Не согласен с диагнозом менингококовая инфекция,менингококцемия...

[yarik2205]

Здравствуйте уважаемые коллеги.Заранее хочу предупредить,что паталогоанатомическй D\S:менингококовая инфекция,менингококовый менингит,менингококцемия.Но суть дискуссии в том,что после описания данного случая,хотелось бы услышать ваше мнение.Мое мнение с диагнозом окончательным расходиться...

 

Около 18.30 на санпропускник нашей ЦРБ поступает мать с ребенком 1.2 года с жалобами на судороги у ребенка,повышение t до 39.0,появление сыпи на туловище ребенка.

 

Анамнез жизни:многодетная семья,беременность и роды без особенностей,за последний год перенес:ОРЗ,О.бронхит,Правосторонняя н\д пневмония.Трижды получал а\б терапию.

 

Анамнез заболевания:болеет 3-й день,когда впервые появились жалобы на повышение температуры до 38 градусов,насморк,капризность.Лечились амбулаторно:панадол(до 2-3 раз в день в адекватной дозировке,с 1-го дня),аспирин(накануне днем 1\4таб.)Обратилась в ЦРБ после появления сыпи+судорог(по ее словам можно предположить:тонико-клонический характер с потерей сознания до 1-ой минуты.)

 

Объективно:перечислю только то,что не так при осмотре:Ребенок в сознании,беспокоен.Но животе,голенях(2-3 участка до 3см. в диаметре)пятнистая сыпь цвета "переспелой вишни"(извиняюсь за термин,но так и было!!!).Зев гиперемирован,налетов нет.Л\у в норме. Тахикардия до 150-160.А\Д-100\60.Менингиальных знаков нет.

Через пол часа ребенок-кома1,сыпи стало больше и она стала больше в диаметре,через 30 мин ребенок практически весь темно-фиолетового цвета(больше похоже на трупные пятна)+кома2.Через 10 минут смерть,реанимация безуспешна.

Лабораторно:в КАК-л.-12*10*9,небольшой сдвиг влево палок-7,Hb-98 г\л,остальное без особенностей.Моча-белок 0.062% остальное норма.

других анализов нет можете не спрашивать.

Лечение:цефтриаксон,дексаметазон,анальгин,димедрол,физ.р-р-100мл.

 

Пат.анатом:в "голове гноя нет",мозг без особых изменений,жировая дистрофия печени,почек.Кровоизлияние в почки,сердце,надпочечники;больше ничего вроде не сказал могу мелочи упустить...

Хотелось бы услышать ваши мысли.

Спасибо за внимание.

[земский_врач]

Мое мнение с диагнозом окончательным расходиться...

А что собственно ,смущает в этом случае ?

Вот,недавно, обсуждали подобную трагедию.

 

http://www.feldsher.ru/forum/index.php/topic/20349/

[Фонендоскоп]

Я так и не понял что Вас смущает?

Клиника похожа на менингококковую инфекцию.

[Dr.Suvorowww]

Мне тоже интересна ваша версия.

[чУмNick]

...появление сыпи на туловище ребенка...

...Но животе,голенях(2-3 участка до 3см. в диаметре)пятнистая сыпь цвета "переспелой вишни"...

...сыпи стало больше и она стала больше в диаметре,через 30 мин ребенок практически весь темно-фиолетового цвета(больше похоже на трупные пятна)...

Вот так?

 

Хм, действительно, что бы это еще могло быть?

 

Из всей педиатрии запомнил всего 2 вещи:

1) (из теории) дети это не уменьшенные взрослые, а совсем другие виды жизни организмы

2) (из практики в детской поликлинике) "Главное, , на вызове (по любому поводу) вы должны полностью осмотреть кожу ребенка на предмет геморр. сыпи! Найдете хоть что-то хоть как-то отдаленно похожее - тут же свистать всех! (далее перечень телефонов отв. за практику, СП, МЧС, тогдашнего Онищенко, ВОЗ, ООН и пр.)

И не дай Вам Бог ее пропустить! (далее описание разнообразных анальных кар и геены огенной)

Как-то так

[mtd0427112@dlp]

Просто попалась ссылка (может раньше у нас на сайте выкладывали. Не помню).

http://www.medico.ru/discussion/paediatrics/paediatrics_013.htm

[Nelzya]

Заранее хочу предупредить,что паталогоанатомическй D\S:менингококовая инфекция,менингококовый менингит,менингококцемия.

 

Я что-то пропустил? Оно канечнааа...собсссенно...я не педиатр,но не могу себе другой диагноз представить!Может с головой у меня что-то не в порядке? Какой тут ещё можно диагноз поставить?

[Zvonkov]

Как-то смущает фраза п/а - в голове гноя нет. насколько я помню, менингококк относится не к гноеродной инфекции, а к гемолитической. Отсюда и геморрагии - петехии, токсин МК вызывает эту сыпь. Отсюда ясно, почему геморраж во внутренних органах, а вот в мозгу почему нету?

[Фонендоскоп]

Кровоизлияние в...надпочечники... ;больше ничего вроде не сказал могу мелочи упустить...

Синдром Уотерхаусена-Фридериксена. Так называемая "молниеносная форма менингококковой инфекции".

[Zvonkov]

Мне приходилось косвенно сталкиваться с похожей ситуацией. в середине 80-х. Одна бригада с нашей п/с выезжала к девочке или мальчику лет 4-5 который вернулся из гостей и на сл день дал Т до 39, насморк и петехии, мать не отдавала ребенка в больницу, и он умер дома. Выезжал и ЛК и Педиатры, мать стояла насмерть и своего добилась. И надо ж было случиться такому, что спустя год, я студент на Инфекционке получаю для курации во 2 КИБ матрону лет 45, которая лежала на карантине по менингококку, в то время как ее дочь лет 3-х лежала в ДИБ, и оказалаось это именно та самая дама, у которой умер ребенок у той бригады... И я получаю информацию из первых рук. Мамаша не связала тот случай с заражением в гостях, связь и эпид анамнез прорисовался, когда спустя год она с оставшейся дочкой поехала к тем же родственникам и точно также ребенок начинает температурить спустя 10 часов. На этот раз она от госпитализации не отказалась. Хватило ума. Но клиническая картина очень похожа на описанную в теме.

[Детский хирург]

Патологический анатом описал вам типичную морфологию, клиника практически не оставляет сомнений...... Что вас смущает?

[Фонендоскоп]

"Если есть хоть малейшее подозрение на менингококковую инфекцию, то хватайте пациента и гоните в инфекционный стационар!"(с)пёрто из лекций в 1 ИКБ.

[=PROMEDOL=]

Полечив дитё цефтриаксоном и получив такой результат, я бы тоже отрицал менингококкцемию, наверное.

[yarik2205]

Я склоняюсь к тому что это синдром Рея.

1-Прием салицилатов.

2-отсутствие неврологической симптоматики,кроме конечно комы в последние 30 минут.

3-Появление симптомов(основных) на 3-й день заболевания как по книге при "РЕЯ".

4-полное отсутствие пат.анатом. картины в головном мозге

5-Жировая дистрофия печени

6-изменения на коже хоть и похожа на выложенных фото,но такого я еще не видел(хотя менингоковой сыпи я видел не так уж и много,около 10 больных)это самые настоящие трупные пятна которые появились за 20-30 минут можно сказать,что на теле были единичные участки нормальной окраски максимум размером с фасолину.

 

Может я конечно и не прав,сразу столько мнений против,я аж растерялся...Просто не дает покоя мысль что это не менингококовая инфекция!

P.S:думал разобрать еще одного б-го с неврологической проблемой,но теперь задумался может я опять что-то нафантазировал себе.

Извините за мнительность.

Спасибо за полученные ответы.

[Zvonkov]

ну а мазок и посев, микроскопия ликвора? Вообще морфологически бациллу видели у умершего?

[IgorAnatolyevich]

Я думаю что если пат анатомы выставляют менингококковую инфекцию, значит возбудитель был верифицирован. Заболевание весьма коварное. Описана классическая форма ... И думаю что при таком сочетании первичных жалоб и симптомов как гипертермия, судороги и сыпь, первое что должен опасаться доктор это менингококковая инфекция. Бывает ведь и иная манифестация, когда заболевание начинается постепенно, в течении 4-7 дней разворачивая полную картину. Вот здесь, увидев ребенка в первые часы-сутки можно и пропустить... Не мудрено ... А тут, в принципе, заподозрить менингококковую инфекцию нужно было с самого начала. Даже если бы ошиблись, гипердиагностика в данной ситуации только на пользу всем ...

[yarik2205]

Забыл добавить,когда мы пришли на вскрытие патологоанатом спросил:а где же сыпь?Мы сказали вот она перед вами!Ответ:вообще-то это трупные пятна... Нам осталось только развести руками,что было то и перед вами...

К сожалению посев на верификацию возбудителя не проводился.

[Фонендоскоп]

Ответ:вообще-то это трупные пятна...

Тогда почему в медицинском свидетельстве о смерти патологоанатом выставил менингококковую инфекцию?

[yarik2205]

Тогда почему в медицинском свидетельстве о смерти патологоанатом выставил менингококковую инфекцию?

 

Так было удобнее и проще начальству,и в принципе они были уверены что,это был верный диагноз хотя дитя увидели только в секционном зале.

Я прошу прощения я наверно ввел вас пат.анатом. D\S в заблуждение с самого начала,хочу добавить что пат.анатом хоть и не сказал,но было видно что сомневается в D\S только не спрашивайте почему не стал копать до истины(см. начало).Хочу добавить реаниматолог тоже сомневается в D\S.

[IgorAnatolyevich]

Вы же сами описываете сыпь при поступлении ребенка с последующим ее распространением и увеличением количества элементов прямо на глазах ... Или это уже были трупные пятна?

[Фонендоскоп]

Я прошу прощения я наверно ввел вас пат.анатом. D\S в заблуждение с самого начала...

Если Вы спрашиваете о вариантах выставления диагноза на ДГЭ, то я бы выставил менингококковую инфекцию, и госпитализировал такого дитёныша в инфекционный стационар.

Всё-таки за менингококк много что говорит:

1. Насморк

2. Сыпь, которая увеличивалась на глазах и всё-таки была геморрагической.

3. Температура

4. Судороги

5. Спутанность сознания -> Кома I

[mannaz]

Доброго времени суток. Типичное описание менингококковой инфекции, сомнений нет.Молниеносная форма + развитие ИТШ.

Сгорают такие детки очень быстро. Бывали и на вызовах такие очень частенько, а уж про стационары молчу, такой клиентуры полно.

[yarik2205]

Вы же сами описываете сыпь при поступлении ребенка с последующим ее распространением и увеличением количества элементов прямо на глазах ... Или это уже были трупные пятна?

 

Сложно сказать что это было,если можно так выразиться то это была сыпь очень похожая на трупные пятна.

 

Если Вы спрашиваете о вариантах выставления диагноза на ДГЭ, то я бы выставил...

 

Я бы тоже так выставил если бы его привез но так сложилось что я в тот вечер был вызван как ургентный невролог.

 

Я так понимаю слов в поддержку Рея не услышу?,если так то считаю тему можно закрывать...

[doc]

К сожалению посев на верификацию возбудителя не проводился.

Тогда некорректно говорить именно о менингококковой инфекции. Это мог быть ИТШ другой этиологии (Staphylococcus aureus или group A Streptococcus ).

[denis_doc]

Это еще мог быть и пневмококк. Какой смысл гадать о возбудителе, если смерть наступила в результате молниеносно развившегося инфекционно-токсического шока?

 

У маленьких детей может и не быть менингеальных знаков, приемы всевозможных лекарств могут изрядно исказить картину, но:

 

Видя геморрагическую сыпь, вы просто обязаны предположить развитие дальнейших событий по худшему из сценариев и госпитализировать как можно быстрее туда, где способны правильно провести больного с ИТШ, даже если клинических признаков шока и менингита пока нет.

 

 

...поверьте, лучше уж пусть вас польют грязью в приемном, лучше 5 минут побыть идиотом, чем провести ближайшие пару-тройку лет в колонии- поселении, потеряв ребенка только по той причине, что вам захотелось померцать гранями и почувствовать себя великим диагностом.

 

"редкие заболевания встречаются редко" (с)

 

Upd: закономерно ухудшение состояния после цефтриаксона, так как применение бактерицидных антибиотиков как правило и приводит к развитию шока у этой категории больных, тем более "не долитых". Со старинным левомицетином на догоспитальном этапе было как-то спокойнее.