Фотозадача №3 от Neuron

[Neuron]

В отделение скорой помощи одного из юго-восточных штатов в США обратился мужчина 52 лет с жалобами на зуд и ноющую боль в (см. локализацию на фотографии). При опросе выяснилось, что болит еще с ночи. Больной проснулся около 3х утра от сильной "жгучей" боли "разливающейся" по всей левой кисти. Больной самостоятельнп принял 600 мг ибупрофена и через 30 минут как только боль стала утихать снова уснул. Также выяснилось, что В тот вечер (по словам больного) он красил двери гаража своего дома и так как он "левша" и в основном использует левую руку, то предположил, что причина боли вызнана "перенапряжением мышц" руки после 2 часовой покраски. Утром боль вернулась а также больной стал ощущать сильный зуд и обратил внимание на следующее (см. первую фотографию) что и послужило для него необходимостью обраться за медициснкой помощью.

 

Photo # 1

 

При осмотре в Emergency Department обращает на себя внимание следующая картина (см. 2ю фотографию ниже). Субъективно больной жалуется что его "немного подташнивает", но в целом (если не считать боль и зуд в руке) чувтует себя удовлетворительно. Объектовно кроме субфебрильной температуры (37.8°C) всё остально без особенностей. В анамнезе у больного хроническая экзема, сезонный аллергический ринит, 2 года назад холицистоэктомия. Все остальное без особенностей.

 

Photo # 2

 

Вопросы:

С чем мы имеем дело? (кожные болезни / инфекционные болезни / токсикология / арахнозы / ауто-иммунная патология и.т.д.) И конечно же какой ваш диагноз? (лечение / оказание помощи можно опустить. Это не принцыпиально, но если хотите, то пожалуйста дайти ваши варанты лечения).

 

В помощь для дифференциальной диагностики:

- Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз)

- Сибирская язва

- Начальная стадия Злокачественной Экссудативная Эритема (ака Синдром Стивенса - Джонсона)

- "Профессиональная" Экзема

- Контактный дерматит

- Ящур

- Локсосцелизм

- Кожный лейшманиоз

- Импетиго

- Лепидоптеризм

- Что еще это может быть?

 

Пожалуйста задавайте вопросы если нужно что-то уточнить.

 

Удачи!

[Фонендоскоп]

Это точно не синдром Лайелла и Стивенса-Джонсона.

Как дела со слизистыми обстоят у данного больного?

[Neuron]

.... Как дела со слизистыми обстоят у данного больного?

 

Слизистые обычной окраски, умеренной влажности, не отёчные.

 

Это точно не синдром Лайелла и Стивенса-Джонсона.

 

Это то, что мы видем на 2 день (см. фото # 3)

 

Photo # 3

[Фонендоскоп]

Там на большом пальце на фоне гиперемии имеется участок эрозии или язвы? На картинке плохо видно. Были ли пузырьки?

[Neuron]

..... имеется участок эрозии или язвы? На картинке плохо видно. Были ли пузырьки?

 

Смотрите фотографии в динамике. Вы видите что на 3й фотографии? Этo то, что мы можем видеть у такого больного уже на 2х сутках если не начать соответствующею данной патологии терапию. Скажу так - пузырьки (или мы такие высыпания называем blisters - но не переводите это как "кожная мозоль". Это не то.) были/или могут быть в самом начале (в первые 2-4 часа от начала боелзни)

 

PS: мелкие пузырьки вот таких как на фото. Это и есть blisters rash

 

[БРИТый]

Пациент левша, пульверизатор держал левой рукой. Возможно, он был довольно тяжелый + красил что-то на определенной высоте. Там, где держал, т.е., в месте контакта, "натер", особенно, если были тряпичные перчатки или кожаные, но старые, высохшие. Или был совсем без защиты рук. Через "входные ворота" проникла та химия, которой красил, возникло раздражение. Примерно так.

[Neuron]

Пациент левша, пульверизатор держал левой рукой.....Там, где держал, т.е., в месте контакта, "натер", ..... Через "входные ворота" проникла та химия, которой красил, возникло раздражение. ....

 

Так акой диагноз вы ставите?

 

 

PS: Дам подсказку (но 4е фото пока воздежусь выставлять. Хочу услышать еще возможные варианты). Диагноз есть в перечисленном мной выше списке.

[БРИТый]

Контактный дерматит.

[Neuron]

Ладно, пойдем пока дальше ..

Через какое-то время находясь еще в Е.D. больной вспомнил и добавил что перед тем как началась "жгучая" боль он еще во сне почувстовал что как будто его кисть проткнуло что-то очень острое как "спица", а потом "мышцы всей руки стали подергиватьтся" и "мурашки поползли по коже". ...

[Waldelfin]

Где-то уже видел данную серию фотографий) Если не ошибаюсь, следующей должна быть с массивным некрозом, продольным разрезом и наложенными швами. И красота вся эта в результате покуса какого-то шибко термоядерного паучка

[БРИТый]

"Сделайте томографию всего тела и начните давать стероиды. Он либо выздоровеет, либо умрет!"(с)

 

Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз)

[Dr.asist.Raimonds]

... вся эта в результате покуса какого-то шибко термоядерного паучка

Угу, а зовут это тварь: Паук-отшельник (Loxosceles reclusa).

 

 

"Loxosceles reclusa (лат.) — вид аранеоморфных пауков из семейства Sicariidae. Распространён на востоке США. Яд опасен для здоровья человека, вызывая локсосцелизм.

 

Коричневый паук-отшельник не агрессивен и на человека нападает редко. Обычно он кусает людей, когда они покушаются на его жизнь и территорию. Большинство людей оказываются укушенными из-за неосторожности и невнимательности в процессе уборки помещений. Обычно это происходит, когда паук попадает под одежду или на постель. Некоторых людей паук кусает прямо в постели, других — когда надевают обувь или одежду, в которой затаился этот представитель паукообразных. Обычно страдают руки, шея и нижняя часть живота.^[3]

[править]Ядовитый укус

 

Некроз ткани, вызванный укусом паука

Укус паука очень часто остаётся незамеченным, однако в большинстве случаев ощущения схожи с ощущениями при уколе иголкой. Потом в течение 2-8 часов боль и зуд дают о себе знать. Далее ситуация развивается в зависимости от количества яда, попавшего в кровь.^[6]

Укус коричневого паука-отшельника вызывает ряд симптомов, известный как локсосцелизм. Он характеризуется гангренным струпом на месте укуса, тошнотой, недомоганием, лихорадкой, гемолизом и тромбоцитопенией. В большинстве случаев укус паука незначителен и обходится безнекроза, однако в больших дозах способен спровоцировать образование некротической язвы, уничтожающей мягкую ткань. В диаметре язва может достигать 25 см и более, а после заживления, которое занимает 3-6 месяцев, остается вдавленный рубец.

Прозрачный вязкий яд этого паука содержит эстеразу, щёлочную фосфатазу , протеазу и другие ферменты, вызывающие некроз тканей и гемолиз . Основная роль в развитии некроза принадлежит сфингомиелиназе D , которая связывается с клеточными мембранами и вызывает хемотаксиснейтрофилов, тромбоз сосудов и феномен Артюса. В случае некроза подкожной клетчатки заживление может растянуться на 3 года.^[3]

В редких случаях характерны систематические симптомы:^[7] повреждения внутренних органов и, в особо редких случаях, даже смерть; большинство смертельных исходов наблюдается у детей младше семи лет ^[8], людей со слабой иммунной системой и пожилых людей.^[6] Причиной смерти могут стать гемолитическая анемия, гемоглобинурия и почечная недостаточность.^[3]

В медицинской литературе числятся несколько пауков, укус которых приводит к некрозу. К таковым относятся, например, американский бродячий паук (лат. Tegenaria agrestis) и сумочный паук (лат. Cheiracanthium punctorium). Однако укусы этих пауков, в отличие от укуса коричневого паука-отшельника, не производят таких серьёзных симптомов^[9][10].

[править]Первая помощь при укусе

При укусе необходимо, в первую очередь, сохранять спокойствие и вызвать врача. Затем необходимо любым способом замедлить распространение яда от места укуса. Для этого нужно приложить к месту укуса лёд. Следует иммобилизировать пораженную конечность и придать ей возвышенное положение. Для обеззараживания раны стоит применить антисептики, а для снижения боли можно применить сок алоэ. Если возможно, стоит поймать паука в чистый и надёжный контейнер — это необходимо для идентификации паука экспертом.^[11]

Существует множество вариантов лечения последствий укуса, действующих с различной степенью эффективности: гипербарическая оксигенация, дапсон, антигистаминные препараты(например, ципрогептадин), антибиотики, декстран, глюкокортикоиды, вазодилататоры, гепарин, нитроглицерин, электрический шок, кюретаж, хирургическое вмешательство и противоядие.^[12][13] Ни один из этих вариантов не был подвергнут контрольным испытаниям для выявления эффективности. В большинстве случаев последствия укусов вылечиваются без какого-либо медицинского вмешательства.^[1" (Wikipedia) http://ru.wikipedia.org/wiki/Loxosceles_reclusa

[Dr.asist.Raimonds]

Тут вот их веселые мордашки крупным планом http://funkys.ru/?p=2964

[Admin]

Глядя на вторую фотку, я бы еще подумал об остеомиелите, или флегмоне на фоне инфекции, занесенной через ранку при покраске.

[Neuron]

Где-то уже видел данную серию фотографий ... красота вся эта в результате покуса какого-то шибко термоядерного паучка

 

Так это вы как .. предплогаете? утверждаете? Или это у вас просто феномен "Deja vu"?

(с)"Имя, сестра, имя… — Назови, мне его имя Диагноз, сестра! "

[Neuron]

О! Не заметел что Raimonds уже успел всю ВикиПедию выложить.

 

Да. Все правельно. У этого больного укус коричневого паука-отшельника (Локсосцелизм). Относительно часто встречается в юго-западном и юго-восточом регионe США. В последнее время были случаи и в других регионах где раньше это не происходило. Скорей всего из-за миграции пауков или случайной транспортировки пауков в другие регионы страны.

 

To: Waldelfin - Вам пологается вкусный пирожок с виншевым джемом за хорошую память уже кокда-то / где-то подобное увиденное и правельное предположение об укусе паука. Плюс моё презнание за вашу храбрость в виде присвоения первого плюсика.

To: Dr.asist.Raimonds - Вам тоже плюсик за быструю ориeнтацию и поиск в интернете нужной информации и поддержания предпологаемого правельного ответа Waldelfin.

 

PS: Dr.asist.Raimonds - Я вам поставлю плюсик уже завтра. Я исчерпал лимит положительных оценок на сегодня.

[Neuron]

..... Если не ошибаюсь, следующей должна быть с массивным некрозом....

 

Нет. Вы не ошибаетесь. Вот так может выглядеть участок ядовитого укуса на 2й недели.

 

 

"Сделайте томографию всего тела и начните давать стероиды. Он либо выздоровеет, либо умрет!"(с)

 

Dr. House?

[Dr.asist.Raimonds]

...Да. Все правельно. У этого больного укус... To: Dr.asist.Raimonds[/b] - Вам тоже плюсик за быструю ориeнтацию и поиск в интернете нужной информации и поддержания предпологаемого правельного ответа...

Честно говоря на ум сразу это и пришло Так как я вообще то, в детстве, занимался энтомологией Хотя чем я только не занимался. И помню до сих пор некоторые интересные вещи Конечно, надо и в интернете порыться, так как не всегда помню. Но в сути, так сказать причинах, ориентируюсь.

[чУмNick]

Эх, припоздал!

Исходно, по мере ознакомления с темой склонялся к медузе паукизму.

 

Понравилось:

...для снижения боли можно применить сок алоэ...

...и подорожник!

...Если возможно, стоит поймать паука в чистый и надёжный контейнер...

... и набить ему морду!

...Существует множество вариантов лечения последствий укуса... электрический шок...

Вот эта жосско!

[Dr.asist.Raimonds]

Ну, это к Википедии претензии Вообще, из народных методов, рекомендуют сразу после укуса (1-2мин), прижечь место укуса спичкой. Именно про пауКовые укусы (мелких).

[andrey]

Роксосцелес реклуза. плюс одын. Так еще завещали великие энтомологи, прижигать. Даже укус каракурта.

[Neuron]

Специфической терапии и сыворотки нет (пока нет). В первые часы после укуса показан холод. Так же можно назначить антигистамины, анальгетики и "противочухательные" . В случаях сильной реакции показаны кортикостероиды. Профилактика инфекции и консультация с так называемым "wounds specialist". Это обычно специалист хирургического профеля (не обязательно врачь) специализирующийся на лечении ран и язв. Вот и всё конвенциональное лечение.

[andrey]

Видимо эти специалисты по ранам и язвам (не обязательно врачи) живут в зимбабве.

 

Ну или обратиться к шаману знахарю в бронкское землячество.

[Kinchev]

Живут там конечно. Еще там есть такие паразиты , которые легко забегают в организм по струе мочи )

[andrey]

А эти южнее в латинской, центральной америке. Наследие майя.