Мужчина с сыпью,ОПН,ДН

[KAS]

Мозги кипели все сутки,признаюсь. Перевели к нам вчерась мужичка 42-х лет,с терапии, с гиканьем и плясками-ОПН! Предыстория такова: заболел 1.02.13 - сопельки и температура.Посещал работу.Работает плотником в ЖКХ. В анамнезе 20 лет назад операция на левом легком по поводу бронхоэктатической болезни.Кашляет привычно,харкает гнойной мокротой годами. 5.02.13 созрел для обращения к врачу,ибо температура не проходит,поднимается до 39,8. Приходит врач,ставит диагноз ОРВИ,дядя пьет фервекс и амоксиклав. Температура, с его слов,сбивается паршиво. Пятого числа начинает поблевывать. 6.02.13 звонит в 03,посоветоваться чем сбить температуру. Советуют но-шпу. Принимает таблетку через шесть часов-то есть две.Поблевывает. Утром седьмого блюет кофейной гущей.Вызывают скорую,госпитализируется в хирургию с диагнозом: ЖКК.Скорая по сопроводку типа капает 400 мл физраствора. Со слов мужика-все капает мимо. Почему это важно- см. картинку ниже и позже.

Фабула закручивается....Хирургия,7.02.13. Анализ крови в приемнике:

Проводят ФГДС - эрозивный гастрит без признаков продолжающегося.

8.02.13

Переводят в терапию с гиканьем-пневмония!На рентгене-усиление легочного рисунка и не исключается инфильтрация слева в н\о,но там он оперирован.Забирайте! Температура субфебрильна.Начали лечить цефтриаксоном,метрогилом.Забавная деталь - до ФГДС хирурги запретили пить,а разрешить забыли.Не пьет 1,5 сут! Терпеливый малый.Инфузия сопливая-500 чего-то там. Тут у больного появляется сыпь!Вызывают инфекциониста.Инфекционист свое снимает.Ставят геморрагический васкулит под вопросом. На локтевом сгибе,где СМП ставила катетер и вводила физраствор появляется вот это

 

ОАК

Б\х

9.02.13

Закидывают к нам удочки,ибо

вот и оно нарастает. Прошу перед переводом консультировать у инфекциониста и врача гемодиализа.Консультируют. Говорят-не инфекция.Говорят-надо капать и ставить центральный катетер.Согласна с этим,на душе скушнеет. Поступил весь вон в том вот наверху,менингеальных нет,АД 180\90,пульс 98,дышит 24 в минуту,сатурация 95.Адекватен. С-м белого пятна=5 сек. Всякие геморрагии на запястьях в точках вколов выглядят устрашающе. Субъективно-ничего не беспокоит!Считает что фельшер скорой внес в руку заразу.Разрешили пить - пьет.Ставим центр-ЦВД отр. Анализы:

прошу прощения за качество изображения.

это утро

Ночь провел спокойно.Инфузия-2950 с 12:20 вчерашнего дня,плюс микроструйно гипертон 200,0.Антибиотики прежние,так как лейкоцитоз вроде бы динамику дает приветливую...Диурез без стимуляции-800. К утру заухудшался по дыхательной функции,кислород лицевой маской,одышечка до 35.АД 150\90,ЦВД 8, пульс на кислороде-89,без-тахикардит до ста.Рентген-динамику позвоню и спрошу.Вообще не лихорадил.Толком не укладывается ни в сепсис,ни в инфекции как-то:Менингококк,ГЛПС,лептоспироз,иерсиниоз,грипп,ни в васкулит пресловутый,ни в синдром Лайелла. Кто что посоветует?

[Dr.Suvorowww]

Мне кажется, надо искать гнойный очаг, возможно, отграниченный (инкапсулированный), что смазывает общую реакцию. А что вам мешает ставить диагноз сепсис?

[Лис]

Волчанку уже исключили?

[KAS]

Мне кажется, надо искать гнойный очаг, возможно, отграниченный (инкапсулированный), что смазывает общую реакцию. А что вам мешает ставить диагноз сепсис?

да я к другим гемодинамикам привыкла у таковых,вид какой-то другой...Хотя сепсис подтверждается ПКТ,неспецифично...И потом-у него ничего не болит( Сделали УЗИ еще-забыла сказать.Все нормально там. Через часик отзвонюсь на отделение,узнаю про рентген-если ухудшается,то это конечно сепсис,только непонятно пока - откуда.

Этот сепсис утром с таким аппетитом кашу наворачивал)

[Dr.Suvorowww]

В анамнезе 20 лет назад операция на левом легком по поводу бронхоэктатической болезни.Кашляет привычно,харкает гнойной мокротой годами.

Там запросто хронический очаг отграниченный может быть - какую-нибудь томографию есть возможность сделать?

[KAS]

Можно в принципе...Дышит сам...Просто это в другой корпус ехать,скорую дергать,пациент на кислороде,геморрой( У КТ-шников надо бы спросить,работает ли у них торакальная программа.

[Dr.Suvorowww]

Имеет смысл, имхо, т.к. если вдруг очаг есть и останется недренированным, то борьба с воспалением может быть затяжной.

 

Причем КТ надо делать не только грудной клетки, но и поддиафрагмального пространства.

[KAS]

В общем,в динамике рентген ОГК хуже,с двух сторон начинает ползти инфильтрация.Сейчас мутят сделать-успеть КТ до возможного залета на ИВЛ

[MicDoc]

Плотник то - выпиватель? И за что дядя Лаела то заслужил?

[KAS]

Плотник то - выпиватель? И за что дядя Лаела то заслужил?

Нет,он приличный мужик.Пиво с рыбкой иногда. А Лайелл....Вон та некротическая корка полсуток назад была буллой светленькой,мне зав терапии показывала фото. Сыпь сначала была не точечной,а он просто покраснел как рак. Потом сыпь была розеолезная какая-то что ли.Я начальную сыпь сфотографировала,но она не получилась( Поэтому мысль об этом была. Но симптом Никольского отр,так что про это теперь не думаем.

[Waldelfin]

Такой прокальцитонин + лейкоцитоз до 46 с хорошей динамикой на а/б терапию... ИМХО, "Сепсис из невыявленного очага" можно ставить вполне себе смело.

К предложенному Dr.Suvorowww добавил бы ЭХО-КГ (на предмет бакэндокардита). Если диурез сохранен, то ОАМ поглядеть бы... Но, подозреваю, что там ничего нет, раз Вы не выложили.

А посев крови не брали?

[KAS]

К предложенному Dr.Suvorowww добавил бы ЭХО-КГ (на предмет бакэндокардита). Если диурез сохранен, то ОАМ поглядеть бы... Но, подозреваю, что там ничего нет, раз Вы не выложили.

А посев крови не брали?

нет,моча криминальная,но без лейкоцитов,гноя.Белок,1,2,затем 0,66,эритроциты неизмененные 30-20,но там катетер стоит...с виду прозрачная,желтенькая.На фоне преренальной ОПН можно сказать типичная.Посев крови,мочи,и всего остального в выходные невозможен.То есть возможен,но из этого вырастет большая фига,потому что баклабы только в рабочие дни.ЭхоКГ-тоже самое.ЭКГ есть-там синусовая тахикардия,неспецифические нарушения бла-бла-бла. Ждем КТ,может получится сегодня.Если не сделают-опасаюсь,что он к вечеру будет болтаться на трубе (

[medved81]

Сесис.А ЛП делали?Чем лечите?Покраснел не на ванкомицин?

[KAS]

Сесис.А ЛП делали?Чем лечите?Покраснел не на ванкомицин?

Ванко-нет,не делали.Антибиотики цеф+метрогил,будет плохеть-завтра сменим на помощнее.Покраснел,с его слов-на капельницу с физраствором,он после скоропомощного физраствора и локтя к этому весьма предвзят) У меня за сутки сыпь не нарастала.Брала кровь из артерии-там тоже таких жутких вещей не вылезало и область катетеризации ЦВ интактна.Остальное-инфузия,коррекция гипонатриемии,коллоиды пока не вводим,плазму пока не за что,антигистаминные назначили на всякий пожарный,так,чисто посмотреть. Лосек от желудка. От гепарина пока воздержались. Пентоксифиллин повводили осторожно.Ну,оскидженом еще лечим,динамическим наблюдением.Питается,по крайней мере с утра-сам,охотно.Был стул - зеленый какой-то.

[Taravan]

......антигистаминные назначили на всякий пожарный,так,чисто посмотреть. Лосек от желудка. От гепарина пока воздержались. Пентоксифиллин повводили осторожно.Ну,оскидженом еще лечим,динамическим наблюдением.........

Чё за колхоз ? Что это всё - "всякий пожарный, чисто посмотреть, воздержались, осторожно" ? Вы гайды то по сепсису пользуете ?

[KAS]

Чё за колхоз ? Что это всё - "всякий пожарный, чисто посмотреть, воздержались, осторожно" ? Вы гайды то по сепсису пользуете ?

)))Пользуем. Антигистаминные шли из соображений-Лайелл?ГВ?Сегодня отменили. Гормоны не стала. Страшно)И не надо,если это не аллергическое и не аутоимммунное. Гепарин нельзя,у него кровил желудок.Позвонила узнать что там происходит - не хуже,адекватен,гемодинамика такая же,тенденция к гипертензии.Сыпь не усилилась.Мочу дает.Была рвота съеденной пищей+кофейная гуща умеренно.Не лихорадит. КТ не сделали-нет показаний(запись хирурга,запись терапевта)

[Taravan]

Мозги кипели все сутки,признаюсь

Чего они у вас кипели, когда нужно было просто открыть(вспомнить) гайд по сепсису и тупо начать по нему действовать ?

Меня интересует ваш ответ на конкретный вопрос - как гайд по сепсису помог вам в данном (конкретном) случае(кейсе) ? Как он вами руководил ? А то у меня впечатление, что он вами никак не руководил.

Разоблачитесь перед коллегами, не держите в себе.

P.S. тоже самое касается российской методички по сепсису

[KAS]

В этом случае пока лупить по человеку по протоколам ведения септического шока незачем. Не тот клиент. Основные направления, кроме хирургической санации очага,который неизвестно где(предположительно легкие),соблюдены. Это антибиотики ,инфузионная терапия, гастропротекция по схеме.Добавить амикацин на ОПН рука не поднялась,но не исключено,что работающая сегодня смена уже поменяла схему.Он размочился.У него тяжелый сепсис,клинически,но шока-то - нет.У него была серьезная гиповолемия,но уже сейчас с положительной лабораторной динамикой все происходит,микроциркуляция восстановлена.По пунктам протокола исключены те его составляющие(вазопрессоры,компоненты крови и пр),в которых он не нуждается или которые пока противопоказания имеют). Проводилась с целью некоторой дифдиагностики эмпирическая терапия(антигистаминные). Газы крови контролируются постоянно,так что будет нужда-на ИВЛ переведут как миленького,в работающих сегодня коллегах я не сомневаюсь. Еще вопросы?) Просто не понимаю,чего вы пытаетесь от меня добиться,ибо слепого следования букве от меня не требует ни один гайд.

[andrey]

Вроде как опн а калий низковат...к чему бы это? Рвота ?

[KAS]

Вроде как опн а калий низковат...к чему бы это? Рвота ?

Это скорее всего не основная причина

[andrey]

Граждане а в онкологию не "пишется"?

[KAS]

Граждане а в онкологию не "пишется"?

Были мысли о манифесте лейкоза на основание гиперлейкоцитоза и каких-то атипичных клеток в КАК-большие,с сильно прокрашенной цитоплазмой. Не бласты,но атипичные,как назвала их лаборант,4 штуки. В фото КАК эта часть прикрыта бумажками) Но пока он не стабилизируется,этого не поймешь.Он был сильно гемоконцентрирован вдобавок,а такие лимфоциты могут быть токсическими.

[Taravan]

В этом случае пока лупить по человеку по протоколам ведения септического шока незачем. Не тот клиент.

Согласен.

[KAS]

По результатам КТ грудной клетки-двухстороняя деструктивная пневмония,абсцедирующая,похоже Грам (+ )сепсис. Спасибо Суворову за совет,рентгеновские снимки вообще были неинформативны( Смена АБТ на линезолид+меронем,перевод на ИВЛ. Вот такой вот сыпной сепсис)

[andrey]

Спасибо, очень интересно.