Вы б картинки ЭКГ вывесили

И, глядишь, не будет там никакого СРРЖ...

[Quas2]

Нитраты я не стал делать, т.к. АД 100/60 было. А про антацид даже не подумал, уж больно хабитус был "стенокардичный".

Про СРРЖ терапевт в приемнике тоже сказала

Antal, drKris, спасибо за советы!

 

[Dembel]

  В 27.10.2015 в 22:38, Quas2 сказал:

Нитраты я не стал делать, т.к. АД 100/60 было. А про антацид даже не подумал, уж больно хабитус был "стенокардичный".

Про СРРЖ терапевт в приемнике тоже сказала

Antal, drKris, спасибо за советы!

Точка джи в начале сегмента ст должна быть с зазубриной, а алкогольная кардиопатия тоже причина смерти и шока...

[Лис]

  В 26.10.2015 в 10:39, Quas2 сказал:

экг- с-м ранней реполяризации. (Подъем ст на 0,5 мм в нижних, грудных, в общем типичная картинка)

Мнение относительно существования "типичных" картинок ЭКГ - типичное заблуждение...

 

  В 26.10.2015 в 10:39, Quas2 сказал:

Терапия: кубиталка.

О как! А чего не желудочный зонд тогда уж?

Если по принципу: полечить - значит вставить.

 

 

  В 26.10.2015 в 10:39, Quas2 сказал:

Анальгин 2,0 в/в для дифдиагностики-усиление жжения за грудиной. О2 50% 5 л/мин. Уменьшение жжения за грудиной-меньше чем было. Своим ходом дошел до авто смп.

Гонять пешком больных с подозрением на нестабилку, это тоже такой изощренный диагностический приём, или вы с фельдшером поспорили, типа сможет- не сможет?

 

 

  В 27.10.2015 в 23:21, Dembel сказал:

Точка джи в начале сегмента ст должна быть с зазубриной...

Точка джи - это наше всё!

[Alexveritas]

Тут 2 момента.

Первый в диагностике, приступ стенкокардии сколько длится? 10-15 минут, то есть мы болей стабильной стенокардии по прибытии застать не должны. Если боли сохраняются и вас есть основания продолжать думать про стенокардию, то это уже будет впервые возникшая стенокардия (Спонтанная, вариантная, стенокардия Принцметала. Это применительно к данному пациенту 29 лет. В условиях хронического пациента будет нестабилка или и.м). Как следствие терапия по стандартам, раздел кардиология. Нитраты, наркотические анальгетики, госпитализация на носилках.

 

Второй как выше писали, дифдиагностика стенокардий проводится нитратами, а не анальгином. А вы его с каким диагнозом госпитализировали в итоге? Ну судя по тому что в приемник то что то типа гиперкриза?) Стенокардию все ж в блок неплохо бы было хотя бы на несколько часов.

[drkris]

  В 27.10.2015 в 23:21, Dembel сказал:

Точка джи в начале сегмента ст должна быть с зазубриной, а алкогольная кардиопатия тоже причина смерти и шока...

 

Вообще-то, точка эта называется джей (J), от слова Joint.... т.к. в этой точке происходит соединение S и Т

Плюс, если включить логику, то можно понять, что точка с зазубриной не бывает, зазубрина может быть на нисходящей части зубца....

 

  В 28.10.2015 в 05:51, Лис сказал:

Мнение относительно существования "типичных" картинок ЭКГ - типичное заблуждение...

+10

[Quas2]

Спасибо всем за ответы, особенно, за критику)))) Постараюсь последовательно ответить.

Лис. Точно, увидев ССРЖ, как по учебнику, я даже не задумываясь исключил экг признаки ишемии. Это моя ошибка.

Кубиталка-это для того, чтобы был постоянный, более-менее надежный в/в доступ, мало ли что, учитывая низкое АД и думая вдруг там оим (да, возраст не подходящий).

Пешком больного не гонял- я не смог его удержать, он сам побежал.

 

Alexveritas. У него АД низкое, а перлингалита у меня последняя амплуа в заначке. Есть Изокет. Да и перфузия у миокарда должна же быть. Ниже 100 им вроде не айс? Поправьте меня плиз, если не прав.

Госпитализировал его с дс: Стенокардия напряжения, впервые возникшая.

Анальгин с целью: если это хондрозные дела, то боль жжение бы уменьшилось. Критикуйте))))

[drkris]

  В 28.10.2015 в 11:31, Quas2 сказал:

Анальгин с целью: если это хондрозные дела, то боль жжение бы уменьшилось. Критикуйте))))

Оппаньки. Т.е. метамизол избирательно купирует только дорсалгии?

[antal]

Простите, а при той же стенокардии боли бы не уменьшились? К слову при остеохондрозе препарат выбора - НПС, типа ортофен. Анальгин там слабо поможет.

[Quas2]

Drkris, antal. К сожалению могу привести только субъективный опыт: анальгин обезболивает ишемию миокарда намного хуже, чем хондрозы, и даже травмы. Тоже относится и к кетоналу. Это лишь маленький субъективный опыт

[Лис]

  В 28.10.2015 в 11:31, Quas2 сказал:

Пешком больного не гонял- я не смог его удержать, он сам побежал.

 

Это ни разу не прокатит в качестве оправдания в последующих разборах, если пациент резко ухудшится в процессе транспортировки (что при наличии клиники и обоснованных подозрений вполне вероятно).

 

Если диагностируете нестабильную стенокардию - не давайте пациентам гулять самим.

 

В исключительных казуистических случаях несговорчивости (жить-то все хотят, на самом деле), берите подпись об отказе от способа транспортировки. Иначе рискуете серьёзно залететь.

[Alexveritas]

Если у вас налажен венозный доступ, больной не в коллапсе и сохраняются ангиозные боли то не дать нитраты это как минимум странно. Изокет противопоказан при ад ниже 90, в вашем случае 100 + венозный доступ...

[antal]

  В 28.10.2015 в 12:42, Quas2 сказал:

анальгин обезболивает ишемию миокарда намного хуже

Ключевой момент "обезболивает". А хуже или лучше это уже субъективное мнение каждого индивида. Кто то с ОИМ может в поликлинику прийти, да еще и по поводу занозы в пальце, а не боли в груди, а кто то с невралгией матом в трубку от боли кричит. Нужно ориентироваться только на "купировался болевой синдром". Все остальное субъективная объективность и диалектика.

 

  В 28.10.2015 в 13:12, Alexveritas сказал:

и сохраняются ангиозные боли то не дать нитраты это как минимум странно

Учитывая, что они являются первой помощью при тех болях. Получается клиника одна, диагноз другой, а лечим, как в армии, 1 половинка таблетки от головы, вторая от живота.

 

  В 28.10.2015 в 13:03, Лис сказал:

Если диагностируете нестабильную стенокардию - не давайте пациентам гулять самим

Нам вообще профессор сказал: "Если вы поставили диагноз пациенту и все лечение, используемое при этом диагнозе, ему не подходит, то стоит думать над диагнозом, а не над оправданием столь абстрактного лечения." Одним словом, послал пациента гулять, значит у него на сердце болеет, решил, что болеет сердце, его и лечи.

[Quas2]

Уважаемые форумчане! Спасибо большое за конструктивную критику)))) Спасибо за науку))))) Мало опыта еще у меня((

[drkris]

Было бы желание, а опыт появится....

[Dembel]

  В 28.10.2015 в 09:30, drkris сказал:

Вообще-то, точка эта называется джей (J), от слова Joint.... т.к. в этой точке происходит соединение S и Т

Плюс, если включить логику, то можно понять, что точка с зазубриной не бывает, зазубрина может быть на нисходящей части зубца....

 

 

+10

Хоть кто-то понял о чём речь - как отличить инфарктную плёнку от алкогольной.

[drkris]

  В 29.10.2015 в 01:39, Dembel сказал:

Хоть кто-то понял о чём речь - как отличить инфарктную плёнку от алкогольной.

Поясните свою мысль?

[KAS]

  В 28.10.2015 в 11:31, Quas2 сказал:

 

Госпитализировал его с дс: Стенокардия напряжения, впервые возникшая.

 

я, того, пофарисействую. Впервые возникшая стенокардия - это нестабильная стенокардия. А стенокардия напряжения вроде как не это. Я знаю, что классификаций несколько штук, какой пользуются сейчас, кардиологи, ау? Ну, как-то не звучит направительный диагноз)