Тромболизис на догоспитальном этапе

[Е.Спиридонов]

Я, если честно, не очень понимаю, что вызывает такую бурю дискуссий по поводу догоспитальной ТЛТ. Есть показания - провожу, есть противопоказания или отказ больного - не провожу.

Эффективность стрептокиназы не очень велика (по моей собственной скромной выборке - около 60-70%), но ничего другого у нас пока нет.

Я не удивлюсь, если ТЛТ скоро вменят в обязанности линейным врачебным бригадам, вот тогда это будет полный абзац!

Пусть даже БИТ и не реанимационная бригада, но оснащение, у нее как правило, побогаче, чем у линии, и соответственно помочь больному в случае осложнения ТЛТ может более объемно и квалифицировано. Так что БИТ и реанимационные бригады, на мой взгляд, просто обязаны проводить ТЛТ при наличии показаний.

ИМХО, конечно

[DrHeart]

Уважаемый Е. Спиридонов!!!

 

А есть ли на многих бригадах качественные мониторры,дефибрилляторы. Вы же наверняка знаете о состоянии наших машин 03. а КАК БЕЗ ЭТОГО ПРОВОДИТЬ ТЛТ?

 

нЕ ПОНИМАЮ Я ДИСКУССИИ ВОКРУГ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ТЛТ. ЭТО КАК МНЕ КАЖЕТСЯ ВЕЩЬ НЕПРИЕМЛЕМАЯ.

РАДИ БОГА-ЕСЛИ ВСЕ У ВАС НА БРИГАДЕ ЕСТЬ (В Т.Ч И ЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ СТИМУЛЯТОР),ТО ПРОВОДИТЕ.

И ЕЩЕ ВОПРОС-ВВОДИТЕ ЛИ ВЫ ГЕПАРИН?

[DrHeart]

И другой вопрос к Евгению - как Вы оцениваете эффективность ТЛТ,если оценить ее (показано всем миром и применяется в исследованиях) можно только по ЭКГ через 3ч от ее начала или коронарографически.

А нарушения ритма свойственны вообще инфаркту (ну кроме пожалуй,ускоренного идиовентрикулярного ритма)

[Dr.Guevara]

Попытаюсь защитить коллегу Спиридонова (нет, я не сомневаюсь в том, что он способен прекрасно защитить себя сам, но просто из корпоративной солидарности). Единственный способ оценить эффективность ТЛТ на СМП - это поддерживать контакт с докторами кардиоблоков, куда привозишь больных после ТЛТ, и узнавать об их судьбе при следующих приездах. Гепарин перед стрептокиназой на СМП не вводят, более того, просим врачей линейных бригад не вводить гепарин тем больным, которым предполагается проведение ТЛТ и не проводим ТЛТ тем больным, которым гепарин, особенно в дозе 10000 ЕД и более, всё-таки ввели. Возим больных, получающих ТЛТ, на мониторе, с готовым к работе дефибриллятором, возможность чреспищеводной и даже эндокардиальной ЭКС на кардиобригаде тоже имеется.

[DrHeart]

Ну что же,рад за наши кардиобригады.

Дай бог,чтобы всегда и все было готово.

Все же я против,чтобы это начали делать и обычные БИТы. Ну не все еще в этом продумано. ТОЛЬКО 6 И 67.

Хорошо,что изменилось отношение к гепарину.

Теперь другой вопрос - слышал, что на СМП чуть ли не обязуют возить ОИМ на ранних сроках на Сверчков переулок. Насколько это соответствует действительности и как Вы к этому относитесь?

[Е.Спиридонов]

Уважаемый Е. Спиридонов!!!

 

А есть ли на многих бригадах качественные мониторры,дефибрилляторы. Вы же наверняка знаете о состоянии наших машин 03. а КАК БЕЗ ЭТОГО ПРОВОДИТЬ ТЛТ?

 

нЕ ПОНИМАЮ Я ДИСКУССИИ ВОКРУГ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ТЛТ. ЭТО КАК МНЕ КАЖЕТСЯ ВЕЩЬ НЕПРИЕМЛЕМАЯ.

РАДИ БОГА-ЕСЛИ ВСЕ У ВАС НА БРИГАДЕ ЕСТЬ (В Т.Ч И ЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ СТИМУЛЯТОР),ТО ПРОВОДИТЕ. И ЕЩЕ ВОПРОС-ВВОДИТЕ ЛИ ВЫ ГЕПАРИН?

Отвечу честно: у меня в машине дефибриллятор Аксион (без комментариев), стимулятора и монитора нет никакого.

На кардиологической и кардиореанимационной бригаде нашей подстанции есть и мониторы, и дефибрилляторы получше, и стимуляторы есть и эндокардиальные и пищеводные.

 

Однако есть показания, и я провожу ТЛТ.

Возможно, вы со мной не согласны - и вы тоже правы.

Я просто соотношу риск ТЛТ, её пользы для конкретного пациента и возможные осложнения.

У меня нет нет самоцели в ТЛТ, поверьте.

[Е.Спиридонов]

И другой вопрос к Евгению - как Вы оцениваете эффективность ТЛТ,если оценить ее (показано всем миром и применяется в исследованиях) можно только по ЭКГ через 3ч от ее начала или коронарографически.

А нарушения ритма свойственны вообще инфаркту (ну кроме пожалуй,ускоренного идиовентрикулярного ритма)

 

Очень просто - по ранним изменениям на ЭКГ после ТЛТ и при помощи телефонного звонка в БИТ через несколько часов.

[Е.Спиридонов]

Гепарин не ввожу. ТЛТ после гепарина не провожу.

[Е.Спиридонов]

Ну что же,рад за наши кардиобригады.

Дай бог,чтобы всегда и все было готово.

Все же я против,чтобы это начали делать и обычные БИТы. Ну не все еще в этом продумано. ТОЛЬКО 6 И 67.

Хорошо,что изменилось отношение к гепарину.

Теперь другой вопрос - слышал, что на СМП чуть ли не обязуют возить ОИМ на ранних сроках на Сверчков переулок. Насколько это соответствует действительности и как Вы к этому относитесь?

 

Насчет обязаловки - не знаю, но молодые, перспективные в аспекте БАП и последующего КС ОИМ НПЦИК действительно активно заманивает к себе при помощи отдела госпитализации - они задают ряд вопросов (возраст, срок болей и т.д.) и дают место.

[DrHeart]

Евгений,но ведь это же колоссальный риск-проводить ТЛТ при таком оборудовании. Дай бог,чтобы все у вас получалось без проблем.

Привет д-ру Конику.

И кстати-о Сверчке. как обстоят дела с обязательным направлением больных туда и как вы оцениваете их БИТ.

И есть ли альтеплаза на 03.

Совсем недавно к сожалению закончилось крупное исследование (в котором участвовали и многие клиники города) по применению альтеплазы и тенектеплазы. Жаль, что все закончилось. Ждем новых проектов.

[Dr.Guevara]

Теперь другой вопрос - слышал, что на СМП чуть ли не обязуют возить ОИМ на ранних сроках на Сверчков переулок. Насколько это соответствует действительности и как Вы к этому относитесь?

Это не совсем так. Такая ситуация, действительно, была, когда на кардиобригадах был препарат Актилизе - пациентов, получивших ТЛТ этим препаратом, действительно, госпитализировали на "Сверчок". Если пациент по каким-то причинам на "Сверчок" ехать не хотел, Актилизе ему не вводили. Когда исследовательская программа с Актилизе, проводимая под руководством Иоселиани, закончилась, пациентов с ОИМ стали госпитализировать, что называется, обычным порядком - где место в блоке есть. В первую очередь, конечно, в "солидные клиники" - тот же "Сверчок", РКНПК (бывш. ВКНЦ), Склиф, 23-ю, а если там закрыто - в обычные городские больнички. Это всё относится, конечно, к морлодым пациентам - стариков хоть с самым наисвежайшим ОИМ всегда возили в обычные стационары.

[Е.Спиридонов]

Евгений,но ведь это же колоссальный риск-проводить ТЛТ при таком оборудовании. Дай бог,чтобы все у вас получалось без проблем.

Привет д-ру Конику.

И кстати-о Сверчке. как обстоят дела с обязательным направлением больных туда и как вы оцениваете их БИТ.

И есть ли альтеплаза на 03.

Совсем недавно к сожалению закончилось крупное исследование (в котором участвовали и многие клиники города) по применению альтеплазы и тенектеплазы. Жаль, что все закончилось. Ждем новых проектов.

 

Я прекрасно это понимаю. Но что делать, если есть передний Q-ИМ у молодого и крепкого мужика 47 лет с экспозицией 5 часов? Пока полечим, пока довезем...

А с ТЛТ, согласитесь, шансов на удачный исход (в аспекте отдаленного прогноза и инвалидизации) больше.

Я не знаю, как правильно, честно....

 

 

Привет Конику - от кого?

 

Точно не помню, что-то наша 6 бригада испытывала - по-моемому, Актилизе. Это был единичный вариант. Сейчас у всех только стрептокиназа.

[DrHeart]

небольшое уточнение-я имел в виду крупное исследование ExTRACT-TIMI 25 и другое исследование (с тенектеплазой), а не программу Иоселиани.

[DrHeart]

А как часто приходится проводить дефибрилляцию или зонд-электрод устанавливать?

[Е.Спиридонов]

С таким обилием спецбригад, как на ЦПС, для скромных БИТ-ов совсем не остается больных (в смысле поводов).

Поэтому ездим на линейные поводы и всякое г..но.

Соответственно, имел всего две кардиоверсии за год (а я столько и работаю).

Пока работал фельдшером - за 7 лет две дефибрилляции, одна успешная (мужик, молодой, с улицы с циркулярным ОИМ).

[Е.Спиридонов]

Я прекрасно это понимаю. Но что делать, если есть передний Q-ИМ у молодого и крепкого мужика 47 лет с экспозицией 5 часов? Пока полечим, пока довезем...

 

Правда, интересно вышло? Только мужику не 47, а 49, и ИМ не передний, а нижний. А так - все, как написал.

Кстати, как он там себя чувствует?

[Dr.Guevara]

многие ли ваши пациенты умирали от разрыва миокарда (в машине или потом в БИТ).

Если честно, такое было - раза 3, в БИТ, примерно через сутки после ТЛТ, причём во всех случаях это были пациенты не с предикторами разрыва миокарда - мужчины 48 - 57 лет, с давностью от начала болей 2 - 4 ч., без сахарного диабета, гипертонии. Правда, реперфузия наступила только у одного пациента (только по ЭКГ-критериям, коронарографию ему не делали).

[DrHeart]

Ответ Евгению Спиридонову-пациент чувствует неплохо. На данный момент наиболее явная проблема-декомпенсировался его диабет (сахара до 15-20 ммольл). Однократно был рецидив ангинозных болей (тожн кстати косвенный признак реперфузии).

Пожалуй, в данной ситуации ТЛт по 03-единственный был выход (привезли-то его в итоге только через 5,5 чаосв).

[Geka]

Эта терапия для бедных, я уже писал об этом. Вам повезло. Во всех странах это делают стационарно, после взятия группы анализов. Поздравляю Вас! :lol:

[Е.Спиридонов]

Отлично! Пусть выздоравливает! Отлично, когда чувствуешь, что действительно помог пациенту.

Спасибо, DrHeart!

[Tonic]

Для диагностики ОИМ под тромболизис нужно в обязательном порядке зарегестрировать ЭКГ, ибо на основе клинического инфарката лизировать - последнее дело... Я так думаю, что фельдшера читать ЭКГ-шки не умеют, даже был бы кардиограф...

 

Обязательно нужно постоянное мониторное наблюдение.

 

Благодаря тому, что стептазу (как и любой тромболитик), надо вводить в течении определённого времени, то возникает гемморой в виде налаживая инфузии так, чтобы прокапать за 30 минут (или сколько там, непомню...).

 

Проше по-быстрому доставить клиента в кардиоблок.

[G`Pan]

Я так думаю, что фельдшера читать ЭКГ-шки не умеют, даже был бы кардиограф...

Наши-читают...

Обязательно нужно постоянное мониторное наблюдение.

В машине есть...

Благодаря тому, что стептазу (как и любой тромболитик), надо вводить в течении определённого времени, то возникает гемморой в виде налаживая инфузии так, чтобы прокапать за 30 минут (или сколько там, непомню...).

А инфузоматы на что?

[Tonic]

G`Pan, не знаю как у вас, но у нас на фельдшерских бригадах, как правило, инфузоматов нет, кардиографов так же нет. Если у вас подобное благо есть - можно вам позавидовать!

 

Когда к нам приезжает линейная бригада с инфарктом, то ставят ДС: клинический инфаркт (или что-то в этом роде). На БИТах инфузоматов я не видел - стрептокиназу разводят на физике 500 мл и капают.

[MYG]

Уважаемый Тат!

Как Вы думаете, что это такое?

[чУмNick]

...Как Вы думаете, что это такое?..

Я думаю, что это ЭКГ!

А насчет его содержания - это... эээ нет, не проболтаюсь. Не меня спрашивали