задачка

[Кожанов]

но автор утверждает об отсутствии изменений других органов, то есть церебральные артерии девственно чисты.

Это называется - плохо искали.

[antal]

Не берусь клятвенно заверять о достоверности диагноза. На вскрытии не присутствовал, органов пациентки своими глазами не видел. Но уверенность в объективности пат. анатома на 150%. Мой преподаватель в бывшем с внушительным стажем и опытом работы, думаю для Вас это не аргумент ну если он сказал что изменений в сосудах, сердце, мозге и прочих внутренних органах нет то я полагаю так оно и бы.

По поводу тонов сердца приложил стетоскоп в область верхушки и отчетливо слышал оба тона сердца (сделано это было буквально сразу, как увидел пациентку). Может тогда еще просто сердечный выброс был довольно хорош, не вытекло же из нее 3 литра крови за 1-2 минуты.

[pozharsky]

antal, при разрыве аневризмы брюшного отдела аорты мы ожидаем, что человек умрёт от острой массивной кровопотери и, соответственно, ожидаем увидеть у него симптомы этой самой кровопотери - бледность кожных покровов, тахикардию, снижение АД и т.д. В случае разрыва аневризмы брюшной аорты также вероятны и местные симптомы: систолический шум в проекции брюшной аорты, объёмное пульсирующее образование там же, отсутствие пульса на бедренных артериях. В анамнезе может отмечаться... тут я остановлюсь, поскольку у Вас не было возможности выяснять анамнез.

Но чего мы не ожидаем увидеть в таком случае, так это очаговой неврологической симптоматики, да ещё и такой чёткой, вполне укладывающейся в поражение определённого сосудистого бассейна.

Вы сами чем объясняете такое нетипичное течение острой кровопотери?

 

Но уверенность в объективности пат. анатома на 150%.

Вы уверены 150%? Не 146%?

Может тогда еще просто сердечный выброс был довольно хорош, не вытекло же из нее 3 литра крови за 1-2 минуты.

Вытекает ого-го как. Даже при тампонирующем действии забрюшинной клетчатки. Опять же развёрнутая клиническая картина ОНМК и нормальные сердечные тоны. Извините, не верю. Так не бывает.

[ФОРМАлин]

Гражданка люэсом, пардон, никогда не болела?

PS Ах, ну да... брюшного отдела...

А в клинике ничего удивительного. Больная в состоянии геморрагического шока. Отсюда и мозговая симптоматика. И притом, интересно, что прямо-таки все остальные органы без изменений. Такого скорее всего не может быть.

[antal]

.......

Но чего мы не ожидаем увидеть в таком случае, так это очаговой неврологической симптоматики, да ещё и такой чёткой, вполне укладывающейся в поражение определённого сосудистого бассейна.

Вы сами чем объясняете такое нетипичное течение острой кровопотери?

Абсолютно с Вами согласен, но факт остается фактом, что увидел сам, то и описал. Поэтому и посчитал что такая клиника для аневризмы не очень подходящая. Ну, с другой стороны происходит массивная кровопотеря, на фоне этого развивается ишемия мозга и появляется очаговая симптоматика.

Опытные же фельдшера нашей станции также были удивлены отсутствием признаков шока у пациентки, и тем, что у нее не наблюдалось признаков внутреннего кровотечения кроме как отсутствие эффекта от нашей помощи.

 

Вы уверены 150%? Не 146%?

...............

это сугубо мое мнение относительно компетентности определенного человека и обсуждению с моей стороны не подлежит.

[чУмNick]

Как-то не вяжется...

Ай, маладца, порадовал старика! А то я уж было тосковал переживал про полную утрату критичности! Хотя, ИМХО, тут и перебор в высказывании

...не верю. Так не бывает.

Увы, в жизни бывает даже то, что ни разу не снилось самому Фоме Станиславскому!

 

Разрыв -> падение перфузии -> вылазенье клиники всего слабого (пусть даже и с незамечетным для морфологв субстратом) -> чудеса в клиническом решете...

Как-то так...

 

"Есть многое на свете, друг Горацио, что и не снилось нашей "реманации"!" (с)

[pozharsky]

Ну, с другой стороны происходит массивная кровопотеря, на фоне этого развивается ишемия мозга и появляется очаговая симптоматика.

Я нисколько не подвергаю сомнению Ваши слова, но всё же настаиваю на своём, что очаговая неврологическая симптоматика не появляется на пустом месте. Для этого нужен хоть какой-нибудь чахленький стенозик. Его с Ваших слов не было, поскольку в остальных органах патологоанатом "ничего не нашёл". Повторюсь, логичным объяснением симптоматики, наблюдавшейся Вами у больной могло быть расслоение грудного отдела аорты, что, кстати, вполне увязывается с отсутствием пульсации на артериях верхних конечностей; то есть давление-то было и видимо было ещё ого-го какое, что, в конечном итоге, и привело к разрыву аорты уже в брюшном отделе. Из всего вышесказанного я могу сделать только один вывод: тут чего-то темнит и не заморачивается патологоанатом.

Пока я не увижу макропрепарат грудного отдела аорты с интактными устьями отходящих от неё артерий --- не верю!

to чУмNick, я бы Вас предостерёг от подобных высказываний, поскольку в наш век общего падения нраственности опасно открыто признаваться, что Вам можно любую лапшу на уши навесить.

[antal]

..........

to чУмNick, я бы Вас предостерёг от подобных высказываний, поскольку в наш век общего падения нраственности опасно открыто признаваться, что Вам можно любую лапшу на уши навесить.

Интересно, а кто кому лапшу вешает? я с чУмNick согласен много сейчас бывает того, чего раньше наверно не бывало, а если было то крайне редко и знали про то одни профессора.

Разве было такое чтобы в XIX веке молодые люди 25 лет от ОИМ умирали? наверно нет, а сейчас? На моем коротком веку уже 2 случая молодого ОИМ, и остальных болячек много которые молодеют или стареют.

[pozharsky]

Интересно, а кто кому лапшу вешает?

По моим предположениям патологоанатом Вам.

Разве было такое чтобы в XIX веке молодые люди 25 лет от ОИМ умирали?

Ой, ой, ой! Не провоцируйте меня.

Во-первых никаких молодых инфарктов нет. Умирают люди в 25 лет от других болезней.

Во-вторых, в XIX веке вообще никто не умирал от ОИМ, поскольку болезни такой на карте мира ещё не описали.

Ой, всё-таки спровоцировали!

[andrey]

Если имелось в виду вот это, то Вы путаете такие понятия, как "цереброкардиальный синдром" (как электрокардиографический феномен)

Нет, я имел ввиду что в книгах обсуждаются различные варианты церебральной и сердечной патологии и их комбинации.

[Bembis]

Так как автор не оформил задачу в соответсвии с правилами и не может привести необходимые обяснения и обоснования - топик переношу в интересные клинические случаи. В задачнике ему не место.

[MicDoc]

не вытекло же из нее 3 литра крови за 1-2 минуты.

А именно так и вытекло. Весь сердечный выброс на это шел.

[Bembis]

Вообще истеблишмент может устроить новоприбывшему тёплый приём, чего не хотелось бы, конечно.

 

Как видно из дальнейшего поворота дискуссии, то тёплый приём в виде сильной критики получился и без участия истеблишмента. Вы сами не замечаете?

[antal]

Ой, ой, ой! Не провоцируйте меня.

Во-первых никаких молодых инфарктов нет. Умирают люди в 25 лет от других болезней.

Во-вторых, в XIX веке вообще никто не умирал от ОИМ, поскольку болезни такой на карте мира ещё не описали.

Ой, всё-таки спровоцировали!

Позвольте как же нет? Вы сейчас хотите мне доказать что я, 3 кардиолога городской больницы, 2 кандидата мед. наук областного кардиодиспансера лечили какую то другую болезнь? Развивается и насколько мне известно оба те случая закончились летально и даже морфин не мог купировать ту боль.

Да немного промахнулся с названием, не ОИМ, а грудная жаба (вроде так его именовали в то время) существовал и лечили его рафинадом с нитроглицерином (если не ошибаюсь)

Так по Вашей логике можно дойти и до того что случай то я выдумал и не было его.

P.S.: по-поводу приема то нам не привыкать (редко когда улыбаются и говорят добрые слова). Работа у нас такая интеллигентная что иногда убивают медиков.

[Taravan]

Да ладно вам - хороший клинический слУчай.А вам может станет понятно, что ЭКГ и глюкометрия далеко мне всесильные диагностические методы. Потому у вас описание и не соответствует результатам вскрытия, что вы занимались сильным онмастурбаторством с этими двумя приборами на вызове. Я боюсь того времени когда в карету скорой помощи засунут ещё какие-нибудь приборы - колоноскоп,отоскоп, офтальмоскоп, вагинальное зеркало и доктор перед тем как включить голову и начать осматривать по серьёзному пациента будет все приборы по очереди опробывать.Хорошо, что у вас на бригаде нет механокардиографа, а то бы вы сейчас извинялись тут, что не смогли выложить протокол этого исследования.

Вопрос - почему вы реакцию Манту не сделали?

[antal]

Я и не убежден что они всесильны, но согласитесь когда человек находится в коме то ЭКГ и глюкометрия - минимум, без которых можно до потери пульса гадать на кофейной гуще. Это сейчас можно сидеть и рассуждать на что время потрачено в пустую, только вот на вызове вскрытия не проведешь и не узнаешь от чего кома наступила. Вот и анонируемся тем что есть пытаясь не доводить дело до вскрытия.

[ElenaTROJANSKAJA]

На диване лежит женщина 60-65 лет. Кожа белая (как бумага), на речевые и болевые раздражители реакции ни какой. Зрачки широкие правая щека парусит, тонус мышц конечностей повышен, за исключением левой верхней конечности (весит как плеть). Глаза смотрят в правую сторону.

Тоны сердца ясные, ритмичные (на слух). Пульс на лучевых артериях не определяется, АД не определяется.

Геморрагия в брахиоцефальном стволе, мне кацца... Не знайшла описания очаговости по конечностям, думаю, они были бы здесь уместны...

Поперечный разрыв острой аневризмы брюшного отдела аорты.

Мдааа....

А все почему, потому что ярко описана лишь мозговая симптоматика, та, что глазками увидена... А можно было б изложить поточнее, что дочкой вам по приезде рассказано... Там, вероятно, болища в плечо была, а описана как небольша така болька...

Пы.Сы. А малец-то каков? А? Старожилы? Кого из вас когда-нить в диспетчерскую приглашали на звонок из морга? Пред кем из вас докладывался прозектор?... О, как!

К топикстартеру: а вот так делать на вашем месте не позволительно, даже если Ваш случай и одобрен Бембисом, оченно на фиглярство смахивает

[Taravan]

...когда человек находится в коме ...

Да не в коме. Вы описываете агонию. Ну так и описывайте её. Чего тень на плетень то наводить? Приехали, поплясали, констатировали. И что тут может скажите

...поломать мозг и видавшим виды медикам

...

????????

Что мы трупаков что ли не видАли?

 

...вот на вызове вскрытия не проведешь ....

Это мысль.Но вы опоздали. Я эту мысль замыслил ещё давно.

 

Это сейчас можно сидеть ....

Можно и лежать. Вот Уинстон Черчиль всегда ложился при первой же возможности.Скока выпил толька. И скока прожил!!

 

....время потрачено в пустую......

Вы на такие вызова вязание с собой берите. Или учитесь играть на семиструнной гитаре. Всё одно на таком вызове ничего более полезного сделать невозможно.

Выучитесь и будете лобать замечательные отходняки. Можно и с танцами.

[pozharsky]

Позвольте как же нет? Вы сейчас хотите мне доказать что я, 3 кардиолога городской больницы, 2 кандидата мед. наук областного кардиодиспансера лечили какую то другую болезнь?

Вполне возможно. Науке такие случаи известны, когда целые сонмы профессоров (особенно кумачовых) лечат то чего нет и не лечат то, что есть. И частенько успешно.

Да немного промахнулся с названием, не ОИМ, а грудная жаба

Опять промахнулись. Грудная жаба по современному будет стенокардия напряжения.

Так по Вашей логике можно дойти и до того что случай то я выдумал и не было его.

Ну зачем Вы так в лоб-то? Я старался к этому мягко подвести. Но, теперь, вынужден признаться.

[Bembis]

Грудная жаба по современному будет стенокардия напряжения.

 

 

 

Ну а стенокардия покоя - чем не грудная жаба?

[antal]

Ну зачем Вы так в лоб-то? Я старался к этому мягко подвести. Но, теперь, вынужден признаться.

Ну что же замечательно я еще оказываюсь и лжецом…………. А все почему? Потому что болячка протекала не по учебнику? Ну не читают люди медицинскую литературу, не знают они как правильно надо болеть. Доказывать его правдоподобность, считаю ниже меня потому как это бессмысленно.

 

Похоже, беседа плавно перетекает в соревнование кто круче и больше знает. Мне вот только одно интересно - ладно не было в XIX веке болячки схожей с нынешним ОИМ, а была только болячка схожая со стенокардией, но почему она в XIX веке не могла привести к некрозу миокарда?

Возможно, и лечили мы все у тех 25-26 летних юношей ОИМ вместо какой-то другой болячки, но только приведшей к образованию некроза миокарда и образованию аневризмы и ее разрыву.

P.S.: кого то в чем то убеждать бессмысленно, предлагаю все же прекратить дискуссию пока она окончательно не переросла в басню «лебедь, рак и щука».

[Taravan]

Не было в XIX веке у кардиологи ни ОИМ, ни стенокардии, ни даже грудной жабы. В XIX веке у кардиологии были совсем другие болячки. Да и сама кардиология была другая. Главная из её болячек называлась как ни удивительно сифилис.

А на Пожарского не обижайтесь,это он злобствует не со зла, а самооценку свою повышает - его тут в прошлой задаче вообще толпой замесили, еле отбился.

Я вам верю, и это самое главное. А уж мелкие детали - где там что конкретно порвалось, повдоль или поперёк и на каком уровне надо было смотреть на секции которой вы побрезговали. За это вам от меня минусик.Даже два минусика. В результате будет как ни удивительно + .

[pozharsky]

...предлагаю все же прекратить дискуссию пока она окончательно не переросла в басню «лебедь, рак и щука».

Мне нравится Ваш подход - "давайте прекратим дискуссию", форум "не место для дискуссий". Ещё можно с большим удовольствием разговаривать с самим собой. Мои, так сказать, "предъявы", основываются вовсе не на том, что "болячка протекала не по учебнику", а на том, что в описанном Вами случае, на мой субъективный взгляд, имеются некоторые объективные неувязки, которые мне бы очень хотелось увязать для обогащения собственного клинического багажа. Вы вот тут намекали на свою почти родственную связь с патанатомом, так я спрошу: а не слабо выложить заключение по проведённой аутопсии? Я думаю это помогло бы придать законченную форму Вашему виртуальному творчеству и расставило бы все точки над Ы.

Ну а стенокардия покоя - чем не грудная жаба?

А чем грудная жаба, не стенокардия покоя, хотелось бы мне Вас спросить?

[antal]

Ну Вы просветите меня что именно не увязывается? То что органы оказались со слов патологоанатома абсолютно здоровыми? Ни на какую родственную связь с ним я не намекал, а всего лишь сказал, что сомневаться в его словах у меня повода еще не было и нет. Достать данные аутопсии нет физической возможности потому, что бумаги уже ушли в архив, а туда меня ни кто пускать не станет и предъявлять эти данные.

Я так понимаю Вы решили выгнуть пальцы и показать на сколько Вы круты? Ну что ж флажок Вам в руки, я же со своей стороны просто перестаю реагировать на все Ваши посты.

Если больше не будет конкретных вопросов на данному пациенту, то я прекращаю эту бессмысленную переписку.

[Dr.Suvorowww]

...в описанном Вами случае, на мой субъективный взгляд, имеются некоторые объективные неувязки, которые мне бы очень хотелось увязать для обогащения собственного клинического багажа. ...

Дурной пример, pozharsky, заразителен - так гласит русская пословица.