Ох и трудная у них, у педиатров, работа

[Frapin]

Источник по окончании обсуждения.

 

По немногочисленным просьбам трудящихся - о рвоте у детей.

 

10-месячная девочка поступила по СМП из-за рвоты и эпизодов изменённого психического состояния.

Всё было нормально до 2 часов ночи, когда малышка вдруг проснулась, заплакала и её вырвало.

В последующие 7 часов аппетит снижен, рвота была четыре раза, без крови и желчи (в том числе один раз сразу после кормления). Одновременно с эпизодами рвоты отмечалось неадекватное поведение («откидывалась»): глаза были открыты или закрыты, голова склонялась и девочка резко падала. После каждого эпизода такой кратковременной «падучей» дитя возвращалось в нормальное состояние, однако после четвёртого или пятого приступа девочка стала совершенно вялой и сонливой. Продолжительность таких странных эпизодов от приступа к приступу нарастала с 2-3 секунд до 30, а затем до 60 секунд.

В 5 часов утра введён аcetaminophen, без улучшения.

Мать вызвала СМП.

 

СМП приехала в 9:01.

Со слов матери, последнее время ребёнок ничем не болел. Отрицает лихорадку, нарушения со стороны ЖКТ, изменения цвета или консистенции стула.

Медработники увидели ребёнка вялым, сонливым, однако, когда мать вышла, девочка забеспокоилась. Следов травм не обнаружено.

Объективно: пульс 104 в минуту, чдд 26 в минуту, в лёгких чисто, хрипов нет.

 

В 9:20 доставлена в приёмник.

При поступлении в больницу НЕ было: высокой температуры, озноба, кашля, поноса, сыпи, бледности/цианоза. Не отмечалось также генерализованных тонико-клонических судорог, подёргиваний, изменений со стороны глаз, ЧМИ, следов травм. Не складывалось впечатления о токсикологии.

Последний мокрый подгузник был в 4 утра.

 

Anamnesis vitae. Родилась в срок 38 недель, беременность была осложнена преэклампсией.

Вес при рождении 2,85 кг, рост 45,7 см. Желтухи новорожденных не было, стул в первый день жизни, приложена к груди сразу. Отмечалась сниженная реакция на звуковые раздражители, по поводу чего обследовалась у специалиста, наблюдение впоследствии прекращено.

 

В возрасте 3,4 мес. поставлен диагноз гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, в течение 3 месяцев принимала lansoprazole, с разрешением симптоматики.

Прививки в срок. Аллергии не было.

Родители родом из Южной Америки, недавно расстались. Девочка жила с матерью, периодически у отца. Посещала ясли.

У матери мигрень с интермиттирующим «провалом памяти» (кратковременной потерей сознания). Желудочно-кишечных заболеваний у родственников не было.

 

Статус. Девочка вялая, сонная, не растормошить. Кожа розовая, тёплая и сухая. АД 110/70 мм рт.ст., пульс 135 ударов в минуту, температура 36,3 °С, чдд 36 в минуту, сатурация О2 100% (атмосферным воздухом). Неврологическое обследование: ребёнок спит, его трудно разбудить, но разбуженный - без неврологических нарушений. Остальная часть физикального обследования в норме.

 

И что?

[интар]

Б-нь Меньера? Встречается редко у детей. Интересно, у ребенка олигурия, анурия или задержка мочеиспускания?

[Dr.Suvorowww]

Черепно-мозговая травма. Мать уронила, но эпизода не помнит.

[Frapin]

это перво-наперво исключали. Исключили.

МРТ головы сделали – норма.

 

С мочеиспусканием всё неплохо.

И с мочой. ОАМ удельный вес 1,020 (норма 1,001-1,035), 1 + лейкоциты и кетоны, следы альбумина, единичный переходный эпителий, слизь (в целом, оценили как норму).

Меньера - красиво. Неа.

[Dr.Suvorowww]

МРТ при ЧМТ не очень показательно. КТ существенно информативнее.

 

Мы в "угадайку" играем?

- Эписиндром

- порок развития сосудов головы/шеи

- объемное образование головного мозга

[Frapin]

Нету никаких травм. Осмотрена - без синяков. Неврологический статус - 5+. КТ б/п.

 

Нет. Не угадай-ка. Девочка лежит в больнице. Какие назначения. Выполню почтилюбые.

[mtd0427112@dlp]

Может мама на колёсах а ребёнок на грудном вскармливании?

[Frapin]

Может мама на колёсах а ребёнок на грудном вскармливании?

+100

Токсикология крови и мочи (-). На отца думали (ночует девочка изредка у него).

[mtd0427112@dlp]

АД смущает.

[Frapin]

да, по мне тоже высоковато. А педиатрам, как будто, и ничего...

[Dr.asist.Raimonds]

Чаво с D витамином и Ca? Алкалоз? Ацидоз? Чаво с сахаром? В общем, кровь в студию.

 

направление думаю на - Спазмофилия? Эпилепсия? Пока что.

[ElenaTROJANSKAJA]

... Статус. Девочка вялая, сонная, не растормошить... Кожа розовая, тёплая и сухая. АД 110/70 мм рт.ст., пульс 135 ударов в минуту, чдд 36 в минуту... ребёнок спит, его трудно разбудить....

Рвота, я так поняла, центрального генеза?

И ребетенок потихоньку загружается?

И давление высоковато и ЧДД не нравится.

А сахара?

Объем возможен - КТ делать надоть

Позвольте поинтересоваться: "В 5 часов утра введён аcetaminophen, без улучшения". Кем введен и от чего? Я не поняла, что за препарат, извините.

А кто сказал, что малышка на грудном пропитании?

И с какого момента отнесена в ясли?

А может, собака порылась в этом: "У матери мигрень с интермиттирующим «провалом памяти»"?

[Dr.asist.Raimonds]

Парацетамол

 

У деток температура может скакать более чем значительно, а судороги появляться не из-за повышенной температуры, как думают родители и раздают советы диспетчеры скорых, но и как бы наоборот. Поэтому там эффекта нет. А она, как бы сама по себе снижается. Потом. Быстро.

 

PS

Без обид. Вопрос в цитатнике. ;)

[CORTEX]

В 5 часов утра введён аcetaminophen, без улучшения.

С какой целью и в какой дозе введен парацетамол???

[Bembis]

Судя по всему следует исключать аномалии почек (анамнез у матери - нефропатия?). Ставим катетер, смотрим в анализах плотность мочи. Ах да, давление на ручках и на ножках мерили? Уровень катехоламинов, электролиты, где К? Эхо и компьютер надпочечников.

Ой анализ ужО сделали! Хмммм... Как забирали материал на мочу? Это суточный материал? Белокссс может изменять плотность.

 

С мочеиспусканием всё неплохо.

 

Может быть слишком хорошо? Баланс суточный?

 

Давайте пока прицельно посмотрим активность альдостерона и ренина.

Ну и рутину всю и ЭКГ тоже не плохо бы, если получиЦо.

 

А может, собака порылась в этом: "У матери мигрень с интермиттирующим «провалом памяти»"?

 

 

Буду иметь наглость утверждать, что - да . Хотя я конечно не знаю . Впрочем в любом случае нужен педиатр/микропедиатр. Ибо лично я не фффтеме про то, что надо исключать в таких ситуациях рутинно.

[ElenaTROJANSKAJA]

Парацетамол

Благодарствую)))

[eps]

угадайка-угадайка интересная игра)))) Она с крупным рогатым скотом не контактировала? может ЯЩУР????

[Frapin]

Парацетамол давала мать в 5 утра, до прибытия скорой.

 

Что сделано:

Гематокрит, гемоглобин, глюкоза, магний, фосфор, общий белок, альбумины, глобулины, общий и прямой билирубин, печёночные ферменты – всё норма.

ОАК - лейкоциты 19400 (норма 6000-17500) Neu 78% (норма 17-49) Lym 19% (67-77) Mon 2 (4-11) Eos 1 (0-8) тромбоциты 483 000(150000-450000)

электролиты - Na+ 138 (135-145) K+ 5,2 небольшой гемолиз (3,4-4,8) Са2+ 10,9 (8,5-10,5) Cl- 102 (98-106)

 

про почки - креатинин 0,28 (0,30-1,0) мочевина 11 (5-20)

 

диоксид углерода 21,4 (22,0-27,0)

 

ЭКГ норма. ЭЭГ - никаких признаков судорожной активности.

 

Что не сделано:

не рассказано, а где они, собственно, живут? А там - ящур! (с)

Действительно, eps, пробел - никакой инфекционно-паразитической настороженности Поэтому - инфекция мимо.

Надпочечники, альдо/рено/катехол и Эхо - нет данных.

 

Мать сообщила, что в палате был очередной приступ «психо» без рвоты. Медперсонал не видел.

[mtd0427112@dlp]

Мама стерва, тащится от привлечённого внимания. А может она ещё денег хочет (было бы в РФ, подумал бы, что инвалидное пособие оформляет).

[Frapin]

Мама стерва, тащится от привлечённого внимания. А может она ещё денег хочет (было бы в РФ, подумал бы, что инвалидное пособие оформляет).

не-не-не. Хотя, Вы правы, и приступы и рвоту наблюдает только мать (снимаю подозрения с отца).

Но дитё и докторам не нравится. Видели в сомнолентном состоянии. У постели lorazepam для в/в ежели что.

Они задают себе вопрос - есть ли связь между приступами и рвотой?

[ElenaTROJANSKAJA]

Парацетамол давала мать в 5 утра, до прибытия скорой...

А на предмет чего? Ребенок вряд ли ей сообщал о болях, а температура не упоминалась? От рвоты что ли?

[Frapin]

А на предмет чего? Ребенок вряд ли ей сообщал о болях, а температура не упоминалась? От рвоты что ли?

вообще, это к делу не относится. Забейте - дала и дала. На то она и мать.

 

С восхищением сообщаю о подходе зарубежных врачей к пациенту в любой ургентной ситуации.

 

ABCD (airway, breathing, circulation, dextrose)

 

И ещё. Наше кредо - ВСЕГДА Т.е. никакой экзотики - порфирии, синдромов всяческих редчайших (типа Sandifer's syndrome). Хотя лечащий врач это всё рассматривал.

[ElenaTROJANSKAJA]

С восхищением сообщаю о подходе зарубежных врачей к пациенту в любой ургентной ситуации: ABCD (airway, breathing, circulation, dextrose)...

Так и по нашим, действующим в СПб, рекомендациям, те же требования - A, B, C, D

... дитё и докторам не нравится... Они задают себе вопрос - есть ли связь между приступами и рвотой?

Я бы искала ключик над седлом барашка турецким

 

Лирическое отступление:

Давно цэ було, знакома была мне мамашка-пьянчужка. Так вот, у нее сынок тоже по ночам просыпалси примерно с года, то со рвотой, то без. К двум с половиной годам эти пробуждения стал четко характеризовать головными болями и болями за левым глазом. Невролог поликлиники направила на обследование в НИИ Поленова с подозрением на объем на уровне хиазмы... Там профессОре маме в глаза обозвал районного невролога недалёкой тёткой, сбежавшей из тайги... Обследования в других учреждениях, в том числе - больнице Раухфуса, результатов не дали, аппаратов УЗИ, КТ, МРТ тогда еще не было... Ларчик открылся, когда мальчик пошел в школу (а классы, напомню, тогда были по 40-46 человек), нагрузки, шум... Установилась локализация боли: за левым глазным яблоком. Рвоты стали каждодневные, объемные. Глаз стремительно стал терять зрение. Ползет зрение и в параллельном глазу. Через три месяца от начала его первого учебного года, ребенка госпитализируют. По иронии судьбы, подобными состояниями тогда занимался лишь институт Поленова. По злому року мальчик поступает вновь к тому же профессору. В ходе операции на открытом мозге - гигантская опухоль хиазмы, полная атрофия левого зрительного нерва, несостоятельность левого глаза, начавшаяся атрофия правого зрительного нерва... После операции маме был задан сакраментальный вопрос: Ну-с, голубушка, а куда-с смотрел Ваш доктор поликлиники, что ж он раньше вашего ребенка к нам не направил?.......

Мальчик ушел через две недели, пройдя через пять оперативных вмешательств...

С тех пор, коллеги, я уж лучше к простым ненавороченным больничкам, что взрослым, что детским...

 

Как уже сказано:

Наше кредо - ВСЕГДА Т.е. никакой экзотики - порфирии, синдромов всяческих редчайших (типа Sandifer's syndrome)...

[doc]

Я не буду участвовать в обсуждении. Я знаю источник и "отгадку".

А для Frapin большой и жирный плюс за использование достойных источников. Я бы поставила на самом деле, но почему-то? при любой попытке оценить любое сообщение, мне комп. пишет, что лимит моих оценок исчерпан, хотя, ей богу! еще ни одного + или - мне поставить так и не удалось.

[ElenaTROJANSKAJA]

... Я не буду ...

Ну и почему, Ваша скромность? Поведайте, коли знаете? Иль не царское...