Тромболизис на догоспитальном этапе

[лехман]

а обзидан , забыли?

[MR112]

...После чего имбибированный кровью миокард рвется при активизации больного.

Ergo - лучше бы всем первичную "острую" коронаропластику со стентом делать...

В т.ч. на ДГЭ :D

 

Если откинуть прикол, то в Финке так и делают. Привезли - если успели и зал свободен, вперед.

 

Знаю русского мужика которого тут так спасали. Проводилась даже кардио-пулмональная реанимация в приемном отделении. Потом еще повторно пластику делали. Живет. Не инвалид. Работает.

[Dr.Guevara]

Да это не в "Финке" - это во всём мире вообще-то так делают, кроме России. Считается: если есть возможность быстро выполнить пластику, она предпочтительнее в любые сроки от начала ОИМ. Если же быстро выполнить пластику возможности нет, то в первые 3 ч. эффективнее провести системный тромболизис, затем его эффективность резко снижается.

[Dr.Guevara]

А вот появилась на ССиНМП г. Москвы пуролаза (проурокиназа). Кто-нибудь уже пользовался? Какие впечатления?

[MYG]

В нашем отделении пользовали. Вполне эффективная, АД особо не снижает. Но доза нужна 8 млн. (4 флакона), если мне память не изменяет.

[Леха]

Хочу спросить вот что. Тромболизис на ДГЭ при массивной ТЭЛА, когда больной "почти" умер, можно начинать обычной советской стрептокиназой не учитывая возможных осложнений? И это где-нибудь регламентировано?

[MYG]

Весь вопрос в том, как Вы поставите диагноз ТЭЛА. Увы, это не инфаркт, все гораздо сложнее.

[Леха]

Клинически, + изменения на ЭКГ?

[Dr.Guevara]

Клинически, + изменения на ЭКГ?

Невозможно поставить диагноз ТЭЛА клинически и по изменениям ЭКГ с такой степнью достоверности, чтобы пойти на риск тромболизиса. Необходимо косвенно оценить давление в малом круге по данным ЭхоКГ, при наличии ЭХО-признаков перегрузки правых отделов сердца провести инвазивное измерение ЦВД катетером Сван-Ганца, либо выполнить вентиляционно-перфузионную радионуклидную сцинтиграфию лёгких, либо даже ангиопульмонографию. Только доказанная ТЭЛА является показанием к проведению ТЛТ, схема к-рой совсем иная, чем при ОИМ: 200 тыс ЕД стрептокиназы за 30 мин., затем 1 млн ЕД за 20 ч.Всё это, ясно, не для СМП.

[morzhick]

Степень эфективности той же пуролазы на примере кардиоблока Склифа затруднительно оценить,т.к. используем просроченную эффективность 5050%,а вводят по инструкции действительно 8млн.единиц,но у нас 4млн.ед кто-то защищается,и пока считают что этой дозы вполне хватит.С поставками плохо и в Склифе главный всё не договорится с мед.фирмами

[ICEMAN]

Пишу вам из Израиля как парамедик с 25-летним стажем. Стрептокиназа - обалденная вещь, которая вводится у нас парамедиками на догоспитальном этапе, работает великолепно и результаты хорошие.Как любое другое лекарство, если попадает в плохие руки и неправильные мозги, убивает.Дорогие коллеги! не нужно быть кардиологами, чтобы применять стрептокиназу. Научитесь, кому, когда и зачем - и действуйте!.Стрептокиназа спасает сердца! ICEMAN

 

Модераториум Dr.Guevara:

[Е.Спиридонов]

Слова уважаемого ICEMAN как минимум, нетривиальны. Странно, что на откуп парамедикам отдана ТЛТ. Но вроде и в Израиле не дураки живут и работают, раз разрешили - значит посчитали и подсчитали.

 

Но на московской СМП я бы на линию тромболитики не дал.

[supersupra]

Пуролаза лучше стрептазы по всем параметрам. Возможно повторное введение в отличие от стрептазы. По новой схеме можно уже вводить 6 млн. ЕД пуролазы - эффект тотже.

По поводу первичной ТБКА со стентированием - это хорошо Но это дорого, многие не могут выложить от 4-7 штук зеленых

[MYG]

Никто пуролазу со стрептазой впрямую не сравнивал. Исследований, посвященных оценке эффективной дозы я тоже не видел.

Уважаемый Леха!

Более-менее достоверно диагноз ТЭЛА можно поставить с помощью Эхо (если очень массивная), вент.-перфузионнного скана (не знаю, где его делают в Москве) и МСКТ. Клиника и ЭКГ - только основание для направления на эти исследования. Соответственно и тромболизис на догоспитальном этапе при ТЭЛА делать не стоит.

[Дима.Ru]

Лехе: Примерно у 20-30% больных при Тэле ЭКГ-изменений нет.

[Дима.Ru]

2:MYG - Можно пульмоноангиографию.

[MYG]

Уважаемый Дима!

Конечно можно и ангиопульмонографию, это золотой стандарт. Но исследование это довольно сложное, потенциально опасное (хотя в последнее время частота осложнений значительно снизилась) и выполняется лишь в отдельных центрах. Для диагностики ТЭЛА зачастую достаточно МСКТ с контрастом. Во всяком случае, у нас в лечебнице именно так и делают. 4-х срезовый томограф дает вполне приличную точность. Справедливости ради, стоит добавить, что и МРТ с контрастом тоже можно.

2 Др. Геварра: На мой взгляд, вент.-перфузионнный скан свое отжил. Он, к сожалению, не отвечает четко на вопрос, есть или нет ТЭЛА, а дает вероятность, высокую, среднюю или низкую. В исследовании PIOPED было показано, что по данным вент-перф. скана у больных с клинической вероятностью ТЭЛА 20-79% в 16% случаев был ложноотрицательный результат сканирования. МСКТ лучше и удобнее.

[Dr.Guevara]

МСКТ лучше и удобнее.

_________________

Согласен с Вами. А сколько в Москве мультиспиральных томографов? А сколько в России? (правда, аппаратов ВПС, думаю, ещё меньше )

[MYG]

И аппаратов меньше и, самое главное, препаратов для вентиляционного сканирования.

[krs2006]

Для диагностики ОИМ под тромболизис нужно в обязательном порядке зарегестрировать ЭКГ, ибо на основе клинического инфарката лизировать - последнее дело... Я так думаю, что фельдшера читать ЭКГ-шки не умеют, даже был бы кардиограф...

 

Обязательно нужно постоянное мониторное наблюдение.

 

Благодаря тому, что стептазу (как и любой тромболитик), надо вводить в течении определённого времени, то возникает гемморой в виде налаживая инфузии так, чтобы прокапать за 30 минут (или сколько там, непомню...).

 

Проше по-быстрому доставить клиента в кардиоблок.

Это все уже раньше проходили-быстрее в стационар скинуть,а там и трава не расти!А про инфузию в 30мин.-поставь переферический катетер,и весь геморрой!Неужели совсем не осталось желания НА САМОМ ДЕЛЕ помочь больному,не по фельдшерски,а по врачебному?Или уж совсем все-равно:баба с возу-кобыле легче???

[krs2006]

Слова уважаемого ICEMAN как минимум, нетривиальны. Странно, что на откуп парамедикам отдана ТЛТ. Но вроде и в Израиле не дураки живут и работают, раз разрешили - значит посчитали и подсчитали.

 

Но на московской СМП я бы на линию тромболитики не дал.

Я бы тоже на нашу линию тромболитики не дал,и даже спецбригадам не всем,только кардиологическим,это наш хлеб,нам и лечить таких больных,т.к. признаюсь,что ЭКГ кроме кардиологов,и остальные "спецы" не очень-то рубят...

[унтер]

MYG,

Уважаемый Тат!  

Как Вы думаете, что это такое?  

Конечно, хочется показать свое превосходство, но фельдшер не работает в стационаре, а на догоспитальном этапе наши фельдшера прекрасно справляются, в т. ч. и с чтением ЭКГ

[krs2006]

Вчера по дежурству:м,53г,,жалобы на выраженное ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ,уменьшакюшееся в положении лежа,одышку при ходьбе по комнате,АД 110/70,по ЭКГ син. тахикардия 135 в мин,переходная зона в V5,больше ничего,из анамнеза 4 года назад оперирован пол поводу тромбоза бедренно-подвздошного сегмента справа,дезагреганты не принимает,дали ему аспирина 250мг. да 10тыс.ЕД гепаринав/в,и в стационар, по АПГ подтвердилась ТЭЛа...А вызов-то был повторный,после линейной бригады(был врач 3часа до нас-шейный остеохондроз,хроническая вертебро-базиллярная недостаточность)Вот такой пролет...

[Dr.Guevara]

В Москве больного с такой симптоматикой никогда бы не приняли в специализированное "тромбоэмболическое" отделение, да ещё и привезшую его бригаду грязью облили бы...

[Aleksej]

В Германии на догоспитальном этапе вводится ( при подозрении на инфаркт тоже !!) в.венно аспирин 500 мг , гепарин 5000 Ед в.венно. Кроме того, нитраглицерин -аэрозоль 2-3 вдоха и обезболивающиу препарат. Я чаще обезболиваю дипидолором . Пару раз вводил морфин, а после начинается все как в книге - рвота, жжение или зуд кожи, гипотония. В интенсиве проводят лизис , препарат сейчас не помню, но если кому-нибудь интересно, то в среду скажу. Во время лизиса возникают проблемы и проблемки - нарушения ритма и гипотония чаще всего. Прерывают лизис, снижают скоротсь инфузии.