Как лучше снять судорожный синдром?

[Dr.neSMP]

  reanimatologist сказал:

  Dr.neSMP сказал:

По поводу остального, знаете Doc, я не со "Скорой", я работаю в очень хорошо оборудованном реанимационном отделении и у меня совершенно другие условия, понтовать типа - листенон - интубация ИВЛ в режиме гипервентиляции - ардуан ... IPPV PEEP - SIMV... тыр - пыр ... КАААК у Вас нет Drager-ов... а у нас их вон сколько!!!...не хорошо.

 

Только не понятно, зачем тогда SIMV, если Ардуан? Уж глушить так глушить - VCV и вперёд! Интересно, а Вы все генерализованные судорожные припадки так лечите?

 

А насчёт в/в барбитуратов на СМП, так это вы, коллеги, право слово, загнули слегка... Не стоит общей анестезией на дому заниматься!!!

 

Что касается моего личного мнения: я бы предпочёл фенитоин (когда нет противопоказаний). Только, кто ж мне его даст на скорой!

 

Бензодиазепины все примерно одинаково эффективны, только фармакокинетика у них разная. Мидазолам, конечно, отличный препарат, но тех жалких 10 мг, которыми обладает бригада особенно ни на что хорошее не хватит. У меня, правда, есть запасной. Так что, диазепам в/в - неплохой выбор.

 

SIMV - я перечислил к слову. Конечно, на фоне миорелаксации SIMV не проводим. ИВл с миорелаксацией проводится как фон, а купируем мидазоламом (большими дозами, 10 мг явно не хватит). А если судороги возникают на фоне отравления (например тубазидом), то еще и прибавляются и детоксикационные мероприятия. Пока яд в крови присутствует ни один мидазолам судорог не снимет.

[Den-70]

Сед.и релаха в нужных дозах и зашибись

[docent]

Раз уж тема ожила, позволю себе привести выдержки из лекций глубокоуважаемого (и не только мной) С.В.Царенко (он не предлагает гипотез, а действует с позиций доказательной медицины):

 

Лечение и профилактика внутричерепной гипертензии

• Профилактика повышения внутригрудного давления при несинхронности больного с респиратором и санациях трахеи

• Возвышенное – до 30-40 градусов - положение головного конца кровати.

• Коррекция психомоторного возбуждения и гипертермии

• Болюсное введение маннитола в дозе 0,25 – 0,5 г/кг и гипертонических растворов натрия при нарастающих неврологических признаках дислокации мозга, а также при внутричерепном давлении более 30 мм рт.ст.

• При неэффективности – кратковременная гипервентиляция.

• Крайняя мера – высокие дозы барбитуратов

 

Схема последовательного назначения фармакологических препаратов при судорожном синдроме

Внутривенно:

1. Диазепам.

2. Депакин.

3. Барбитураты.

Эффективность (по мере снижения):

 

1) Лоразепам

2) Диазепам.

3) Депакин.

4) Дифенин

5) Карбамазепин.

6) Барбитураты.

 

Ошибки:

Наиболее частые ошибки при коматозных состояниях

• Сохранение спонтанного дыхания при коме. Показание к ВИВЛ – не дыхательная недостаточность, а церебральная!

• Проведение ИВЛ в режиме намеренной «грубой» гипервентиляции.

• Попытки нормализации повышенного АД.

• Поддержание «нормального» АД.

• Использование гипоосмоляльных растворов (5% глюкозы).

• Профилактическое использование гиперосмолярных растворов

• Введение фуросемида (лазикса) для лечения отека мозга, ограничение инфузионной поддержки.

 

При лечении судорожных состояний

• использование миорелаксантов вместо наращивания эффективности противосудорожной терапии

• использование устаревших противосудорожных средств

• использование препаратов с возможным просудорожным эффектом.

 

При введении налоксона и анексата, – недоучет более короткого периода действия, чем опиаты и бензодизепины

[shumm]

  docent сказал:

Эффективность (по мере снижения):

1) Лоразепам

2) Диазепам.

3) Депакин.

4) Дифенин

5) Карбамазепин.

6) Барбитураты.

А как же тиопентал натрия который по моим наблюдениям эффективный чуть ли не в 99,9 % случаев при судорожном статусе, а Вы барбитураты на последнее место...

 

А у Вас парентеральная форма лоразепама зарегистрирована? У нас нет, так как до сих пор и незарегистрированный и мидазолам.

И какие по мнению С.В.Царенко это устаревшие противосудорожные средства? Диазепаму уже лет 40(примерно) исполнилось, и до сих пор используетсь как эффективный антиконвульсант.

[docent]

Пардон, барбитураты на последнее место не я. Лоразепам я в парентеральной форме не видел, ну раз люди про него на лекциях рассказывают, значит работают. Устаревшие - хлоралгидрат, например. В предыдущем посте от меня только первый абзац, остальное - цитаты из лекции Царенко, которую он читал в ноябре 2005г.

[Den-70]

Вот что вы все за этот ГОМК вцепились, что противосудорожных препов мало, я как то уже обьяснял: хоть судороги, хоть болевые синдромы, правильная дозировка даже самых простых препоратов вызывает положительный результат.

[paramedik33]

  Дилетант сказал:

а дормикум плох??? (я человек случайный, просто вот вопрос выскочил, просьтите... вроде в этой ситуации  вроде бензодиазепины может лучще? )

 

Вот интересно мне у кого ж он в укладке есть,эх живут же люди

 

 

  Dr.Nathalie сказал:

По поводу профилактики судорог полностью согласна с MIDRIAZом. Неврипатолог, неврипатолог и еще раз неврипатолог! Пусть назначает депакины, фигины и прочую плановую ерунду. На мой взгляд, введение каких-либо препаратов, кроме, пожалуй, ардуана или лошадиной дозы какого-нибудь дурикума, профилактировать судорожный припадок не может.

Вот только народ в своей массе не хочет принимать таблетки,а хочет ВОДКУ ЖРАТЬ.А потом отсудорожив,спохватившись весь блистер,а то и два фенлепсина какого-нибудь сжирает,вот тут веселье и начинается.А если говорить об ардуане и пр, то уж лучше тиопентал

[herurgdana]

  cadabra сказал:

Коллеги, какие мочегонные при САК? Уменьшится отёк головного мозга начнёт сильнее кровить. Судорожный синдром конечно плохо но, у кого есть маннитол? Имеющийся у нас лазикс тут противопоказан, да и малоэффективен.

Кто и что у Вас начнёт сильнее кровить???Почитайте внимательнее-ТРАВМА БЫЛА 15 ДНЕЙ НАЗАД!

[sihi]

Бензодиазепины это первый выбор - Диазепам, после него Мидазолам (Дормикум). Купируют судороги!

 

Мидазолам должен был также снижать интракраниальное давление.

 

Если не дало ефекта - барбитураты (тиопентал), релаксанты.

 

Я бы сделал при статусе Мидазолам и заинтубировал бы может с релаксантом.

 

У нас есть также Фенитоин для купирования судорог.

[Taravan]

При статусе как последний аргумент всё таки аминазин. Молюсь на него. Выручал много раз когда реланиум в больших дозах был неэффективен. Уж если аминазин не поможет - боюсь представить что тогда.

[Санечка]

аминазин как противосудорожный препарат? первый раз слышу,чтоб его так применяли... обычно-то по другим показаниям вводят..

[Trepalcin]

  Taravan сказал:

При статусе как последний аргумент всё таки аминазин. Молюсь на него.

Представил себе... http://www.google.com/search?ie=UTF-8&...%BE%D0%BD%D0%B0

[Dr.Snaut]

  Taravan сказал:

При статусе как последний аргумент всё таки аминазин. Молюсь на него. Выручал много раз когда реланиум в больших дозах был неэффективен. Уж если аминазин не поможет - боюсь представить что тогда.

Тиопентал! (шёпотом)

[docent]

Подозреваю, что тиопентала на линейных бригадах нет.

[Taravan]

Тиопентала много где не бывает, в частности в сельских участковых больницах в 90 километрах от ЦРБ в которой нет РО.

[Medik57]

  Dr.Snaut сказал:

Тиопентал! (шёпотом)

Иногда и он не помогает (по секрету). Иногда и ардуан на 20-30 минут снимает судороги.

[Граф]

  Medik57 сказал:

Иногда и он не помогает (по секрету). Иногда и ардуан на 20-30 минут снимает судороги.

 

Вряд ли там, где нет тиопентала, будет ардуан. А в целом мысль верная - при неэффективности бензодиазепинов и барбитуратов показано введение релаксантов и перевод на ИВЛ.

[papaR]

  sihi сказал:

Бензодиазепины это первый выбор - Диазепам, после него Мидазолам (Дормикум). Купируют судороги!

 

Дормикум имеет антиконвульсантную активность гораздо меньше диазепама.

 

  Санечка сказал:

аминазин как противосудорожный препарат? первый раз слышу,чтоб его так применяли...

 

Раньше была такая практика. Не самый лучший, но в сочетании с большими дозами диазепама работает.

 

  docent сказал:

Подозреваю, что тиопентала на линейных бригадах нет.

 

К сожалению, официально его и на спецах в Москве нет (а ардуан есть, хотя и в смешном количестве - 1 ампула)

[Санечка]

  papaR сказал:

Раньше была такая практика. Не самый лучший, но в сочетании с большими дозами диазепама работает.

да,спасибо. я уже почитала в аннотации- так по идее можно делать.. Просто у нас обычно идут по этой схеме-

  Цитата

при неэффективности бензодиазепинов и барбитуратов показано введение релаксантов и перевод на ИВЛ.

 

Но в нашей практике такое редко,обычно реланиум в\в стр помогает. Правда он редко,но все же дает остановку дыхания.. Поэтому ИВЛ держим рядом))

[Sonnenlicht]

  papaR сказал:

К сожалению, официально его и на спецах в Москве нет (а ардуан есть, хотя и в смешном количестве - 1 ампула)

В Перми ардуан льётся рекой

На линии, конечно, его нет, но у спецов - хватает

Тиопенталом сама не пользовалась, но, со слов опытных коллег-реаниматологов, вещь иногда необходимая

[Фонендоскоп]

В Москве на линейных бригадах есть только Реланиум и Дормикум. ГОМК недавно изъяли. Из нейролептиков - Аминазин и Дроперидол. Миорелаксантов нет.

[Палома]

Дормикум хорошая штука! У нас только реланиум.

[Усталый]

  Палома сказал:

Дормикум хорошая штука! У нас только реланиум.

Феназепам - и не баловаться, вот что есть у нас в сумках. Тиопентал канул в лету. Магнезия + феназепам и госпитализация, а вот с аминазином не уверен.

[Легионер]

Судороги купируются Реланиумом(Диазепам),в/в.При судорожной готовности:в/в Магнезия 4-6 г. в 200,0 "физа",капельно за 15-30 минут,после,если есть дозатор-1 г/ч,в/в.А Тиопентала,ГОМКа нет.А если судороги не проходят-думай про перевод на ИВЛ.Тем более,что стоит диагноз ЗЧМТ.

А про Аминазин Вы меня повеселили-он не антиконвульсант.

[MR112]

На моей практике, наблюдал с переполоху введенный Аминазин 2мл и.м. Эффект равнялся нулю. Потом естесвенно провели должную пам-пам терапию с естественным, положительным эффектом.

 

У финов Диазепам на скорой широко применяется в виде микроклизмы взрозлым 10, детям 5мг. Препарат Stesolid. Очень легко вводить, безопасно.