Показания для госпитализации в КардиоБИТ

[Сибс]

 

2. Вы сетуете на низкий уровень знаний и умений на СМП. Да, такое может быть. Причин много. Но вы уверены, что наши с вами коллеги в отделениях поголовно могучие вундеркинды, всё умеющие и всё знающие?

 

 

Я отлично понимаю, что человек не может объять необъятное, врач СМП - это довольно узкая специализация. Врачи СМП должны уметь оказать неотложную помощь, но в реальности около 50% врачей не умеют пользоваться ларингоскопом, я уж не говорю про дефибриллятор, которым должен уметь пользоваться даже фельдшер СМП, потому что эта простая манипуляция реально может спасти человеку жизнь. Мои коллеги в своей специализации знают и умеют достаточно, но кардиолог не должен проводить аппендэктомию, он этого и не делает, а врач Скорой должен интубировать и дефибриллировать, а он это, простите, не умеет (еще раз скажу - это относится далеко не ко всем врачам со Скорой)

 

 

3. Выплывающий из пункта 2 постулат о том, что врач СМП должен быть медицинским эрудитом. Это не так. СМП - это узкая специальность. Представьте себе, вы (как я понял - кардиолог или кардиореаниматолог) попадаете к больному с болью в животе, с ножевым или огнестрельным ранением, пострадавшим в ДТП, или к температурящему вторую неделю, или возбуждённому, галлюцинирующему. Возможно ли объять всё необъятное? Глубина же подходов к тем или иным конкретным пациентам зависит от личных интересов врача, от его, что называется, "конька". Но это - именно личная инициатива. Всё, что требуется от врача СМП - некоторая первичная сортировка, патогенетическая терапия критических состояний, стабилизация и транспортировка больного/пострадавшего. Можно, конечно, всех подряд интубировать. Вот только, надо ли?

... я начал. Вы можете продолжить.

И не надо интубировать всех подряд, я категорически против, надо это делать там, где это надо!!! Большинство своих размышлений и по этому пункту я высказал выше, еще добавлю: если вы с самого начала не заметили, я, также как и вы, кроме своей основной работы в БКР, являюсь врачом линейной бригада СМП и выполняю ту же работу, в том числе выезжаю к детям, на ДТП, ножевые и огнестрельные ранения, к галлюцинирующим, и, представьте себе, оказываю помощь этим больным и стараюсь не лениться и не делать всё на авось... И не забывайте, хоть и появилась неотложка вновь, но станция пока еще называется ССиНМП, поэтому вы должны не только оказывать "некоторую первичную сортировку, патогенетическую терапию критических состояний, стабилизацию и транспортировку больного/пострадавшего", но и оказывать неотложную помощь на дому, не всегда госпитализируя больного, в том числе купировать аритмии, снижать АД, устранять бронхоспазм, купировать судороги и т.д. Не забывайте об этом...

[papaR]

в стационаре свои - и по приказу - отбор пациентов для госпитализации в БКР осуществляет заведующий отделением, а в его отсутствие - дежурный врач, то есть не все больные, доставленные в БКР БСМП должны быть туда взяты, так как действительно не всегда для этого имеются показания

 

Коллега, существует еще и приказ, что больной, доставленный бригадой СМП в БКР принимается в БКР, а переводится в отделение уже потом, и это приказ не по ССиНМП.

 

№ Приказа ДЗМ я не помню, но Приказ МЗ РФ № 599н от19.08.2009

Госпитализация осуществляется непосредственно (минуя приемный

покой) <*> в отделение неотложной кардиологии или в блок (палату)

интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение

реанимации и интенсивной терапии. Передача больного врачом бригады

скорой медицинской помощи дежурному врачу указанных отделений

происходит непосредственно на территории этих отделений.

--------------------------------

[Bembis]

Сибс, Вы говорите правильные вещи и по делу. Однако не стоит никого ругать, если Вы не знаете все подробности. Ведь у противоположной стороны скорее всего тоже есть какие то аргументы, которые ей кажутся весомыми. Перед тем как кричать - разузнайте, могли ли, умеют ли? Вот вы пишите про то, как ставили трансвенозку и субклавию катетеризировали - с 90% уверенностю в удачу. Значит у Вас были должные навыки и тренировка под присмотром и советом. На Вас тоже кричали когда Вы их получали? Когда не умели? То, что Вы сумеете провести ТТВЭКС в одиночку - это хорошо. Однако совершенству нет предела, думаю что есть многие вещи, которые Вы не знаете или не умеете, но которые обязан по идее уметь кардиолог-реаниматолог. И не потому, что Вы глупый или ленивый, а потому что нет у Вас возможности или нужной практики. И что же - издеваться над Вами и ругать Вас? Мол помощь не умеете оказывать. Запомните, хотя думаю Вы и без меня это великолепно знаете - в стационаре всё можно размазать на колективщину, разбудить кого то по опытней. В конце концов - просто забить болт. На скорой такое практически не возможно, коллеги принимают решение одни и не всегда имеют огромный опыт подключичек и интубаций и прочих премудростей. Например, если они отказались от такой манипуляции, как интубация при показаниях - то это конечно плохо для пациента. Но надо иметь смелость признавать, что ты что то не умеешь, что нет должной тренировки и своим не умением ты можешь навредить по страшному. Вы такое не видели? Если обеспечили проходимость А и протезировали дыхание, но не посмели интубировать - значит так вот сложилось. И никаким криком или руганю тут не помочь. Смысл есть только в спокойном разговоре и коллегиальном предложении рассказать и показать. Это Вам только добавит авторитета. И самому приятнее.

Про патогенетическую терапию критических состояний - она не всегда и стационару по силам сразу вот так будет. Про первычно возникшую мерцалку - данная пациентка должна была быть госпитализирована в первом вызове. Уредили и в стационар. Вот и патогенизируйте. Гыыы..., так сказать, карты в руки. Госпитализировать, но не в реанимацию конечно, ...хотя тоже это зависит от трактовки ситуации - первичная мерцалка может быть следствием органического поражения миокарда. Применение тактики - из пушки по воробям (куча антиаритмиков), лишь бы толстая тётя кардиологам кровати не ломала, на ДГЭ не оправдано, ибо полипрагмазия. Кстати - огромный вес пациентки склоняет тоже к мысли, что желание отдать её в "руки" кардиологу - интенсивисту понятно чисто человечески (я не говорю, что правильно). Да и кардиореаниматолога можно понять - какое жеж отделение такие килограмы себе, наночь глядя, к себе возмёт. Так что - мягче надо, мягче.

 

... и по приказу - отбор пациентов для госпитализации в БКР осуществляет заведующий отделением, а в его отсутствие - дежурный врач, то есть не все больные, доставленные в БКР БСМП должны быть туда взяты, так как действительно не всегда для этого имеются показания,

Стационар обязан принять пациента туда, куда его доставила бригада СМП. Это не обсуждается. Футбол можно и даже нужно играть потом.

Если доктор скорой так неправ, ну так неправ, что привёз вам в реанимацию совершенно здорового человека без какой либо внятной аргументации (типа угрозы пистолетом со стороны друзей "больного" - тоже кстати аргумент - у нас было такое), то пишите бумагу. Доктора вздрючат, я уверен. Вздручат те - чя это работа. Не берите на себя чужые обязанности!

 

Глубина же подходов к тем или иным конкретным пациентам зависит от личных интересов врача, от его, что называется, "конька". Но это - именно личная инициатива.

+100

Это модно называть "рабочим приоритетом" или "приоритетными областями" специалиста.

Они кстати есть и у узких спецов.

[Taravan]

 

................ врач СМП - это довольно узкая специализация.

...

Это как это ?

[Санечка]

Я очень рада за Ядовитого и Фонендоскопа,и за других товарищей,которым доводится частенько интубировать, проводить ИВЛ, СЛР, ЭИТ. Но в моей практике почему-то это попадается так редко,раз или два в год. А на большинстве вызовов даже чемодан открывать не нужно. Я,может, и рада бы полечить тяжелого больного, так не попадаются же) Когда больной с онмк попадется-то за радость))

Ну и если уж меня упрекают в необразованности, то неплохо было бы подкрепить свои упреки хоть каким-то фактами на эту тему. Ядовитый, на основании чего вы судите о моем уровне образования?

[Сибс]

Коллега, существует еще и приказ, что больной, доставленный бригадой СМП в БКР принимается в БКР, а переводится в отделение уже потом, и это приказ не по ССиНМП.

 

--------------------------------

Всё правильно - это приказ про доставку пациента в БКР, миную ПДО, только далее следует приказ по отбору пациентов, о котором я сказал выше. Нельзя принять в БКР пациента и сразу (при отсутствии показаний для нахождения в БКР) перевести в отделение. Если врач принял пациента, то он диагностировал у него патологию, при которой пациенту требуется интенсивная терапия. Соответственно, если я принимаю пациента только по тому, что его привезла Скорая помощь, а в диагнозе ставлю ему пароксизм, купирован на ДГЭ, страховая компания данный случай не оплачивает и мало того - снимает деньги с лечебного учреждения, кому это надо? Даже 2 часа проведенных в Блоке непрофильным больным - это финансовые потери больницей, а в связи с последними веяниями (про самоокупаемость больниц) это и вовсе ставится во главу угла. Вы, коллеги, пока еще плохо знакомы с нашей страховой медициной изнутри (мы всё-таки работаем с ОМС уже длительное время в стационарах, в отличие от скорой помощи). Поверьте мне - страховые компании творят такой беспредел, снимают деньги за всё, и, самое главное, что нет никаких приказов. регламентирующих их деятельность, нет, приказы есть, но они настолько расплывчатые, что поводом для неоплаты и штрафа могут быть найдены всегда. Что самое неприятное, когда при следующей проверке все предыдущие огрехи в новых историях уже устранены, бац, появляются новые поводы для штрафов... Так что. коллеги, вы руководствуетесь приказами по СМП, а мы теми, которые положены в стационаре/, естественно, все они написаны департаментом...

 

 

Стационар обязан принять пациента туда, куда его доставила бригада СМП. Это не обсуждается. Футбол можно и даже нужно играть потом.

 

Вот здесь вы неправы, стационар обязан принять пациента!!! Но отнюдь не туда, куда его доставит Скорая помощь (Блок или ОРИТ или ПДО), а туда, куда решат врачи данных отделений. Причину описал чуть выше вашему коллеге. Про то, что обязаны принять туда. куда доставила БСМП - опять ваши выдумки, об этом нигде не написано. Написано четко: больной, доставленный в стационар должен быть принят, но НИГДЕ не написано, что если он доставлен не по профилю, он должен быть принят в непрофильное отделение, как раз наоборот. Причины опять же выше. В нашем стационаре испокон веков соблюдается принцип сортировки пациентов, доставленных БСМП, и никогда ни от врачей бригад, ни от вашего руководства не слышали. что так делать нельзя. Скажите мне, если бы существовали приказы, препятствующие такому алгоритму, разве у нас бы до сих пор он применялся? А вот если применяется - значит можно!

 

Это как это ?

А вот очень даже так, так же как и терапевт, и врач общей практики - это узкие специализации, которые определяются специфическим набором функциональных обязанностей. Скажите мне врач Скорой помощи будет лечить гайморит? Я не говорю про то. что вас могут вызвать на гайморит. Не будет, потому что для этого есть терапевт, ЛОР и ВОП. А скажите - какой другой врач будет проводить сортировку пострадавших при ДТП? Ни один другой врач, кроме врача СМП. В этом и есть узость специализации. Врачу СМП не обязательно знать, как этиологически лечить пневмонию (хотя он может это знать в связи с общим медицинским образованием), а вот диагностировать и постараться купировать отек легких, развившийся на фоне этой пневмонии, он обязан.Также и терапевт, у него тоже есть своя. довольно узкая направленность. Любая специализация в настоящее время является узкой, потому что нельзя закончить институт и, как было раньше, пойти работать на Скорую помощь или в поликлинику, для этого нужно пройти интернатуру или ординатуру по узкой специализации (куда входит и терапия, и Скорая помощь).

 

Я очень рада за Ядовитого и Фонендоскопа,и за других товарищей,которым доводится частенько интубировать, проводить ИВЛ, СЛР, ЭИТ. Но в моей практике почему-то это попадается так редко,раз или два в год. А на большинстве вызовов даже чемодан открывать не нужно. Я,может, и рада бы полечить тяжелого больного, так не попадаются же) Когда больной с онмк попадется-то за радость))

Ну и если уж меня упрекают в необразованности, то неплохо было бы подкрепить свои упреки хоть каким-то фактами на эту тему. Ядовитый, на основании чего вы судите о моем уровне образования?

Санечка, мне кажется, что некоторые ваши коллеги просто банально хвастаются, я за 10 лет работы на Скорой помощи на линейной бригаде ни разу не использовал дефибриллятор, просто реально не было для этого повода. Интересно, где они берут столько больных, чтобы практиковаться? Не обращайте на них внимания, они же только могут обижаться, когда их ругаешь, а как кого-то обвинить в непрофессионализме (причем своих же коллег), так это каждый готов, и не очень этого замечают...

[Фонендоскоп]

Санечка, мне кажется, что некоторые ваши коллеги просто банально хвастаются, я за 10 лет работы на Скорой помощи на линейной бригаде ни разу не использовал дефибриллятор, просто реально не было для этого повода.

Сибс, не могу ничего сказать за Ядовитого, но за 2012-2013 год мне повезло участвовать в 4-х СЛР, три из которых были успешными. Так что это не банальное хвастовство.

И если нужны доказательства, то они у меня есть (карты вызова линейных и спецбригад которые приезжали в помощь).

[ElenaTROJANSKAJA]

... страховая компания данный случай не оплачивает и мало того - снимает деньги с лечебного учреждения, кому это надо? Вы, коллеги, пока еще плохо знакомы с нашей страховой медициной изнутри (мы всё-таки работаем с ОМС уже длительное время в стационарах, в отличие от скорой помощи). Поверьте мне - страховые компании творят такой беспредел, снимают деньги за всё, и, самое главное, что нет никаких приказов, регламентирующих их деятельность, нет...

Всё верно, 'Сибс', только чуток подкорректирую: СК не снимают деньги с МО, а не доплачивают, выставляя в противовес счёту МО свои контрфакты. А Вы встаньте на место СК - Вас вынуждают выложить деньги за факт и ещё за пшик? Вы бы тоже воспротивились

 

Вот здесь вы неправы, стационар обязан принять пациента!!! Но отнюдь не туда, куда его доставит Скорая помощь (Блок или ОРИТ или ПДО), а туда, куда решат врачи данных отделений...

Опять Вы правы - только стационар определяет конкретную точку причала. Поэтому в Питере, например, главное предупредить стационар о доставке тяжелого больного, чтоб там тебя ждали. А уж куда доставить больного/пострадавшего, этим распоряжается старший врач приёмного покоя и ответственный врач по клинике.

 

...я за 10 лет работы на Скорой помощи на линейной бригаде ни разу не использовал дефибриллятор, просто реально не было для этого повода.

И опять Вы правы, коллега, я последний раз использовала ДЭФ в работе году так в 1996-м. Как-то не встречается нужного случая. Хотя аппаратуру принимаю у коллег скурпулёзно. И, порой, принимая смену, слышу, что использован был и ДЭФ, и ACUVAC, и большая реанимация, и акушерский набор. И всё это в одну смену. Всё просто - каждому своё. Но это совсем не означает, что я, подобно 'Санечке', могу заявить, что мне что-либо из оснащения моей кареты не особо как-то нужно

[Bembis]

Повторю для тех, кто не понимает. Если скорая помощь с профильным диагнозом и с указанием тяжести состояния в диагнозе привозит пациента на прямую в ОРИТ (если такая опция предусмотрена), то чисто юридически варианта два:

1. Ответственный дежурный пациента принимает

2. Ответственный дежурный пациента не принимает, снимает диагноз или его часть и при этом делает запись в сопроводительном листе, что показаний для госпитализации в ОРИТ нет. Это означает, что осмотр он сделать обязан. Если он делает осмотр, то это подлежит документированию во внутренней документации стационара. Осмотр требует времени. Задерживать бригаду стационар не имеет право. Если пациент профильный для стационара, но не профильный для ОРИТ - то пациента далее оформляют и етапируют обычными путями силами стационара.

Чисто же по человечески если - то конечно, после осмотра и записи реаниматолога в сопроводке, та же бригада перевозит пациента в ПО. Запись важна, чтобы в приёмном такой же умник вас не направил обратно в реанимацию. Стандартная рабочая ситуация. Без крика и без шума. Однако, если в ОРИТе орут и кричат, запись в сопроводке писать не хотят - то задача бригады отзвонить старшему врачу смены, доложить ситуацию, свой диагноз и оставив пациента, покинуть помещения. Невступая в дальнейшие пререкания и разборки с персоналом стационара. Ибо это не ваша обязанность. Обязанность скорой - принять вызов, приехать, установить свой диагноз и соответственно своему диагнозу оказать помощь, в том числе доставить в соответствующий стационар стационар. И по возвращению написать рапорт и сообщить ответственному дежурному по министерству (департаменту здравоохранения) о ситуации, сделав об этом отметку в карте вызова.

В стационаре, если кому то кажется, что пациент не профильный - то всегда можно вызвать бригаду на перевозку, оформив направление. Правда как это будет смотрется, если это будет в рамках одного стационара - комментировать не стану.

Я ещё раз обращаю внимание - если в диагнозе отражено профильное состояние для ОРИТ (шок, кома, ОДН, состояние после аритмогенной синкопе или после транзиторных аритмогенных НМК, после электротравмы с ОНМК и.т.д.) никто и никогда не имеет право футболить бригаду СМП по стационару. Если скорая привезла, то осмотреть обязаны. Если осмотрели, то обязаны документировать. Если документируют, то пациент уже в производстве стационара. Исключение может быть только в случае, если врач СМП в сопроводке сам просил консультацию. Однако должностные обязанности и организация работы скорой от него такой опции обязательным порядком не требует.

[Bembis]

Нельзя принять в БКР пациента и сразу (при отсутствии показаний для нахождения в БКР) перевести в отделение. Если врач принял пациента, то он диагностировал у него патологию, при которой пациенту требуется интенсивная терапия. Соответственно, если я принимаю пациента только по тому, что его привезла Скорая помощь, а в диагнозе ставлю ему пароксизм, купирован на ДГЭ, страховая компания данный случай не оплачивает и мало того - снимает деньги с лечебного учреждения, кому это надо? Даже 2 часа проведенных в Блоке непрофильным больным - это финансовые потери ...

Не знаю как у Вас, но обычно к ОРИТ пациента не прописывают. Как правило оформляют всё равно через ПО (ну это если ЕR нету с сортировкой) на конкретное отделение.

Всё, что Вам следует сделать - вызвать дежуранта ПО, пускай он оформляет историю или делает вовсе амбулаторный осмотр. Пациент же ждёт у Вас в отделении пока его заберут санитары или сёстры в отделение по усмотрению и по диагнозу ПО. Дежурант же ОРИТ обязан сделать краткую запись своего осмотра. За что именно страховка должна платить - так это за осмотр специалиста реаниматолога. Но никак не за лечение в ОРИТ. Ибо ожидание пациента, пока заведут историю и заберут в ПО или в профильное отделение, оформлять как лечение в ОРИТ не надо. Ибо Вы и не лечите. А консультируйте. Где тут финансовые потери? Если же приходится долго ждать пока заберут куда надо - то это проблема стационара.

Именно для этого в истории и фиксируют:

1. Диагноз направления

2. Первичный диагноз стационара.

Каждое этапирование должно профильно соответствовать диагнозу конкретного этапа. За этап направления отвечает бригада скорой. Но опять же - не перед стационаром, а перед своим начальством. За первичный диагноз стационара отвечает стационар. И решения в соответствии с ним принимает и реализует стационар.

P.S. На данных примерах хорошо видны преимущества отделений неотложной помощи перед обычными ПО. Если в стационаре есть ОНП (ER), то сам стационар и ОРИТ работают куда спокойнее, без внезапных появлений бригад СМП на пороге.

[Санечка]

Фонендоскоп,я вам охотно верю.. И коллеги с моей подстанции тоже рассказывают о том,что им приходится лечить олжн, оим с кардиогенным шоком, тст и прочие интересные вещи.. Но вот не попадаются они мне.. мои больные- либо здоровые,либо клиенты поликлиники. Даже константации у меня не было ни одной за год. Поэтому я считаю,что Медумат больше пригодится тем, кто будет им чаще пользоваться, а мне раз в пятилетку и тмт подойдет. Когда надо пользоваться аппаратурой,я ей пользуюсь.

Сибс,я думаю,что тут еще и от человека зависит. У одного каждую смену какой-нибудь тяжелый больной,а у другого это редкость. В больнице тоже так-у кого-то через смену реанимации и путешествия в холодильник,а у кого-то раз в полгода..

[dr ускоренный]

Сибс,я думаю,что тут еще и от человека зависит. У одного каждую смену какой-нибудь тяжелый больной,а у другого это редкость. В больнице тоже так-у кого-то через смену реанимации и путешествия в холодильник,а у кого-то раз в полгода..

может вас в центр надо c такой аурой что бы и у нас вызова стали нетяжёлыми и денежными))))))

позапрошлая смена на линии -онмк с судорожным синдромом и оим с av блокадой.

хотя так оно и интереснее чем ублажать сенильных бабок и молодух

[Санечка]

Конечно, интереснее! Кому охота бабок капотено-глицином кормить...

[SVETEL7]

Но вот не попадаются они мне.. мои больные- либо здоровые,либо клиенты поликлиники. Даже константации у меня не было ни одной за год.

Санечка, да Вы прушница!

[medichka]

Я,может, и рада бы полечить тяжелого больного, так не попадаются же)

Так и слава богу, что редко попадаются. Я лучше чемодан на вызове реже открывать буду, чем два ОИМ за смену и домашние роды. Редко, но такие смены всё же бывают. Нет, лучше бабки с глицином-капотеном)))

[EAA]

Нет, лучше бабки с глицином-капотеном)))

Для бабок с глицином-капотеном существует поликлиника и уч.терапевт, а у скорой помощи всё-таки иное назначение. Я считаю лучше пусть будет за смену 2 ОИМ и прочее,где я реально помогу и буду нужен, чем 100500 ГБ-ЦВБ.

[SVETEL7]

Я лучше чемодан на вызове реже открывать буду, чем два ОИМ за смену и домашние роды.

 

Я считаю лучше пусть будет за смену 2 ОИМ и прочее,где я реально помогу и буду нужен, чем 100500 ГБ-ЦВБ.

 

Чем больше стаж, тем реже хочется открывать чемодан... а коробка с таблетками и тонометр у меня в кармане)

[SazMed]

Чем больше стаж, тем реже хочется открывать чемодан...

 

Да, это из той же оперы, чем профессиональнее наемный убивец, тем ближе он подходит к жертве и тем проще оружие использует...)

[интар]

чем профессиональнее наемный убивец, тем ближе он подходит к жертве и тем проще оружие использует...)

Убить взглядом!

[SazMed]

... и добить словом)

[Taravan]

 

Добрым словом и револьвером можно добиться гораздо большего, чем одним только добрым словом...(Самюэль Кольт)

 

[Фонендоскоп]

Нет, лучше бабки с глицином-капотеном)))

Тогда зачем на "скорой" работать? Переводитесь на неотложку.

[haron_03]

Тогда зачем на "скорой" работать? Переводитесь на неотложку.

А лучше в стационар.

 

Да, это из той же оперы, чем профессиональнее наемный убивец, тем ближе он подходит к жертве и тем проще оружие использует...)

В стационаре ближе всего, а ещё родни нет. Про морг ваще молчок...

[Батя]

 

А лучше в стационар

согласен. что я и сделал. и начал удивляться с первого дежурства, когда бригада (не буду писать какая подстанция) привезла анафилактический шок. в банке капал мезатон( не понял эту идею) да и ладно. после того как завезли в зал( бригада уже уехала) выяснилось, что капать этот чудо препарат они пытались через обычную иголку, да и та была просто приклеена пластырем к коже, тоесть даже не в вене))). это в Москве, где бронюль на бригадах разных калибров достаточно. коллеги весь день ходили и подшучивали, вот, твоя любимая скорая какие вещи вытворяет)))

[Фонендоскоп]

...и начал удивляться с первого дежурства, когда бригада...

А когда стационар вызывает перевезти ОНМК в коме, при этом нет ни вены, ни эндотрахеальной трубки...

Так что давайте не будем заниматься тем, чем многие любят заниматься. Если у Вас есть конкретные замечания, то просьба перечислить их по пунктам, чтобы не разводить демагогию на -цать страниц.