Угадай мелодию

[SazMed]

СазМед, отвечать уже не буду (ибо банальны троллинг).

Грамотное решение. А главное аргументированное, что радует. Сказывается личный опыт.

 

Сазмед, ну вот просите вы алкаша предъявить содержимое карманов- деньги, ценности, документы. А он в ответ послал подальше. Будете настаивать? не будете. А на практике не так уж много алкашей соглашаются показать свое барахло...

Нет конечно. Скажу больше, не побегу за ним, даже если он захочет свалить с пробитой башкой.

Речь немного не о том шла. Буду ли я указывать, что у него есть запах алкоголя или нет.

А про карманы, был просто пример осмотра и фиксирования в карте и сопроводке содержимого карманов у пациента без сознания.

[Граф]

Господа, а может вы все-таки вернетесь к теме задачи?

[ElenaTROJANSKAJA]

... с места ДТП (пассажир легкового автомобиля). В сопроводке описывают деформацию левой конечности ... Диагноз: ЗЧМТ, СГМ ...

Не иначе: закрытое членовреждение мужеского тела, сдавление голени машиною

[SazMed]

Задача про описание статуса вроде как и несогласованность при постановке диагноза. Мы же не роботы, чтобы тыкаться в "деформацию левой конечности" с разных сторон.

А поговорить?

[ElenaTROJANSKAJA]

если резкий запах алкоголя изо рта ...

... то к диагнозу добавляем: Сопутств. Запах алкоголя, а в St.Praesens вписываем: В выдыхаемом пациентом воздухе - запах алкоголя. А алкогольное/прочее опьянение нам не позволяет выставлять Конвенция по правам человека - как раз по невозможности получить на ДГЭ лаб.данные

[papaR]

Маленькая поправка в спор о правомочности вынесения в диагноз алкогольного опьянения или психического заболевания.

 

Статья 20. Права и обязанности медицинских работников и иных специалистов при оказании психиатрической помощи

(1) Профессиональные права и обязанности врача - психиатра, иных специалистов и медицинского персонала при оказании психиатрической помощи устанавливаются законодательством Российской Федерации о здравоохранении и настоящим Законом.

(2) Установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров.

(3) Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов, а также для предоставления ему гарантий, предусмотренных законом для лиц, страдающих психическими расстройствами.

Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изменениями и дополнениями)http://base.garant.ru/10136860/

 

Т.е., грубо говоря, Вы имеете право сделать заключение о наличии у больного психического заболевания (даже поставив предварительный диагноз), но для того, чтобы больной получил лечение, был госпитализирован в психиатрический стационар и т.д., он должен быть осмотрен врачом-психиатром

 

Что же касается АО, то нами может быть установлен диагноз (на основании клинических признаков) алкогольного опьянения, но не может быть проведено освидетельствование (см. приказ № 308 МЗ РФ). Именно поэтому, вынося в диагноз АО мы и ставим знак вопроса. В случае же нарушения сознания у больного, в диагноз рекомендуется выносить словосочетание "запах алкоголя".

[Санечка]

Господа, а может вы все-таки вернетесь к теме задачи?

основные версии уже представлены.. я тоже за сломанный протез )) в жизни мне, правда, такое не встречалось)

[Dr.Suvorowww]

Такое обсуждение интересное. Боюсь спугнуть.

 

В общем, при поступлении в приемное отделение выявляется угнетение сознания до сопора (по шкале Глазго не оценивали), выраженная анизокария, закрытые переломы обеих плечевых костей в средней трети со смещением.

[Taravan]

Бригада устала. Ничего страшного, ещё не такие чудеса вытворял.Вызовов после 20 ещё не такие люки в потолке открываются.

 

P.S. тут ещё м.б.несколько пострадавших было - могли перепутать.

[ФОРМАлин]

Значит, я оказался прав. Бригада подустала, и написала в сопроводке то, что первое пришло на ум. Травма руки, общее страдание организма. Я так понимаю, что это - не столько задача, сколько назидание?

[Фонендоскоп]

Получается что: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга. Внутричерепная гематома. Ну и плюс переломы в/конечностей.

[IgorAnatolyevich]

Ну да ... Ну всякое бывает ... Конечно нехорошо получилось ... По поводу тяжести ЧМТ , то ни для кого не секрет что состояние может утяжеляться во времени ( собственно это в отношении любого заболевания, любые сопли через 3 дня могут превратиться в пневмонию ) .

По поводу переломов конечностей, конечно нехорошо ( и вообще формулировка "деформация конечности" от скоропомощного доктора выглядит очень странно )

А с бригадой не разговаривали? Чего они так? Может правда массовочка какая была? Не до детальных осмотров?

[Cholera]

Такое обсуждение интересное. Боюсь спугнуть...

Спасибо, уважаемый Dr.Suvorowww, за поучительную историю с грустной моралью и , видимо, невдохновляющими последствиями для бригады...

[SVETEL7]

Такое обсуждение интересное. Боюсь спугнуть.

 

В общем, при поступлении в приемное отделение выявляется угнетение сознания до сопора (по шкале Глазго не оценивали), выраженная анизокария, закрытые переломы обеих плечевых костей в средней трети со смещением.

А еще до кучи: закрытая травма грудной клетки(гемопневмоторакс,ушиб легкого,ушиб сердца),закрытая травма живота(разрыв печени,селезенки,желудка,мочевого пузыря,толстой кишки - на выбор),травмы таза,нижних конечностей - почему бы и нет?

Посему при тяжелом ДТП наиболее целесообразным представляется д-з: "Тяжелая сочетанная травма с повреждением головы,груди,живота,таза,конечностей" - и далее сверху вниз, в конце - наличие шока и его степень.

 

мы вообще пишем: Политравма. А затем начиная с головы по порядку все травмы имеющиеся на теле. в конце пишем наличие шока, алкогольного опьянения и тд.

Ну да,как-то так.

 

Ну врач (фельдшер) в месиве разбитого автомобиля или в тёмном салоне газели может (пусть это и плохо) пропустить какую-либо травму. А вот уж извините хирург (травматолог)в светленьком рем.зале,оглядывая раздетого (пятком санитаров и мед.сестёр)больного, просто ни в праве пропустить какую-либо травму (а уж если пропустил, то чего уж винить линейщика, находящегося под прессингом других свиделей авто, + на улице минус 20, в салоне +4, на больном одежда, которую зачастую очень сложно снять в салоне тесного автомобиля, да ещё в одно лицо).

В общем, отмаза про то, что линия не указала и потому хирург пропустил, не имеет ни малейшего права на жизнь (хотя в наших условиях, увы, имеет).

Тут вопрос-то больше тактический, чем лечебно-диагностический: если пострадавший доставлен в многопрофильный стационар - это одно, и совсем другое,если он доставлен в стационар,где нет нейрохирургии,урологии,торакальной хирургии, а есть,скажем,только неотложная хирургия и травматология. В этом случае обьем и качество оказанной в стационаре помощи будет несравненно меньше и хуже,возможно,потребуется перевод пострадавшего в многопрофильный или узкопрофильный стационар,или вызов в стационар узких профильных специалистов(чаще всего нейрохирургов). Отсюда потеря времени,неблагоприятный прогноз для пострадавшего, и,вполне возможно,неблагоприятные последствия для бригады,доставившей пострадавшего. Оправдание для бригады может быть только одно - если пострадавший доставлен в стационар по ЖИЗНЕННЫМ показаниям(стационар был ближайшим). Однако в условиях задачи этого нет.

[Dr.Suvorowww]

Собственно, вы правильно все пишете. Вся дальнейшая история очень невеселая. Пациент оказался крайне тяжелым, с очень тяжелым повреждением головного мозга.

Не исключаю, что бригада с утра подустала. Хотя ДТП еще днем произошло, до истечения полусуток с момента заступления на дежурство. (Это к вопросу о целесообразности суточных дежурств, как бы не любили многие этот график). И пострадавших было несколько. Только в случае разбирательств бригаде это не никак зачтется в качестве смягчающих обстоятельств.

 

Клинический диагноз: Тяжелая сочетанная травма. ОЧМТ, ушиб, отек, сдавление головного мозга, внутричерепная субдуральная гематома слева, закрытые переломы обеих плечевых костей со смещением. Подкапсульные разрывы селезенки, печени, почки слева, гемоперитонеум. Травматический шок 4 ст.

 

По поводу объема терапии на ДГЭ всем ситуация ясна, надеюсь?

 

На самом деле, у меня таких историй несколько десятков. Еще хотите?

[Dr.Suvorowww]

Добавлю немного статистики, дабы случай не казался единичным. Статистика собрана несколько лет назад, но принципиального изменения ситуации с тех пор не произошло.

Итак, гиподиагностика бригадами СМП встречается почти в четверти случаев (23,6%). Для сравнения: гипердиагностика - в 17,2%. Причем, чем тяжелее травма, тем больше потенциально фатальных диагностических "ляпов" (у пешеходов гиподиагностика травм в трети случаев).

Из существенных пропусков:

Множественные переломы ребер с гемотораксом,

Травмы органов брюшной полости с внутренним кровотечением,

Множественные переломы костей таза (с нарушением тазового кольца),

Травматический шок у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

***

Переломы конечностей,

Черепно-мозговые травмы,

Переломы костей лицевого скелета,

Переломы костей таза,

Повреждения шеи,

Травматический шок,

Значимые раны (скальпированные и т.п.).

 

Думаю, что каждый может для себя сделать определенные выводы.

[БРИТый]

У Вас алкотестер на бригаде? По мне, как раз ДТП является прямым противопоказанием для выноса в диагноз упоминания про алкоголь.

Много раз вызывали в суд как свидетеля именно по поводу наличия/отсутствия запаха алкоголя или алкогольного опьянения как такового. Я всегда писал так, как меня научили:"Клинические признаки алкогольного опьянения". При отсутствии алкоголя в крови придраться к словам сложно, так как это не освидетельствование. А если находили, то тем более. И самые придирчивые адвокаты и прокуроры таким ответом и формулировкой были довольны.

[SazMed]

Определяющая проблема при гиподиагностике - эффект суслика...

 

http://www.youtube.com/watch?v=YilmOu1Piw0

[Taravan]

Ну а что собственно произошло? Доктор мастерски выделил из всей этой каши ведущий синдром.Переломы рук в данной ситуации патология просто ничтожная.Разрывы внутренных органов достоверно на ДГЭ определить невозможно. Инфузионная терапия противопоказана.

При наличии N-ного количества пострадавших тупо проведена эвакуация строго в соответствии с последним законом о здоровье. Лечение колёсами. Мой респект если они всех оттуда сами забрали.

[Дядя Лаврик]

Безусловно больные с сочетенной травмой крайне сложны в плане диагностики и ведения на ДГЭ, но опять же повторюсь, что имеет место системный глюк. Если где то такая тактика доктора "03" это преступление, и тянет как минимум на увольнение "по собственному" в тот же день, то в целом в регионах это система.

Сам недавно был свидетелем ДТП на крупной федеральной трассе, где пострадавший с сочетанной травмой был шинирован, обезболен в/м анальнетиком и загружен в УАЗ на брезентовые носилки. Ни о какой инфузионной поддержке, венозном доступе и респираторной поддержке на ДГЭ речь даже не шла. Бригада "03" состояла из женщины-фельдшера и водителя, оба явно пенсионного возраста....

Еще вспоминается случай с авиакатасрофой хоккейной команды, когда по одному из центральных каналов ТВ показали как постражавшего хоккеиста с тяжелой сочетанной травмой в Москву перевозили. Без инфузионной поддержки, орущего от боли, без респираторной поддержки. Комментарии излишни. Не дай Бог заболеть или быть пострадавшим на просторах нашей Родины......

[Taravan]

Вы очевидно путаетесь в голове - одно дело транспортировка в другой город, другое в соседнюю больницу за пару километров. Вопросы тактики мы на форуме неоднократно обсуждали. Думаю не стоит повторяться.Один постулат остаётся неизменным - при увеличении количества пострадавших пропорционально снижается объём помощи на ДГЭ. При политравме же заниматься в автомобиле скорой помощи диагностикой это вообще чистый онанизм.При массовой политравме - только эвакуация.

[БРИТый]

При массовой политравме - только эвакуация.

Вы, вижу, любите сгущать краски. Особенно переводить желтый цвет в красный, а красный - в черный

[Dr.Suvorowww]

Тараван просто любит потроллить коллектив

 

Глядя на позицию Таравана, я периодически думаю: а зачем при таком подходе ("лечение политравмы колесами") на скорой нужны доктора и фельдшеры? Чем они отличаются от санитаров-водителей?

И еще хотелось бы получить от г-на Таравана наименование источника чистого знания, что инфузионная терапия при травме противопоказана.

[лоренсо]

Тут вопрос-то больше тактический, чем лечебно-диагностический: если пострадавший доставлен в многопрофильный стационар - это одно, и совсем другое,если он доставлен в стационар,где нет нейрохирургии,урологии,торакальной хирургии

 

почему то повсеместно переоценивается ответственность персонала 03. лечение таких больных может осуществляться только в условиях многопрофильного стационара. на ДГЭ оказывается только первая помощь. воткнул капельник, обезболил, дал кислород и практически все. проблема отсутствия многопрофильных больниц в условиях города- это проблема организации здравоохранения. если бы в больнице имеющей травматолога ВСЕГДА было в наличии отделение хирургии, нейрохирургии, то на ДГЭ не пришлось бы заниматься шахматами в условиях темного холодного салона и обследовать больного через сто шуб. это все нужно делать в стационаре, в тепле, с достаточным количеством персонала. разрывы внутренних органов- инструментальный диагноз. клинически можно обнаружить только гипотензию, анемический синдром. в этом огромный плюс синдромного диагноза, в том, что он ставится объективно.

косяк за бригадой принципиально вижу только (имхо) в отсутствие инфузии и неуказании перелома костей обеих верхних конечностей. отсутствие инсуфляции кислорода не объективно, ее могли проводить в салоне во время транспортировки.

еще раз хочу добавить, что больной умер ОТ тяжелой сочетанной травмы. и вина медработников здесь не прослеживается

научно доказана большая эффективность быстрейшей доставки в стационар, чем оказание развернутой квалифицированной помощи на месте и затем транспортировка.

считаю, что в первую очередь скорая помощь лечит "колесами" (классное сравнение от таравана, очень понравилось). кому хочется поиграть в стационар и сравнить оранжевый ящик с томографом или хотя бы уз-аппаратом, пусть это делают.

[БРИТый]

И еще хотелось бы получить от г-на Таравана наименование источника чистого знания, что инфузионная терапия при травме противопоказана.

Ну, это вообще не сложно. Внутренняя энергия Ци дает ему вдохновение, а также пути к решению текущих вопросов.