ЛКК города N

[Лис]

Больная и бабушка предъявляли жалобы на 5-кратную рвоту желудочным содержимым с кратковременным облегчением, слабость, недомогание, подъем температуры до 38,5 ºС.

В смысле, они обе заболели?

И да, что с эпиданамнезом?

[reg4803]

Могу предположить немного тянет на гастроэнтерит или ПТИ...

 

сальмонелла...

[ElenaTROJANSKAJA]

Аффтор!!! А можно пофторить? Какой-то набор фраз... Вы были предметом разбора на ЛКК?... Ваша пацьентка погибла?...

[pich]

Прошу прощения, коллеги,

но какое именно состояние "обусловлено интоксикацией"?

 

 

Милейший, не рычите на меня пожалуйста, я не случайно поставил кавычечки, т.к. цитировал аффтара задачки, процитирую еще раз, красным цветом выделить не умею только - "Общее состояние средней степени тяжести. Обусловлено интоксикацией." Перечитайте еще разок условие задачки не пропуская ничего

Изменено 24 Января, 2012 в 13:02 пользователем чУмNick
Раскраска текстов по желанию заказчика. Быстро. Дорого. :)))

[ElenaTROJANSKAJA]

Ой, господа! Брек! То ж Пожарски!....

[doctor_Livcy]

Милейший, не рычите на меня пожалуйста,

 

Любезный, я сослался на Ваши слова исключительно потому, что они наиболее точно отражали и мою точку зрения.

 

Последовал Вашему, коллега, совету, перечитал ещё раз. Но так и не понял, где описаны симптомы интоксикации и на основании чего сделано заключение о "состояние больной средней тяжести".

[Bembis]

Перисталтика? Газы отходят?

Впрочем доктор отмечает интоксикацию, более того - тяжесть состояния обусловлена ею. Общее состояние оценено как средней тяжести. И в то же время - оставлена на месте. Надо признать смелое решение. Опять же температура под 40, ЧСС - 90. Анамнез - спленэктомия уже означает высокий риск при инфекциозных патологиях. Плохо доктор поступил.

Dg ДГЭ - Сепсис неясной этиологии. Тактика - доступ в вену, госпитализация в ОРИТ многопрофильной ДКБ.

 

Но так и не понял, где описаны симптомы интоксикации

 

 

А рвота, слабость, температура - это не признаки интоксикации?

[MYG]

Какие лекарства девушка получала в гастроэнтерологии? Дали ли ей их на выходные с собой, пила ли она их дома? Не пила ли она аспирин для снижения температуры?

[pich]

Да! И что там в итоге было, а то гадать надоело?

[Trepalcin]

[andrey]

Вах, Вацлав ...это Вы? С возвращением. Данных наверное не достаточно....за что зацепиться? А что со стороны почек? с-м Пастернадского? Моча?Не будет ли пиелонефрита с шоком и ПН.

[doctor_Livcy]

А рвота, слабость, температура - это не признаки интоксикации?

 

А разве рвота и температура - диагностические признаки интоксикации? Особенно на фоне отсутствия неврологической симптоматики?

 

Что касается "слабости"...

Полагаю, уместно вспомнить, что "слабость" относится к "малым признакам" рака. А в свете учения Савицкого и помятуя об онкологической насторожённости (не знаешь, о чём думать - думай о раке) можно героически диагностировать и злокачественное новообразование.

[Bembis]

Что касается "слабости"... можно героически диагностировать и злокачественное новообразование.

 

 

Давайте же всё таки комплексно смотреть на ту картину которая предстала. Не надо оценивать отдельный симптом. Интоксикация здесь на лицо.

[pozharsky]

Безусловным победителем забега им Давыдовского признаётся...

А что, про спленэктомию можно забыть? ИМХО, у девушки ослаблен иммунитет, поэтому любая инфекция для нее может оказаться смертельно опасной. И Т=39,9 при ослабленном иммунитете - это очень, очень много.

Подозрение на:

1. Менингит.

2. Сепсис.

3. Пневмония.

В следующий раз будьте смелее, товарищ.

Итак, продолжение. Точнее закономерный конец.

13.ХХ.ХХХХ в 05:38 поступил повторный вызов к этой больной с поводом "плохо, дрожь, озноб». На вызов (в связи с нахождением педиатрической бригады на вызове) была отправлена линейная бригада в составе врача Н., медбрата С. По прибытии (время ожидания 20 мин.) больная предъявляет жалобы на головную боль разлитого характера, многократную рвоту, подъем температуры до 39 ºС. Больна с 14:00 12.ХХ.ХХХХ: рвота, головная боль, температура. После оказания помощи педиатрической бригадой все спали, под утро родственники заметили появление сыпи, что расценили, как аллергию на инъекцию и вызвали СМП. Общее состояние расценено как тяжелое, обусловлено ИTШ. АД 40/0, ЧСС 100 в мин, ЧДД 16 в мин, температура тела - 36,0 ºС. Больная заторможена, кожные покровы бледные, холодные, цианоз, генерализованная геморрагическая пятнистая сыпь, фиолетового цвета. Пульс слабого наполнения. Тоны сердца глуxие в легких дыхание везикулярное хрипов нет, зев гиперемирован. язык влажный, обложен. Живот безболезненный. Положительные менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц. Установлен диагноз «Менингококковая инфекция, менингит, ИТШ". Через 18 мин. вызвана детская реанимационная бригада. Установлен в/в катетер в периферическую вену, в/в введено 8 мл дексаметазона, 10 мл 40% глюкозы, капельно 400 мл 0,9% NaCl и 8 мл дексаметазона. После лечения состояние больной без динамики. В 6:50 передана детской реанимационной бригаде (врач такой-то). При осмотре врача ДРБ: состояние крайне тяжелое, обусловлено ИТШ, жалобы на сыпь, вялость. Анамнез без дополнений. АД 40/20 мм.рт.ст., ЧСС 134 в мин, ЧДД 36 в мин., t - 36,0 ºС. Дополнение к описанию соматического, неврологического статуса - анурия., с-м «бледного пятна». Диагноз: «Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия, ИТШ III степени, менингит». Проведено: ПКЦВ, введен желудочный зонд (получено содержимое желудка по типу «кофейной гущи» 1 литр), ингаляция 02, премедикация (атропин 1 мг, кетамин 100 мг, реланиум 20мг), интубация трахеи, левомицетин 1 г в/в, дофамин со скоростью 12-15 мг/кг/мин (через инфузомат), преднизолон 90 мг, рефортан 500мл, 550 мл 0,9% NaCI, адреналин 1 мг. На ИВЛ доставлена в реанимационное отделение ДГКБ №8 без положительной динамики, АД 60/0, ЧСС 134 в мин. Диагноз ЛПУ тот же с-м Уотерхауса-Фридериксена. Больная скончалась в 19 часов этого же дня. Патологоанатомический диагноз - тот же.

Причём, если задуматься, то Forester совершенно верно выделил причину данной очередной трагедии: "про селезёнку забыли". И забыли с самого начала, как только она упала в почкообразный лоток. Единственная ошибка Forester'а в том, что не "любая инфекция" грозит больным, лишённым селезёнки, а вполне конкретные. Исключая экзотическую болезнь бабезиоз нам в РФ в сухом остатке достаются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Neisseria meningitidis. Анатомическое или функциональное отсутствие селезёнки является абсолютным показанием к вакцинации от данных возбудителей. Вакцины существуют. В смерти девочки, как малодушно решила ЛКК, виноват вовсе не педиатр СМП, участковый терапевт или ещё какой-нибудь стрелочник. Факт, что никто, начиная с педиатра СМП и заканчивая членами ЛКК ССМП, не придал значения спленэктомии в анамнезе - тупо записал в карточку, тупо переписали в протокол ЛКК. Если бы это обстоятельство было бы учтено на первом вызове, не факт, что девочку удалось спасти. Летальность превышает все разумные пределы в случаях, когда инфекция ужу развилась. Почему девочка окалазась не привита? Над этим вопросом, наверное, стоит задуматься кафедралам, начальникам горздравов, минздравов областей и министерству здравохран. и соцразв. РФ. Но не досуг, потому что РФ. С колен встали и всё такое. Ну там пятая колонна, у А. американский паспорт, Н. в Мексике отдыхает... Рожь, овощи... Вот это всё...

В любом случае запомните следующее:

- если вы сталкиваетесь на вызове с лихорадящим пациентом со спленэктомией в анамнезе, не раздумывая закатывайте его в больничку, предварительно детально изучив на предмет менингококковой (менинкококцемия, менингит), пневмококковой (пневмония) и H. influenzae-инфекции (гнойный артрит, менингит, пневмония, бактериемия).

 

Из всех, принявших участие в дискуссии хотелось бы выделить:

Госпитализация в ДИБ...без вариантов...

Догадываюсь, что всё написанное мной и сам знает. Просто не стал озвучивать, чтоб сохранить интригу. Спасибо. Но тактически, всё совершенно. Как говорил великий идеолог СМП Фиалко: "На скорой главное тактика, а диагноз вторичен".

менингококковая инфекция.

Всё то же самое и по тому же месту.

 

В смысле, они обе заболели?

И да, что с эпиданамнезом?

Педиатрическая фишка. Типа иногда же ребёнок сам не жалуется, а родители. Ну в эпиданамнезе всё та же селезёнка, как Вы понимаете.

 

Какой-то набор фраз... Вы были предметом разбора на ЛКК?... Ваша пацьентка погибла?...

Протокол ЛКК. Они таким вот канцелярским языком и пишутся. Нет не был, не состоял. Типун Вам на язык.

[резеда]

в моем случае был мальчик 7 лет,спленкэктомия после травмы.госпитализация сразу же,но.... с-м Уотерхауса-Фридериксена шансов не оставляет.

[pozharsky]

в моем случае был мальчик 7 лет

Клиническая картина была столь же неясной в дебюте или Вы ребёнка наблюдали уже в процессе развития явных симптомов менингококцемии?

P.S. Чтоб не множить сообщения: резеда, спасибо.

Изменено 25 Января, 2012 в 08:16 пользователем pozharsky

[резеда]

один в один с Вашей.

[Dr.Suvorowww]

... Единственная ошибка Forester'а в том, что не "любая инфекция" грозит больным, лишённым селезёнки, а вполне конкретные. Исключая экзотическую болезнь бабезиоз нам в РФ в сухом остатке достаются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Neisseria meningitidis. Анатомическое или функциональное отсутствие селезёнки является абсолютным показанием к вакцинации от данных возбудителей. Вакцины существуют. ...

Британские ученые установили, что pozharsky не совсем прав.

Во всяком случае, они даже по-русски рекомендуют ежегодно проводить дополнительно прививки от гриппа, малярии при поездке в эндемичные регионы и назначение антибиотиков в случае любого инфекционного заболевания, лечения зубов и т.д. Поэтому вряд ли список инфекционных возбудителей, опасных для пациентов с удаленной селезенкой ограничивается тремя видами. Тем более, что британцы считают наиболее опасными для пациента в смысле подверженности инфекциям первые два года после спленэктомии, а пациентка из задачи к моменту заболевания прожила уже 8 лет после операции.

 

Что касается задачи. К сожалению, описанная с точки зрения врача СМП клиническая картина весьма скудна. Можно согласиться с заключением, что доктор скорой помощи избрал неправильную тактику. Но даже судя по числу предположений о возможных вариантах развития событий, госпитализация именно в инфекционную больницу - далеко не очевидное решение. Исходя из "мутного" описания клинической картины, невозможно исключить острые хирургические заболевания.

 

В целом, менингококковый менингит известен своим коварством даже у пациентов с наличием селезенки. Какие в данном случае есть особенности течения заболевания, обусловленные именно аспленией?

 

В любом случае запомните следующее:

- если вы сталкиваетесь на вызове с лихорадящим пациентом со спленэктомией в анамнезе, не раздумывая закатывайте его в больничку, предварительно детально изучив на предмет менингококковой (менинкококцемия, менингит), пневмококковой (пневмония) и H. influenzae-инфекции (гнойный артрит, менингит, пневмония, бактериемия).

Хотелось бы уточнить: каким образом бригада СМП на догоспитальном этапе должны исключить бактериемию имеющимися в укладке или оснащении автомобиля средствами?

 

В данном случае, по вашему какие конкретно клинические признаки, выявленные врачом СМП у пациента при первом визите, свидетельствовали о наличии менингита?

[Илья Большов]

полностью за. Кроме рвоты и гипертермии ничего. А так всех подряд возить. А ротавирус кстати тоже в ходу. Хотя в любой ситуации всё зависит от индивидуального взгляда на больного.

[резеда]

А так всех подряд возить.

а эдак на лкк ходить.

мы с вами на работу ходим,на форуме общаемся не только попи...ть да 24 часа за зарплату отстоять но и для того чтобы мозги не закисли.например.учимся.

в моем случае у ребенка были первые часы заболевания,однократная рвота на фоне т-ры 40.спленэктомия в анамнезе.все.

что именно мне не понравилось-а вот этот набор и не понравился.в машину сп шел своими ногами и активно интересоваля пойдет ли он в понедельник на елочку. сохранный вполне был.не за что было формально зацепиться.а чуйка сработала.

ребенок погиб на след сутки.

не далее как две недели назад у нас умер 7 месячный от того же.первый вызов- орви,ребенок полностью не раздевался,памперс не снимался.через 6 часов повторный вызов в связи с тем что ребенка однркратно вырвало.состояние расценено как ср тяести,т-ра субфебрильная,описана мраморность кожных покровов.памперсопять не тронут.с дз орви без оказания помощи(не нуждался)доставлен в диб где в пп все таки стянули памперс.а так уже все цвело.просто доктор пп спросила была ли сыпь а мама вспомнила о якобы аллергии которая на нурофен появилась.еще до первого вызова.досуточная летальность.

так что давайте будем аккуратнее и внимательнее,учитесь наблюдать и доверяйте интуиции.одними учебниками порой сыт не будешь.

[Илья Большов]

Вот это я и имел в виду. Не нравится- вези. Короче чувствовать надо m. gluteas.

[ElenaTROJANSKAJA]

А кто-то считает, что пациент тобой не должен осматриваться "с головы до пят" и без одежды?

[Илья Большов]

Но всех подряд всё равно возить не надо, как у нас некоторые делают.

 

А кто-то считает, что пациент тобой не должен осматриваться "с головы до пят" и без одежды?

 

Детей однозначно надо. Остальных желательно, но по ситуации.

[ElenaTROJANSKAJA]

Илья! Бывает, что приходится свозить всех! А уж детей - тем паче

[pozharsky]

Британские ученые установили, что pozharsky не совсем прав.

Не вижу противоречия. Я специально оговорился, что исключаю экзотику (к которой я отнёс уже без специальных оговорок Travel Medicine). Но не проблема, пожалуйста, более полный список (и даже шире Вашего):

• Streptococcus pneumoniae
  
• Neisseria meningitidis
  
• Haemophilus influenzae типа b (Hib)
  
• грамотрицательные палочки
  
• Streptococcus suis
  
• бабезия
  
• малярийный плазмодий
  
• Ehrlichia spp.
  

Тем более, что британцы считают наиболее опасными для пациента в смысле подверженности инфекциям первые два года после спленэктомии

Если мы берём за условие, что мнение "британских учёных" является истиной в последней инстанции, то, конечно, крыть нечем, но ведь это далеко не так. В ряде источников упоминаются несколько иные сроки, а именно 5 лет. И там же особо оговаривается их условность, поскольку описаны случаи возникновения фатального сепсиса через 25 лет после спленэктомии в детском возрасте. Также имеется серия наблюдений на основании которых делается вывод о пожизненном риске

Вакцинация от гриппа? Опять не вижу противоречия. От гриппа рекомендуют прививать все возможные группы риска какие только могут придумать. Кажется, даже группу риска быть привитым от гриппа тоже прививают. Это сейчас, знаете ли, мода такая и бизнес тоже.

И, кстати, Вы недостаточно серьёзно проработали вопрос вакцинации при путешествиях, забыв упомянуть вакцинацию от жёлтой лихорадки и введение тифоидной вакцины.

 

Исходя из "мутного" описания клинической картины, невозможно исключить острые хирургические заболевания.

Исходя из него же: какие есть основания заподозрить острую хирургическую патологию при этом исключив фатальный постспленэктомический сепсис?

 

...менингококковый менингит... Какие в данном случае есть особенности течения заболевания, обусловленные именно аспленией?

Вы меня извините, но спрашивать об особенностях течения менингита, когда данная больная умерла от менингококцемии как-то не к месту. Если заменить в Вашем вопросе менингит на менингококцемию, то ответом будет "мутность" + спленэктомия в анамнезе + новый коллектив.

Хотелось бы уточнить: каким образом бригада СМП на догоспитальном этапе должны исключить бактериемию имеющимися в укладке или оснащении автомобиля средствами?

Бактериемия будет диагнозом исключения.

 

И вот по поводу Вашей ссылки на "британских учёных"

Во всяком случае, они даже по-русски рекомендуют

Вас не затруднит прокомментировать выделенное жирным шрифтом:

• Пациенты, ранее не иммунизированные, должны получить антигриппозную вакцину (Haemophilus b вакцина (B, C).
  
• Пациенты, ранее не иммунизированные, должны получить конъюгированную менингококковую вакцину ©.
  
• Так же должна проводиться прививка против гриппа ©.