Обезболивание при геморрагическом шоке

[Граф]

В общей сложности, на индукцию ушло 12 мл фентанила.

Сильно подозреваю, что исходно у бабушки была гипертензия. Зачем так много? Нормальная доза фентанила - 4-5 мкг/кг, у пожилых она вообще может быть снижена до 2-3 мкг/кг.

 

Вы совершенно правильно сказали, в большинстве случаев мы ещё не застаём стадии критического обвала компенсаторных механизмов.

Все очень индивидуально. Если имеет место по-настоящему массивная кровопотеря, то и на ДГЭ вы увидите шок во всей его красе.

[Bembis]

Потому я у Антона и спрашивал о сроках его развития. А вот уже АИРы сталкиваются с этим. Причём, чем хуже полечен пострадавший на ДГЭ, тем чаще (исключение - изначально крайне тяжёлые и агональные больные).

 

 

Ну разговоры про золотой час не просто так... Хотя всё может зависеть от обстоятельств. Развитие нарушений микроциркуляции не такой уж и быстрый процесс (в том смысле, что остановка кровообращения или даже exitus letalis может наступить от массивной кровопотери до замыкания порочных кругов шока), однако полностью согласен - очень многое зависит от ДГЭ.

[ФОРМАлин]

Увидим. И видим. И обезболиваем. Мы - преимущественно закисью+НА. Ну и инфузию организуем, конечно.

То Bembis. Про "золотой час" я писал выше.

[vedmed]

Простите , господа коллеги, как то слишком академично-стационарно, не сочтите за хамство, НО не вижу возможности в машине смп оценить биохимию крови, уровень ацидоза/алкалоза, газы крови и т.д. По личному опыту в случае геморрагического шока и массивной скелетной травмы предпочитаю использовать морфин,при отсутствии кетамина, причем именно , не спеша, не выпучив глаза струйно куб. На мой взгляд надо просто понять: мы проводим адекватную терапию болевого синдром и шока, либо создаем видимость работы. Морфином пользуюсь достаточно часто и фатального обвала гемодинамики при его нормальном, спокойном(напишем так) применении не наблюдал, ни разу, наоборот после адекватного купирования болевого синдрома отмечал ускорение стабилизации АД, улучшение состояния больного.

P.S : Соседка за сохраненную ногу уже год спасибо говорит, и гойдает на 9 этаж пешком (наслаждается)...А увозил на морфине...2системах, в больничке сразу "на стол" и больничный анестезиолог за морфин был почему-то не против...

[Граф]

На мой взгляд надо просто понять: мы проводим адекватную терапию болевого синдром и шока, либо создаем видимость работы. Морфином пользуюсь достаточно часто и фатального обвала гемодинамики при его нормальном, спокойном(напишем так) применении не наблюдал, ни разу, наоборот после адекватного купирования болевого синдрома отмечал ускорение стабилизации АД, улучшение состояния больного.

Коллега, есть Ваши личные впечатления, а есть общепринятые подходы. Создавать видимость работы в данном случае - это капать в одну вену, через катетер 24 G, потому что его проще всего поставить. Отсутствие обвала гемодинамики на введение морфия можно объяснить только одним - ее состояние на момент введения не было уж таким плачевным. А стабилизация АД была связана не с применением наркотиков, а с возмещением объема.

 

Господа, я тут нашел для вас одну интересную табличку - рекомендации по введению в наркоз в зависимости от исходного состояния гемодинамики при политравме. Источник заслуживает полного доверия как по составу авторов, так и по качеству изложения: "TRAUMA: Emergency Resuscitation, Perioperative Anesthesia, Surgical Management", Нью-Йорк-Лондон, 2007 год.

 

 

Обратите внимание: речь идет даже не об обезболивании, а о введении в анестезию перед крупным оперативным вмешательством при политравме. И тем не менее, никому не приходит в голову вводить при гипотензии фентанил в дозе больше чем 1 мкг/кг (при ясном сознании) или вообще вводить что-либо кроме дитилина при его угнетении (менее 9-ти баллов по Глазго).

 

Рекомендации же, например, Baker (2002) еще более радикальны: при гипотензии ниже 90 мм. рт. ст. по систолическому предлагается полный отказ от гипнотиков, а лишь мидазолам в микродозе (0,02 мг/кг) и дитилин.

 

Поймите же наконец: гемодинамика всегда имеет приоритет. Сначала АВС, а затем все остальное.

[ФОРМАлин]

...Сначала АВС, а затем все остальное.

Ну... Если уже до ЭТОГО дошло, тогда - да, конечно. Потерявши голову, по волосам не плачут.

[Граф]

Ну... Если уже до ЭТОГО дошло, тогда - да, конечно. Потерявши голову, по волосам не плачут.

Не в том смысле, что дошло до реанимации. Правило "АВС" абсолютно универсально и используется в оказании помощи при всех критических состояниях.

 

Напомню, что буква "С" в данном правиле означает не только сердечную деятельность, а подразумевает "circulation", то есть восстановление эффективной гемодинамики.

[ФОРМАлин]

Антон. Критическое состояние: рефлекторный кардиогенный шок при ОИМ... Другое - фибрилляция после поражения электротоком... Третье - фибрилляция при переохлаждении... Четвёртое - выраженная ОДН при крупе (истинном или ложном - как придётся)... Пятое - утопление, асфиксия. Сдаётся мне, что есть много критических состояний, при которых алгоритм АВС не справедлив. Точнее сказать, имеет другую последовательность действий. Я не прав?

[Граф]

Сдаётся мне, что есть много критических состояний, при которых алгоритм АВС не справедлив. Точнее сказать, имеет другую последовательность действий. Я не прав?

Он может иметь несколько другую последовательность в зависимости от того, кем и чем оказывается помощь, но суть остается неизменной: сначала "АВС" (или "САВ" в некоторых ситуациях, согласно последней редакции ALS), а потом уже все остальное. Проще говоря - витальные функции (а системная гемодинамика несомненно относится к ним) всегда имеют приоритет перед всем остальным, обезболиванием в том числе.

[ФОРМАлин]

Ты меня, наверное не понял. Вот, случай фибрилляции желудочков - основное лечение - дефибрилляция, РКШ - основное лечение - обезболивание (прерывание тех патологических рефлекторных влияний, которые привели к шоку), асфиксия - восстановление проходимости дыхательных путей и вентиляция. Т.е., есть ряд ситуаций, где последовательность меняется. А ты говоришь о догматичном следовании алгоритму. Просто в одних случаях целесообразнее воздействовать вначале на следствие, а потом - на причину. В других - наоборот - на причину действовать важнее, проще, целесообразнее. У нас даже спор был на форуме по этому поводу когда-то. Насчёт справедливости именно такой последовательности действий (правда там говорилось о клин. смерти).

А упрощать все критические ситуации до уровня АВС - всё-равно, что стоять и ждать остановки сердца и дыхания. Ведь это именно те два кита, которые и приводят, в конечном счёте, к смерти, какая бы ни была первоначальная причина. Диагностика сложности не представляет. Лечение - согласно алгоритму. Получается, при развитии фибрилляции, мы вначале обеспечим проходимость ВДП, далее начнём ИВЛ, далее - ЗМС, и только потом произведём разряд. Хотя во всех современных источниках рекомендуется наискорейшее (зачастую - эмпирическое) использование дефибриллятора (пункт F, если мне память не изменяет. Он в том алгоритме стоит после Drugs и ECG) .

[KDE]

Таблица дает рекомендации насчет индукции с целью интубации. Анальгетик на этом этапе нужен с целью уменьшения прессорной реакции на манипуляцию, поскольку нелогично ждать подскок АД при настоящем шоке, скорее наоборот..... А вот после интубации какието обезболивающие агенты все равно вводить придется. Ибо даже если не верите, что организм продолжает чувствовать боль- при анализе карты вам ткнут "что больной умер от болевого шока".

[Граф]

Вот, случай фибрилляции желудочков - основное лечение - дефибрилляция

Разве это отменяет "А" и "В"? Меняется лишь последовательность.

 

Т.е., есть ряд ситуаций, где последовательность меняется. А ты говоришь о догматичном следовании алгоритму.

Покажи мне, где я отрицал возможность изменения последовательности и призывал "догматично следовать алгоритму" Я лишь пишу о том, что первоначально необходимо выполнить (проконтролировать) АВС (возможно, в иной последовательности), а потом уже все остальное.

 

А упрощать все критические ситуации до уровня АВС - всё-равно, что стоять и ждать остановки сердца и дыхания

Леш, ты так и не понял, о чем я писал. "А" - это не всегда полная обструкция ВДП, "В" - далеко не всегда апноэ, а "С" - далеко не всегда остановка сердца. Посмотри шире. Алгоритм абсолютно универсален и очень удобен для планирования первонаячальных действий врача СМП. Смотри сам. Ты приехал на вызов. Перед тобой тело в сопоре. Что тебе нужно сделать первоначально, еще до сбора анамнеза и полного осмотра? Тебе нужно оценить проходимость ВДП, оценить вентиляцию и циркуляцию. Если есть нарушения - немедленно их устранить. А потом уже все остальное. Вот о чем я пишу.

 

Получается, при развитии фибрилляции, мы вначале обеспечим проходимость ВДП, далее начнём ИВЛ, далее - ЗМС, и только потом произведём разряд. Хотя во всех современных источниках рекомендуется наискорейшее (зачастую - эмпирическое) использование дефибриллятора (пункт F, если мне память не изменяет. Он в том алгоритме стоит после Drugs и ECG) .

Леш, посмотри мои сообщения выше. Я писал о том же:

Он может иметь несколько другую последовательность в зависимости от того, кем и чем оказывается помощь, но суть остается неизменной: сначала "АВС" (или "САВ" в некоторых ситуациях, согласно последней редакции ALS), а потом уже все остальное.

В ALTS "F" - это "Films & monitoring" – снимки и мониторинг. Рядом авторов дефибрилляция относится к пункту "С", так как это тоже восстановление циркуляции. Насчет ранней дефибрилляции ты совершенно прав, никто с этим не спорит, так как это уже общеизвестный и документально подтвержденный подход (см. ALS 2005 и 2010).

[Граф]

Таблица дает рекомендации насчет индукции с целью интубации. Анальгетик на этом этапе нужен с целью уменьшения прессорной реакции на манипуляцию, поскольку нелогично ждать подскок АД при настоящем шоке, скорее наоборот.....

Анальгетик там исключен по причине негативного влияния на гемодинамику. Никто не станет вводить наркотические анальгетики пациенту с невосполненным хотя бы частично ОЦК и крайне низким АД. Максимум, что он получит - небольшие дозы кетамина.

 

Ибо даже если не верите, что организм продолжает чувствовать боль- при анализе карты вам ткнут "что больной умер от болевого шока".

Давайте говорить о том, как нужно лечить пациентов. По той простой причине, что никто не мешает написать Вам в карте все что угодно.

[KDE]

Анальгетик там исключен по причине негативного влияния на гемодинамику. Никто не станет вводить наркотические анальгетики пациенту с невосполненным хотя бы частично ОЦК и крайне низким АД. Максимум, что он получит - небольшие дозы кетамина.

 

 

Давайте говорить о том, как нужно лечить пациентов. По той простой причине, что никто не мешает написать Вам в карте все что угодно.

Угу, давайте. я записываю. Помедленнее.

[Граф]

Угу, давайте. я записываю. Помедленнее.

Смотрите выше

 

Впрочем, господа, я никому своего мнения не навязываю. Для меня лично этот вопрос решен давно - я доверяю международному опыту и серьезным рекомендациям в гораздо большей степени, нежели отсебятине, основанной на пресловутом "личном опыте" вкупе с безграмотными рекомендациями-лекциями местных кафедр, основанных на переписывании учебников 70-х годов. Хотите следовать им - ваше право.

[vedmed]

Какому простите зарубежному опыту? Неужели такому?

Собственно дискуссия несколько отклонилась от цели. Продолжим. Может кто-то сможет аргументированно на основании российских источников ответить чем плох морфин у физически крепких пациентов? Кто-то сможет на основании российских источников ответить/доказать прямую связь между введением наркотических анальгетиков и смертью больного с массивной скелетной травмой? Кто-то сможет аргументированно ответить почему бригада СМП(которая кстати оперировать в АСМП не может и не должна) обязана следовать импортным рекомендациям по индукции в наркоз, вместо простого и ясного выполнения своей работы (адекватное обезболивание, стабилизация гемодинамики временная остановка кровотечения, иммобилизация кислородная/респираторная поддержка Порядок может меняться )?

[Граф]

Какому простите зарубежному опыту? Неужели такому?

Коллега, я знаком с этой историей достаточно хорошо. Один факт - не причина отвергать все подряд. В отличие от нас, где подобные подделки сплошь и рядом, там подобные вещи наказуемы.

 

Может кто-то сможет аргументированно на основании российских источников ответить чем плох морфин у физически крепких пациентов?

У физически крепких со стабильной гемодинамикой? Ничем не плох, поверьте. А вот вводить его на систолическое АД 60... Тут уж кому как повезет, ага

 

На российские источники опираться не советую. Если хотите, конечно, нормально лечить своих пациентов.

 

Кто-то сможет на основании российских источников ответить/доказать прямую связь между введением наркотических анальгетиков и смертью больного с массивной скелетной травмой?

Вы достаточно интересно ставите вопрос. Для того, чтобы доказать прямую связь между введением НА и катастрофическим обвалом гемодинамики (при введении их пациенту с нестабильным СВ) достаточно фундаментальных знаний патофизиологии.

 

Кто-то сможет аргументированно ответить почему бригада СМП(которая кстати оперировать в АСМП не может и не должна) обязана следовать импортным рекомендациям по индукции в наркоз, вместо простого и ясного выполнения своей работы (адекватное обезболивание, стабилизация гемодинамики временная остановка кровотечения, иммобилизация кислородная/респираторная поддержка

Вы не видите связи между анальгезией на операционном столе и в условиях СМП? И не понимаете, что то, что не рекомендуют в условиях операционной, тем более нельзя рекомендовать на ДГЭ? Очень жаль.

 

Я уже написал выше. Работайте как хотите. Только не врите себе, что у вас (не применительно лично к Вам, а в целом) умирают больные от "необратимого шока", а не от безграмотного оказания помощи.

[Geka]

Работайте как хотите. Только не врите себе, что у вас (не применительно лично к Вам, а в целом) умирают больные от "необратимого шока", а не от безграмотного оказания помощи.

 

Антон, я то согласен с тобой в общем и целом, поэтому так вяло и дискутирую в этой теме. Ты, практически, один удар держишь, причем, весьма успешно.

Единственное, что я хочу сказать - без одержимости, как в сторону обезболивания, так и в противоположную. Ведь далеко не для всех пациентов давление 80 - это шок, а не рефлекторный коллапс на сильнейший болевой раздражитель.

[Граф]

Единственное, что я хочу сказать - без одержимости, как в сторону обезболивания, так и в противоположную. Ведь далеко не для всех пациентов давление 80 - это шок, а не рефлекторный коллапс на сильнейший болевой раздражитель.

Жень, спасибо за поддержку!

 

Разумеется, никакого слепого следования рекомендациям и ухода как в одну сторону, так и в другую, быть не должно. Рекомендации рекомендациями, но есть еще голова на плечах, объективная оценка состояния пациента, предполагаемая величина кровопотери и прочие нюансы. Оценка этих факторов поможет, в частности, отдифференцировать рефлекторный коллапс от истинного гиповолемического шока. Речь именно о тактике обезболивания у лиц с декомпенсированной вследствие потери внутрисосудистого объема гемодинамикой. Нет никакого сомнения, что во всех остальных случаях, когда гемодинамика позволяет, адекватное обезболивание (здесь уже не важно чем - морфином или фентанилом, а важно как) может и должно быть произведено.

[Bembis]

Работайте как хотите. Только не врите себе, что у вас (не применительно лично к Вам, а в целом) умирают больные от "необратимого шока", а не от безграмотного оказания помощи.

 

 

Тысячу раз подпишусь под эти слова!

 

Ведь далеко не для всех пациентов давление 80 - это шок,

 

 

Абсолютно верно, я тоже хотел заострить на этом внимание.

 

не вижу возможности в машине смп оценить биохимию крови, уровень ацидоза/алкалоза, газы крови и т.д.

 

 

Основные моменты были здесь озвучены не для призыва к лабораторным поискам на ДГЭ, а для патогенетического понимания вещей. Например для того, чтобы подумали и оценивали не только АД.

[Dr.Snaut]

Антон, я уважаю ваше мнение, но как-то не состыкуется оно с реальной жизнью. Предположим, ДТП с переломом обеих большеберцовых костей - объем кровопотери вы, как грамотный клиницист, представляете, правильно? Далее - больной в сознании, следовательно, боль он испытывает- согласны? Скажите - его не надо обезболивать на ДГЭ, раз у него давление 60/40? А не разумнее ли инфузионную терапию сочетать с анальгетической - по сути то тоже противошоковой?И не надо городить огород на ровном месте, решая, что важнее - яйцо или курица?

[Граф]

Скажите - его не надо обезболивать на ДГЭ, раз у него давление 60/40? А не разумнее ли инфузионную терапию сочетать с анальгетической - по сути то тоже противошоковой?И не надо городить огород на ровном месте, решая, что важнее - яйцо или курица?

Николай, а разве я пропагандирую отказ от анальгезии? Тем более, если пациент в сознании и испытывает боль - значит, гемодинамической катастрофы как таковой в данном случае мы не имеем - перфузия головного мозга сохранена. Я пишу лишь о том, что началу анальгезии должна предшествовать массивная инфузионная терапия (пусть даже бригада прокапает с максимальной скоростью в две-три вены в течение 3-5 минут, это уже будет хоть какая-то волемическая подпорка), под прикрытием которой и должны вводиться анальгетики путем постепенного их титрования (не в смысле введения по инфузомату, а в смысле титрования небольшими дозами болюсно до наступления клинического эффекта). Здесь, повторюсь еще раз, не так уже важно, что из наркотиков вводить, гораздо важнее - как его вводить. Кетамин, конечно, предпочтительнее (лучше в сочетании с небольшими дозами того же фентанила), но не у всех он имеется.

[KDE]

Жень, спасибо за поддержку!

 

Разумеется, никакого слепого следования рекомендациям и ухода как в одну сторону, так и в другую, быть не должно. Рекомендации рекомендациями, но есть еще голова на плечах, объективная оценка состояния пациента, предполагаемая величина кровопотери и прочие нюансы.

О чем мы тогда спорим? И зачем тыканье в гайды?

[Geka]

Антон, я уважаю ваше мнение,

 

Извините, что вклиниваюсь, но позвольте поддержать Антона, а то он тут один в поле воин...

Дело в том. что кровопотеря при переломе бедренной кости не так страшна, как, например, при разрыве селезенки, печени и пр..Это к примеру. Дело в том, что кровопотеря в первом случае, носит ограниченный характер и можно быстро, за короткое время, адекватной инфузией, перевести шок 2 в шок 1 или даже 0, не боясь при этом обезболивать пациента. Другое дело, если у вас пациент в коме или сопоре, с политравмой и НЕостановленным кровотечением.

В различных критических ситуациях в медицине часто приходится взвешивать - что важнее и полезнее для пациента в данный момент времени. Считаете, что не убьете пациента морфином - вводите, но тогда грамотно обоснуйте в карте ваши действия...

Помните, я писал, что не боюсь болюсно вводить наркотики без разведения? Это не значит, что я делаю это повально всем и т.б., так пишу в картах.

[ФОРМАлин]

Разумеется, никакого слепого следования рекомендациям и ухода как в одну сторону, так и в другую, быть не должно. Рекомендации рекомендациями, но есть еще голова на плечах, объективная оценка состояния пациента, предполагаемая величина кровопотери и прочие нюансы.

Вот. Я услышал, что хотел.

Другое дело, когда у вас пациент в коме или сопоре, с политравмой и НЕостановленным кровотечением.

Это действительно совершенно другое дело! Видимо, изначально мы подразумевали разных пациентов. Антон - крайне тяжёлых, практически агональных, я - шоковых, но не столь тяжёлых (такие встречаются нам достаточно часто).