Актуальненько)

[KAS]

Из истории болезни: больная П., 1958 г. р., была доставлена в стационар особо опасных инфекций МСЧ № 163 (п. Кольцово, Новосибирская область).

 

Эпидемиологический анамнез: при подготовке использованных (для взятия крови у животных, инфицированных вирусом Эбола) инъекционных игл к утилизации сотрудница П. уколола ладонную поверхность левой кисти.

 

При поступлении (через 3 ч 40 мин после аварии): пострадавшая жалоб не предъявляет. При осмотре: состояние удовлетворительное, температура тела 36,4 °С, по органам без патологии, показатели гемодинамики в пределах нормы. Status localis: на ладонной поверхности левой кисти точечный след от укола.

 

С учетом данных эпидемиологического анамнеза и осмотра констатировано: состояние после лабораторной аварии (при работе с культурой вируса Эбола), назначено общеклиническое и вирусологическое обследование. Пациентка помещена в мельце-ровский бокс стационара особо опасных инфекций. При поступлении в приемном покое стационара пациентке была проведена специфическая профилактика иммуноглобулином Эбола из сыворотки крови лошадей (суммарная доза 12 мл) и начата комплексная терапия: противовирусный препарат (рибаверин 600 мг/сут per os), иммунологические препараты (реаферонпо 1000000 ME 2 раза в сут per os, полно кси-доний 0,006 г/сут внутримышечно), общеукрепляющие препараты (рибоксин, аско-рутин), тавегил. С момента поступления пациентки медицинский персонал стационара работал в защитных противочумных костюмах.

 

В течение 5 сут (инкубационный период) состояние пациентки оставалось стабильным, показатели термометрии и гемодинамики, данные лабораторных исследований — в пределах нормы. На правом предплечье (в месте проведении кожной пробы на переносимость лошадиного белка) сохранялась гиперемия диаметром 1,5 см. На 6 сут пятно с четкими, ровными краями на правом предплечье увеличилось до 2,5x3 см, не возвышающееся над поверхностью, горячее на ощупь. Появились зудящие, пятнистые высыпания на правой ягодице (в месте введения иммуноглобулина) размерами: основное пятно 1,0х 1,5 и 5 дочерних — до 0,5 см. Состояние расценено как сывороточная болезнь легкой степени. Пациентке скорригирована терапия: супрастин по 1 таб. 2/сут, местно — гидрокортизоновая мазь, амиксин 0,125 г/сут per os, тактивин по 0,5 мл/сут подкожно, общеукрепляющие препараты.

 

На 7 сут в 6 ч отмечен первый подъем температуры до 37,2 °С. При осмотре: жалоб нет, небные дужки и миндалины умеренно гиперемированы, имеются пятнистые высыпания на правом предплечье и ягодице. Больной поставлен диагноз: геморрагическая лихорадка Эбола (?). Сывороточная болезнь легкой степени. К терапии добавлены дексаметазон 16 мг/сут внутривенно, ципробай по 200 мг 2/сут внутривенно (для профилактики бактериальных осложнений), аскорбиновая кислота 5 % — 10 мл 2/сут внутривенно. Больной после повышения температуры до 39,1 °С (в 15 ч 30 мин) произведена катетеризация правой подключичной вены и выполнен сеанс дискретного плаз-мафереза (взято крови 530 мл, эксфузия плазмы 320 мл). Назначена инфузионная терапия: поляризующая смесь 400 мл 3/сут, раствор Рингера 400 мл + трентал 5 мл 3/сут, реополиглюкин 400 мл/сут, гепарин по 2500 ЕД 4/сут. В результате проводимой терапии состояние пациентки улучшилось, нормализовалась температура, уменьшились (регрессировали) пятнистые высыпания, однако в 0 ч температура повысилась до 38 °С. На второе введение ципробая отмечалась выраженная побочная реакция (тошнота, рвота), в связи с чем он заменен на абактал 400 мг 2/сут внутривенно.

 

В течение 3 сут состояние больной стабильно тяжелое, сохранялась температура до 38 °С, инъекция сосудов склер, кожные покровы чистые, бледные, небные дужки и миндалины умеренно гиперемированы, экхимозы (сине-черного цвета) в местах инъекций. В анализах отмечено увеличение СОЭ до 20 мм/ч, повышение уровня АЛТ и ACT до 58 и 215 ед/л, снижение количества тромбоцитов до 176 х 10 9 /л, общего белка до 53,8 г/л, протромбинового индекса (ПТИ) до 75,9 %, появились токсигенная зернистость нейтрофилов, белок в моче 0,07 г/л. Ежедневно проводились сеансы дискретного плазмафереза с увеличением объема до 0,5 объема циркулирующей плазмы (ОЦП) в сутки.

 

На 9 сут были получены результаты вирусологического обследования пациентки П. двумя независимыми лабораториями: в крови больной выявлено наличие геномной PНК вируса Эбола ПЦР-методом и наличие антигена иммуноферментным методом.

 

Утром на 11 сут на фоне субфебрильной температуры появились: слабость, мелкоточечная, макулопапулезная сыпь без геморрагического компонента на лице и туловище, однократная рвота «кофейной гущей» с прожилками алой крови около 200 мл, кровоточивость и экхимозы в местах инъекций, экхимозы на нижних конечностях в местах соприкосновения с твердыми предметами. В связи с развернутой клиникой геморрагической лихорадки Эбола пациентке изменена терапия. Отменены антикоагулянты прямого действия и дезагреганты, все внутримышечные и подкожные инъекции, начата профилактика ДВС-синдрома и печеночной недостаточности. Дискретный плазмаферез с замещением свежезамороженной одногруппной донорской плазмой до 0,5 ОЦП ежедневно, гемостатическая терапия (дицинон 2 мл 4/сут, глюконат кальция по 10 мл 4/сут, аминокапроновая кислота по 100 мл 3/сут), гордокс 800 тыс. ЕД/сут. Продолжена интенсивная инфузионная терапия с увеличением объема до 3,5 л/сут (реамберин, аминоплазмальгепа, 5 % раствор глюкозы, гидроксиэтил крахмал, солевые растворы).

 

В 16 ч 30 мин отмечен подъем температуры до 39,7 °С, однократная рвота слизью с гемолизированными сгустками крови в скудном количестве. Появились боль в горле, сухость и боль при глотании, на коже лица и туловища обильная макулопапулезная сыпь, местами сливная, на верхних и нижних конечностях мелкоточечная макулопапулезная сыпь. При осмотре состояние больной тяжелое. Отмечаются отечность век, носа, губ, гиперемия лица в виде «бабочки», склеры инъецированы, иктеричны; яркая гиперемия мягкого неба, язычка, миндалин, дужек, задней стенки глотки. В легких дыхание жесткое, хрипов нет; край печени выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, при пальпации безболезненный; из мест инъекций серозно-геморрагическое отделяемое.

 

На 12 сут состояние больной оставалось стабильно тяжелым, беспокоили выраженная слабость, тахипноэ (ЧДД 30—32/мин), сухость и боль в горле, отсутствие аппетита. Пациента была заторможена, адекватна, астенична, в контакт вступала неохотно. При осмотре: температура 39,9°С, отмечалась желтушность кожных покровов, обильная макулопапулезная сыпь распространилась на кисти и голени, экхимозы в местах инъекций (от лилового до черного цвета) в размерах не увеличились, кровоточивости нет; периферические лимфоузлы не увеличены; показатели гемодинамики в пределах нормы. В течение суток прогрессировало увеличение размеров печени (край печени выступал из-под реберной дуги утром на 2,5 см, вечером — на 4 см). Печень безболезненная при пальпации и перкуссии, к вечеру изменился цвет мочи на темный («цвета пива»), диурез достаточный, стул 3/сут, оформленный, обычного цвета.

 

По лабораторным данным: в анализе крови снизился уровень гемоглобина до 103 г/л, СОЭ увеличилось до 38 мм/ч, токсигенная зернистость^^; время свертываемости крови (5 мин — 6 мин 30 с), время кровотечения увеличено (4 мин 30 с); в биохимическом анализе крови общий билирубин 85 ммоль/л, прямой — 35 ммоль/л, непрямой — 50 ммоль/л, AJIT — 444 ед/л, ACT — 1650 ед/л, ЛДЕ — 12180 ед/л, ЕЕТП — 970 ед/л, ЩФ — 1130 ед/л, фибриноген-сгусток не образовался, ПТИ — 51,8 %. Учитывая отсутствие геморрагического синдрома и прогрессирование печеночной недостаточности, врачебным консилиумом решено продолжить терапию за исключением гепатотоксичных препаратов (рибавирин, абактал), увеличить число сеансов дискретного плазмафереза до 2/сут. Вечером для профилактики почечной недостаточности назначен допамин 200 мг в 400 мл физиологического раствора (1—3 мкг/кг в мин) через дозатор.

 

На 13 сут состояние крайне тяжелое, резкая слабость, сохраняется стойкая гипертермия (39,2—39,9 °С). Больная испытывала трудности при разговоре, глотании слюны и воды из-за выраженной сухости и боли в горле. Пациентка была в сознании, заторможена, вялая, адинамичная, на вопросы отвечала скупо, чаще кивала головой.

 

При осмотре: лицо отечное, гиперемированное, губы цианотичные, склеры жел-тушны, инъецированы, слева — небольшие участки кровоизлияний. Слизистая полости рта сухая, язык обложен густым бело-желтым налетом, гиперемия менее яркая. Кожные покровы желтушные, новых высыпаний нет, ранка после взятия крови из пальца не кровоточит, кровоизлияния регрессируют, новых нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС 108/мин, ЦВД 120 мм вод. ст. (допамин 4,5 мкгДкг мин)). В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. В легких дыхание жесткое, поверхностное, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД в покое 32—36/мин, при вставании до 40/мин. SaО2 2 92-94 % на фоне ингаляции увлажненного кислорода через назальный катетер. Живот вздут, безболезненный при пальпации, перистальтика вялая. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см, безболезненная при пальпации и перкуссии. Газы отходят, стул самостоятельный, жидкий, зеленоватого цвета, без примеси крови. Мочится самостоятельно, диурез снижен (стимуляция лазиксом 20 мг 2/сут).

 

По лабораторным данным: в моче увеличилось содержание белка до 0,800 г/л. В клиническом анализе крови НЬ 93 г/л, эритроциты 2,7х 10 12 /л, лейкоциты 13,5х 10 9 , тромбоциты 180х 10 9 /л, лейкоциты палочкоядерные 25 %, лейкоциты сегментоядерные 65 %, эозинофилы 1 %, базофилы 2 %, лимфоциты 4 %, моноциты 3 %, СОЭ 42 м/ч, время свертывания 5—6 мин. Биохимический анализ крови: общий белок 59,8 г/л, альбумины 25,7 г/л, мочевина 5,4 ммоль/л, креатинин 90 мкмоль/л, AJIT — 540 ед/л, ACT — 2160 ед/л, ЛДГ — 16740 ед/л, ГГТП — 660 ед/л, фибриноген 0,4 г/л, ПТИ — 52,9 %, билирубин 99 ммоль/л, прямой — 38,6 ммоль/л, непрямой — 54,4 ммоль/л.

 

Тяжесть состояния больной обусловливали интоксикационный синдром, печеночно-клеточная недостаточность, паренхиматозная желтуха, дыхательная недостаточность, нарастающая почечная недостаточность, водно-электролитные нарушения. К лечению добавлен антибактериальный препарат: максипин по 2 г 2/сут.

 

В 17 ч состояние больной резко ухудшилось, появились боли в животе, сильная тошнота, позывы на рвоту. По всей поверхности тела появилась геморрагическая сыпь, мелкоточечные кровоизлияния, на левом глазном яблоке свежие кровоизлияния в белочную оболочку, акроцианоз. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в правом подреберье и мезогастрии, симптомов раздражения брюшины нет. Печень при пальпации мягкая плотная, эластической консистенции, выступает из-под края реберной дуги на 4,5 см, перкуссия над поверхностью печени резко болезненна (патогно-моничный симптом). АД 110/60 мм рт. ст., ЧСС 125/мин. Мочится самостоятельно, в течение дня 1,1 л мочи.

 

В 21 ч при проведении планового вечернего сеанса дискретного плазмафереза (сеанс начат без инфузионной под держки ввиду высокого риска развития отека легких) при взятии крови состояние ухудшилось, появилось головокружение, ЧДД возросла до 40/мин (Sa0 2 — 88 %), АД снизилось до 60/40 мм рт. ст. (ЦВД — 120 мм вод. ст.), ЧСС 120/мин, из места взятия крови из пальца началась сильно выраженная кровоточивость. В связи с этим принято решение отказаться от проведения плазмафереза. Доза допамина была увеличена до 10 мкгДкг мин), назначена инфузия свежезамороженной донорской плазмы и эритроцитной массы, продолжена гемостатическая терапия. Больная попросила отдых и уснула. В 2 ч ночи (14 сут) была констатирована биологическая смерть. Заключительный клинический диагноз: геморрагическая лихорадка Эбола. Инфекционно-токсический шок. Прогрессирующая полиорганная недостаточность. Острая гепато-целлюлярная недостаточность. Паренхиматозная желтуха. Респираторный дистресс-синдром. Геморрагический синдром.

http://www.supotnitskiy.ru/book/book8-3-9.htm

[paganel]

Ну воот...и у нас...

[KAS]

Это 2004 год

 

Пациентка ухоронена там же, в промзоне, со слов новосибирцев знакомых, а всего таких случаев лабораторных заражений было несколько

[77701]

Ну вроде вакцину уже сочинили. Да и шум поутих .

[paganel]

Стало быть в далеком 2004 уже была "специфическая профилактика иммуноглобулином Эбола из сыворотки крови лошадей "...И во что же это трансфомировалось в наши дни?

[Geka]

Ну, вообще-то, официальная статистика 2 смерти в России. Инкубационный период - 21 день, не меньше. Это официальные данные.

[Taravan]

Вот здеся http://www.forum.feldsher.ru/topic/22365-nekropol/page__st__120 исчо 3 августа я упомянул наших учёных-героев. Судя по тому, что они ещё живы вакцина у наших военных давно есть - зря я их поместил в Некролог - не дождётесь. И вообще у них там в Африке пир горой, просто именины сердца так сказать, пожелаем им удачи в их нелёгком многотрудном деле в наше непростое судьбоносное время.

[antal]

Стало быть в далеком 2004 уже была "специфическая профилактика иммуноглобулином Эбола из сыворотки крови лошадей "...И во что же это трансфомировалось в наши дни?

А Вас не смутил факт неэффективности того глобулина? Оно, конечно, может у пациентки просто гиперэргическая реакция дала такое, но антитела сами по себе мало что могут, особенно против вирусов (которые плодятся внутри клетки). Так что, как то назвать иммуноглобулин специфической профилактикой сложновато. Это скорее по принципу на безрыбье и рак сгодится. При том же клещевом энцефалите, когда гром грянул ставить его поздно, вводят до появления клиники, чтобы в случае чего иммунитет смог резвее начать бороться с вирусом. А так вводить иммуноглобулин и считать что все страшное с этим этапом миновало, как то глупо. Ставить его в один ряд по эффективности с анатоксином и антирабическими сыворотками не стоит, далековато ему до их действенности.

[ivkoko]

Это 2004 год

 

Пациентка ухоронена там же, в промзоне, со слов новосибирцев знакомых, а всего таких случаев лабораторных заражений было несколько

На промплощадке не хоронят, хоронят на обычном кладбище с последующим бетонированием могилы.

[KAS]

может они в промзоне ее бетонировали. Но в любом случае, я не в курсе, где в таких случаях организовывают могильники

[antal]

Ну могильников то тут нет. Спородические случаи, вроде как, подлежат погребению в специальных земельных участках со всеми правилами противоэпидемической защиты, или кремируют. К слову, родня и друзья при ее погребении присутствовать не могли, по тем же правилам защиты.

[SazMed]

Пластиковые мешки, цинковый ящик, хлорная известь...

 

[Taravan]

Вот здеся http://www.forum.feldsher.ru/topic/22365-nekropol/page__st__120 исчо 3 августа я упомянул наших учёных-героев. Судя по тому, что они ещё живы вакцина у наших военных давно есть - зря я их поместил в Некролог - не дождётесь. И вообще у них там в Африке пир горой, просто именины сердца так сказать, пожелаем им удачи в их нелёгком многотрудном деле в наше непростое судьбоносное время.

[KAS]

ни фига не видно, что вы пишете(

[antal]

Может у него просто нет слов, а выразить свои мысли как то нужно

[KAS]

Может у него просто нет слов, а выразить свои мысли как то нужно

Его ограничили, кажется.

"Точно воспроизвести сейчас не могу, но суть в этом - тема "Некрополь" - пост № 136 . Потом были сообщения, что это военные бактериологи. Я так думаю, что то, что они не смотря на попадание в тему "Некрополь" всё ещё живы говорит о том, что вакцина у наших уже есть. Или что то другое."(с Taravan)

[DoctorЗло]

А Вас не смутил факт неэффективности того глобулина? Оно, конечно, может у пациентки просто гиперэргическая реакция дала такое, но антитела сами по себе мало что могут, особенно против вирусов (которые плодятся внутри клетки). Так что, как то назвать иммуноглобулин специфической профилактикой сложновато. Это скорее по принципу на безрыбье и рак сгодится. При том же клещевом энцефалите, когда гром грянул ставить его поздно, вводят до появления клиники, чтобы в случае чего иммунитет смог резвее начать бороться с вирусом. А так вводить иммуноглобулин и считать что все страшное с этим этапом миновало, как то глупо. Ставить его в один ряд по эффективности с анатоксином и антирабическими сыворотками не стоит, далековато ему до их действенности.

Да и, сдаётся мне, инфицировалась лаборантка не "диким" штаммом...

[ivkoko]

При чём тут дикий, не дикий, представляете какая концетрация вируса в игле была, это Вам не выделения от больного. И всё это сразу в кровь, а не обычным путём. Поэтому такой и быстрый печальный исход.

Тем более американцы в те годы по международным программам паслись на векторе.

Если бы штамм был "не дикий", как Вы полагаете, то был бы крупный международный скандал.

Не нужно теорий заговоров там, где их нет.

[antal]

Если бы штамм был "не дикий", как Вы полагаете, то был бы крупный международный скандал. Не нужно теорий заговоров там, где их нет.

То есть Вы утверждаете, что в лабораториях работают с дикими штаммами? Вот тут то Вы и прокололись, потому как фиксированные штаммы используются для получения вакцин и диагностических препаратов, а вот работа в лаборатории с дикими штаммами очень даже тянет на создание биологического оружия. Вы бы хоть разницу то понимали между диким штаммом и фиксированным. И потом хватит уже о заговорах, у Вас что паранойя? Что Вам везде мерещится, как кто то заговоры плетет?

Единственное когда в лабораториях могут работать с диким штаммом - это эпидемии и пандемии, например, сейчас. Что то в далеком 2004 году я не припомню эпидемий вируса Эбола.

[SazMed]

Собрались хирурги читать кардиограмму...

[Лис]

Собрались хирурги читать кардиограмму...

Двойным слепым исследованием)

[Taravan]

Может у него просто нет слов, а выразить свои мысли как то нужно

Там ссылка палёная оказалась, поэтому пост невидим. Я там порадовался за наших военных бактериологов - за то, что они в наше непростое и судьбоносное время в джунглях Африки ( в сотрудничестве конечно с коллегами по НАТО )куют нашу обороноспособность. А я их ещё в августе заранее в "Некрополь" записал - признаю свою ошибку. У них там сейчас пир горой и именины сердца как и у любых профессионалов. И самое главное, что они ещё живы и здоровы ( значит есть чем защищаться - вакцина или Ig или ещё что ) и вертят наверняка новые дырочки под ордена.

 

ни фига не видно, что вы пишете

Там в инфракрасном спектре нужно было читать.

 

Собрались хирурги читать кардиограмму...

У меня ВУС дерматовенеролога, но учился я от военкомата на инфекциониста - приходится держать руку на пульсе в стиле - "Если завтра понос...." муз. братьев Покрасс.

 

Если бы штамм был "не дикий", как Вы полагаете, то был бы крупный международный скандал.

Да все всё знают и все с этим работают, по другому и быть не может.

 

Не нужно теорий заговоров там, где их нет.

Все выше, и выше, и выше

Стремим мы полет наших птиц,

И в каждом пропеллере дышит

Спокойствие наших границ.

 

Наш острый взгляд пронзает каждый атом,

Наш каждый нерв решимостью одет;

И, верьте нам, на каждый ультиматум

Воздушный флот сумеет дать ответ. Это "Марш авиаторов". Найдите прикол - между прочим 1923 год.

[DoctorЗло]

Это "Марш авиаторов". Найдите прикол - между прочим 1923 год.

Тараван, вы про это?

http://www.youtube.com/watch?v=nGtQicx6uAA

[лир-ик]

Двойным слепым исследованием)

Двойным слепым плацебоконтролируемым исследованием....

[Taravan]

Тараван, вы про это?

Нет, меня поражает как в разрушенной стране где только что отменили военный коммунизьм и паровозы всё ещё ездят на дровах сочиняют песню про то как " наш острый взгляд пронзает каждый атом". Мало того, что Резерфорда взгляд "пронзал", так ещё ведь и найдутся желающие обвинить СССР в придумывании атомной бомбы ( странно что ещё не нашлись ) и в бомбардировке Хиросимы и Нагасаки. Надо тему Фоменке подкинуть.