ЛКК города N

[Dr.Suvorowww]

drkris, в этих статьях казуистика* - описание 7 пациентов. Причем возбудители менингитов - отнюдь не N. meningitidis.

 

____

* прим. для pozharsky: "казус" (лат. casus) - случай

[pich]

 

 

Нихрена себе казуистика! Этот щит хэппенед с незавидной регулярностью. Постоянно кто-нибудь, где-нибудь пропускает менингококцемию.

 

Ну вот такая она болезнь сложная, пока не высыпет никто и не узнает

[drkris]

drkris, в этих статьях казуистика* - описание 7 пациентов. Причем возбудители менингитов - отнюдь не N. meningitidis.

1. Что касается казуистики, то можно почитать те работы, на которые ссылаются авторы приведенных мною статей. Там выборка чуток побольше...

 

2. А мы разве оговаривали, какой именно возбудитель должен вызывать менингит у спленэктомиков? Речь, вообще-то, шла о причинно-следственной связи...Кстати, вот еще одна ссылочка по этому поводу http://clinicalpharmacy.ucsf.edu/idmp/ucsf_specific/postsplenectomy.htm

[Dr.Suvorowww]

А мы разве оговаривали, какой именно возбудитель должен вызывать менингит у спленэктомиков? Речь, вообще-то, шла о причинно-следственной связи...

 

Оговаривали, да еще как:

Вы меня извините, но спрашивать об особенностях течения менингита, когда данная больная умерла от менингококцемии как-то не к месту.

Насколько я понимаю в медицине, термин "менингококкцемия" отражает инфекцию с участием вполне конкретного возбудителя.

[drkris]

термин "менингококкцемия"

Речь шла вроде бы о причинно-следственной связи спленэктомии и менингита вообще, а не менингококкового в частности? Хотя в любом случае такая связь имеется...так что еще раз хочу признать полезность представленной задачи и на сем дебаты о масляном масле менингококковом менингите считать для себя закрытыми...

[ElenaTROJANSKAJA]

Да-да-да! Очень пгавильное гешение

[чУмNick]

...P.S. Из под стола вылезу не скоро.

...мысль я до аудитории донёс; надеюсь эта информация... оказавшись с моей помощью в подходящей голове спасёт...

(в сторону подстола) Мммм.... А можно попросить автора (лично для меня тупого) уточнить какая конкретно дидактическая мысль должна была остаться в моей неподходящей голове после ознакомления с этим интересным клиническим случаем?

Вот эта?

...если вы сталкиваетесь на вызове с лихорадящим пациентом со спленэктомией в анамнезе, не раздумывая закатывайте его в больничку, предварительно детально изучив на предмет менингококковой (менинкококцемия, менингит), пневмококковой (пневмония) и H. influenzae-инфекции (гнойный артрит, менингит, пневмония, бактериемия)...

 

Т.е. я правильно понял, что если на вызове столкнуться с точно такой же пациенткой, но без спленэктомии в анамнезе, то в больничку можно не закатывать?

[pozharsky]

to чУмNick: нет, неправильно.

[чУмNick]

Что-то я совсем запутываюсь... О_о

Что мной понято неправильно?

Какая мысль должна была остаться в наших головах?

[pozharsky]

Что мной понято неправильно?

То что Вами написано.

Какая мысль должна была остаться в наших головах?

То что написано мной.

Очевидно же!

[чУмNick]

Т.е получается, что вот это правильно

...если вы сталкиваетесь на вызове с лихорадящим пациентом со спленэктомией в анамнезе, не раздумывая закатывайте его в больничку, предварительно детально изучив на предмет менингококковой (менинкококцемия, менингит), пневмококковой (пневмония) и H. influenzae-инфекции (гнойный артрит, менингит, пневмония, бактериемия)...

А вот это неправильно

...если на вызове столкнуться с точно такой же пациенткой, но без спленэктомии в анамнезе, то в больничку можно не закатывать?

 

В чем же тогда значимость фактора наличия/отсутствия селезенки у больной, если в любом случае тактика оказания ей помощи должна быть одинаковой?

[andrey]

Спленэктомия по умолчанию, выставила оные заболевания и усугУбила состояние.

[Bembis]

Тактика всё таки будет немного различной, ибо разный риск развития сепсиса и летального исхода в группах у пациентов без такого анамнеза и с таковым. Но это уже в стационарном этапе правда. В конкретной задачке надо было решить такие вопросы:

1. Определить возможные причины выраженной интоксикации

2. Увидеть это в контексте и связи с анамнезом

3. Определить, что риск в данном контексте куда значимее и не тратя ни минуты решить вопрос об госпитализации в ОРИТ.

[pozharsky]

В чем же тогда значимость фактора наличия/отсутствия селезенки у больной, если в любом случае тактика оказания ей помощи должна быть одинаковой?

Менингококцемия регулярно пропускается. Если это не так, то пусть все молчаливые форумчане резко меня заминусуют. Это было, типа, обоснование актуальности темы.

Тут вот говорили про коварство данной инфекции. Коварной она кажется, увы, от неосведомлённости. Менингококковой инфекцией болеют не все подряд. Далеко не все подряд. Многие вообще не болеют. Для того, чтобы пациента поразила менингококковая инфекция, тем более, генерализованная её форма менингококку требуются лазейки в иммунной системе. Чем ещё можно объяснить:

1. 
    
   
2. носительство;
   
3. 90% больных менингококковой инфекцией переносят её в виде менингококкового назофарингита.
   

Разовьётся ли менингит или менингококцемия зависит от наличия лазеек в иммунной системе (при этом стоит оговориться, что менингококковый менингит ни в какое сравнение не идёт по фатальности с менингококцемией). Такими лазейками бывают снижение титра материнских антител у младенцев, дефекты комплемента*, гипоспления, функциональная аспления (серповидно-клеточная анемия, талассемия), анатомическая аспления. Вопрос продолжает изучаться.

Отсутствие (функциональное или анатомическое) селезёнки несёт опасность развития ряда инфекций (наиболее значимые возбудители: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae), и не просто инфекций, а фатального сепсиса, который в иностранной литературе носит название фатальный постспленэктомический сепсис (вольный перевод).

Представленный мной клинический пример иллюстрирует к чему приводит незнание или игнорирование перечисленных выше фактов.

В иностранной литературе имеется прямое указание на то, что при наличии лихорадки у больного без селезёнки, больной подлежит динамическому наблюдению. Отсюда в наших условиях ясно следует, что данная ситуация (лихорадка + спленэктомия в анамнезе) является абсолютным показанием к госпитализации, поскольку у пациента возможны:

1. 
    
   
2. Менингококковая инфекция (менингит, менингококцемия).
   
3. Инфекция, вызванная Streptococcus pneumoniae (пневмония, сепсис, менингит).
   
4. Инфекция, вызванная Haemophilus influenzae (менингит, сепсис)
   

P.S. Надеюсь, что я исчерпывающе разъяснил вопрос чУмNick'у и поэтому в рамках этого поста воздержусь от детального описания дифференциальной диагностики и тактики в отношении лихорадящих больных в целом.

___________

*Некоторое время назад в Челябинске был больной с наследственным дефектом комплемента, ежегодно (!) в течение 5 лет, попадавший в инфекционную больницу с диагнозом менингококковый менингит.

[andrey]

Вацлав вы выбрали ардинатуру по пcихиатрии?

[земский_врач]

Спасибо топикстартеру за то ,что обратил моё внимание на проблемы больных с аспленией.

Раньше я полагал ,что проблемы с иммунитетом у перенесших спленэктомию ,возможны в первые 2-3 года после операции ,но прочитав все приведенные здесь протоколы и отчёты ( ну и заодно заглянув в учебник педиатрии Нельсона ) понял ,что высокий риск заболевания бактериальными инфекциями у этих больных ( по некоторым данным ! ) - сохраняется пожизненно. Соответственно и рекомендации раннего назначения антибиотиков в случае инфекционного заболевания.

 

Отсюда в наших условиях ясно следует, что данная ситуация (лихорадка + спленэктомия в анамнезе) является абсолютным показанием к госпитализации.

Справедливости ради -такую больную ( лихорадка 39.9 + многократная рвота ) госпитализировал бы в инфекционную больницу ,даже если бы у неё были 2 селезёнки.

[pozharsky]

психиатрии?

Стационироваться будем?

[andrey]

Стационироваться будем?

Вернулись старые ,добрые времена....вот и Жека скоро прибудет.Он тоже любит "моСк выносить" людям.

[ElenaTROJANSKAJA]

Мдааа... Нагородили огород.... Даже огородище... Запуталася я окончательно, со всеми концами... Надо возвернуть себя к началу и чрез лупу да словарь перечитать усе сызнова...

Пы.Сы. Кланяюся вам в пояса, батюшки-модераторы... Не закрывайте, пжлста, темку (пока)... И антирес у форумного народу не закис - видать соскучились по Вацлаву-буйной головушке... Да и я пока дотумкаю, де собака-то порылась - годов-то мне сколько... А потом, боюся, коль закроете, так Вацлав враз свернет полотно постОвое в скатку, как шинель солдатску (уж больно воинственно развивается над ним поляковый штандарт), хвать его под мышку и под стол уташшит... Так я и не узнаю, чем любовь-то закончилась...

[doctor_Livcy]

Так я и не узнаю, чем любовь-то закончилась...

 

А любовь-то закончилась на ... Короче, в тесных объятиях лучшего диагноста. Он всё тщательно осмотрел, взвесил, измерил и подробнейшим образом описал. Возможно даже, сопроводил всё несколькими фотографиями.

После этого их пути разошлись, увы, навсегда.

[pozharsky]

Обращаясь к двум последним ораторам, испытываю острое желание узнать: вы под какими веществами?

[Taravan]

Постарел как то Пожарский, я его сразу как то и не узнал. Зато слУчай этот слегка припоминаю, поэтому и не вмешивался. Иначе бы всё сразу "отгадал".

Тут я вижу разгорелся конфликт. И лично мне вопрос генералиссимуса вполне понятен - менингит с селезёнкой и без оной действительно вряд ли чем то отличается. И это верное и справедливое замечание.

Тут весь пафос в тактике. Проблема опять в том , что не скоровских врачей вопросы тактики не волнуют в принципе. И любую головную боль и рвоту и т.д. в больничку не свезёшь - но только не эту. Хорошо помню - когда на пятиминутке зачитывали приказ и всплыло про спленектомию - дружное мычание - " Ну.....б......!"

Тут уж даже самые тупые понимают, что первый доктор прокололся - надо было тащить в стационар с любой клиникой. Редкий случай солидарности народа и проклятой ЛКК.

Наверное первый доктор не знал, что спленектомия это плохо. Наверное он не знал, что селезёнка это орган в некотором роде отвечающий за иммунитет. Иначе обязательно обратил бы внимание на такую деталь анамнеза. ИМХО без селезёнки вообще жить плохо, вот хотя бы Антон Павлович подписывался "Человек без селезёнки" и умер молодым.

 

....Просто этот топик вернее было б адресовать в раздел "Интересные клинические случаи", а не в "Задачник". ...

 

Нет тут никакой казуистики - вполне рядовой случай, я таких помню несколько и все с одинаковым результатом. Просто при слове "спленектомия" в голове "собирателя анамнезов" должна безусловно зажигаться красная лампочка в сочетании с сиреной и лёгким ударом тока.

[ElenaTROJANSKAJA]

А любовь-то закончилась на ... Короче, в тесных объятиях лучшего диагноста...

 

То есть, Вы, Ливси, хотите меня уверить, что всеми нами уважаемый, апсолютно (специяльно поменяла буквицу, дабы нихто не асоциировал с "Абсолют") всеми чтимый Вацлав спустя год отсутствия, явился обуреваемый нарцисизмом? Это Вы поняли, заглянув к нему под стол? Или интуиция?

...вы под какими веществами?

С почтением! Спешу Вам сообчить - чиста как горный хрусталь

[doctor_Livcy]

ИМХО без селезёнки вообще жить плохо, вот хотя бы Антон Павлович подписывался "Человек без селезёнки" и умер молодым.

 

Он просто как-то прознал, чем закончится либерализация российского общества и предпочёл "вовремя смыться", дабы уже "свысока" наблюдать за увлечённым купанием россиян в кровавых реках...

[doctor_Livcy]

Это Вы поняли, заглянув к нему под стол? Или интуиция?

 

Нет, не заглядывал. И не интуиция.

Просто пост № 20

На повторе и в стационаре вплоть до патанатома всё было чётко.

 

Чётко посмотрели, чётко описали. Чёткий итог.

 

Я просто мимо проходил, случайно посмотрел на пост № 1...

О чём теперь жалею.

Но это как в детективном романе - уже всё понятно, а оторваться и закрыть - не получается.