Люмбальная пункция на ДГЭ

[papaR]

Нет, ну а потом тактика на ДГЭ от характера ликвора как то радикально изменится?

Естественно. Больной будет доставлен в профильное отделение. Есть и еще некоторые аспекты лечения, но это ноу-хау очень узких специалистов (интратекальное введение антибиотиков при вторичных менингитах, например)

[Chopper]

1. Хочу спросить автора топика - какие патологические состояния требуют неотложной люмбальной пункции?

2. И что подразумевается под фразой "велика ли фактическая информативность ЛП"? Надо полагать, у доктора в кармане ещё микроскоп с набором лабораторных стёклышек лежит?

 

1. Неотложные... Но дело не в неотложности ЛП, а в перегонах между стационарами.

Как заметил PapaR

Это специфика крупного города - больницы, принимающие пациентов с такой патологией могут находиться в разных местах. Лучше спунктировать больного и не мотать по разным концам

2. Хотел узнать, часто ли удавалось "угадать" характер процесса, опираясь лишь на визуальную оценку ликвора...

 

 

Полутно замечу - если нет прорыва в желудочки при геморрагическом инсульте, то крови в ликворе не будет, да и при обычном серозном менингите оценивать ликвор "на глаз" бессмысленно.

Уж это точно, к Кэпу не ходи.

[Chopper]

К слову о «лабораторной поддержке».

 

Вот такой общий анализ ликвора:

Цвет – светло-красный с осадком эритроцитов.

После центрифугирования – светло-жёлтый, прозрачный с осадком эритроцитов.

Белок – 2,13 г/л.

Цитоз – 3828 в 1 мкл (9,1х109/л).

Реакция Панди + + + +

Реакция Н. Аппельта + + +

 

Заключение лаборатории на словах – попали в сосудик, с кем не бывает.

На следующий день маниакально повторно пунктирую больного. Общий анализ ликвора аналогичен предыдущему. Заключение лаборатории – перестаньте сосудики пунктировать издеваться над больным и над нами. Всё же остановился на геморрагическом с прорывом, и в итоге «угадал».

И такое было не раз.

[papaR]

Всё же остановился на геморрагическом с прорывом, и в итоге «угадал».

И такое было не раз.

 

Ну, так угадать было несложно уже по свело-ксантохромному ликвору после центрифугирования. И лаборатория не посчитала эритроциты, так результат был бы яснее.

Кроме того, при путевой крови ликвор в 2 пробах, взятых в разное время будет отличаться.

[Chopper]

Ну, так угадать было несложно уже по свело-ксантохромному ликвору после центрифугирования...

 

Все мне молодому дурачку твердили, что это плазма

[docent]

Здрасьте! А если там гной? А если кровь? Возил я пару раз в инфекцию САК после "осмотра" врачом нейро-сосудистой бригады. И кому такая нейро-сосудистая бригада вообще нужна?

Естественно. Больной будет доставлен в профильное отделение. Есть и еще некоторые аспекты лечения, но это ноу-хау очень узких специалистов (интратекальное введение антибиотиков при вторичных менингитах, например)

Не зависимо от результатов пункции больной будет доставлен в стационар. В приемное отделение или в реанимацию. Где можно в достойных условиях нормальными руками сделать пункцию, тут же в экспресс лаборатории посмотреть ликвор, и госпитализировать больного в профильное отделение или перевезти в профильный стационар в случае инфекционного процесса.

Хотя когда я работал в отделении реанимации одной военной больнички, то все больные неврологического плана, которым может потребоваться люмбальная пункция, госпитализировались к нам, а уже у нас пунктировали и решали вопрос о дальнейшем лечении. Даже в случае менингита лечили мы, но совместно с неврологом и инфекционистом.

Кстати, по поводу интратекального применения антибиотиков - не одного парня, стреляного в голову с последующими тяжеленными огнестрельными менингоэнцефалитами, мы спасли, используя в том числе в обязательном порядке интретекальное введение антибиотиков. Мало того, считается ошибкой неприменение интратекального введения антибиотиков, например, при лечении ЧМТ, осложненной внутричерепной инфекцией.

Вобщем, повторюсь - я считаю, что на ДГЭ люмбальная пункция не нужна.

[Санечка]

Путевая кровь дифференцируется от крови из САК достаточно простыми тестами

Если врач часто выполняет ЛП, то "путевую" кровь он и "на глаз" отличить может.. А если делать этона ДГЭ раз в пятилетку и по особому случаю, то больше проблем будет, чем пользы. Спины у больных разные, иногда и опытный врач долго спунктировать не может. Да и не будет же СМП морочиться с тем,чтобы доставить полученный ликвор в лабораторию, а просто так его выбрасывать жалко..

[Dr_Karp]

Смерть на кончике иглы никто не отменял. Без КТ и в стационаре стремно бывает пунктировать

[Neuron]

.... условиях СМП приходилось - именно тогда, когда обнаруживался неизвестно сколько пролежавший больной с гипертермией,общемозговой и менингеальной симптоматикой

 

Я выскажу своё личное мнение.

Это никому не нужная (особенно больному) трата времени + возможность подарить тому же больному совершенно не нужные ему возможные осложнения. Я могу понять когда такого типа процедуры проводятся (как для диагностических так и для одновременно и лечебных целях) в местах достаточно отдалённых от центральных клиник/больниц, или в полевых условиях военного времени, или в ситуациях, когда инициализируется медицина катастроф. Но так вот на ДГЭ в большом городе таком как Москва с её клиниками и инстутутами? Даже не знаю что и сказать. Вам конечно это виднее и это ваша практика.

[Граф]

Вобщем, повторюсь - я считаю, что на ДГЭ люмбальная пункция не нужна.

Более того, и в стационарах врачи начинают отучаться колоть пациенту спину по поводу и без.

 

Если врач часто выполняет ЛП, то "путевую" кровь он и "на глаз" отличить может..

На всегда, Санечка. Неоднократно были случаи, когда ликвор выглядел кровянистым, а кровь впоследствии оказывалась путевой (обнаруживались свежие эритроциты).

 

Но все-таки радует тот факт, что противников ЛП на ДГЭ в 10 раз больше

[KDE]

Смерть на кончике иглы никто не отменял. Без КТ и в стационаре стремно бывает пунктировать

это как? вклинение???

[Chopper]

Смерть на кончике иглы никто не отменял. Без КТ и в стационаре стремно бывает пунктировать

 

Без КТ только и остаётся, что пунктировать

Про смерть на кончике иглы пока только в книжках читал

[papaR]

Не зависимо от результатов пункции больной будет доставлен в стационар. В приемное отделение или в реанимацию. Где можно в достойных условиях нормальными руками сделать пункцию, тут же в экспресс лаборатории посмотреть ликвор, и госпитализировать больного в профильное отделение или перевезти в профильный стационар в случае инфекционного процесса.

 

Вы исходите из того, что в многопрофильном стационаре есть все. Но инфекции как правило там нет. ЛОРов тоже, как и нейрохирургов, может не быть. С другой стороны, в КИБ нет даже неврологов.

 

И вот мы берем больного из Солнцево, тащим во 2 КИБ с менингитом н/э (с отеком мозга, напомню); там его пунктируют, получают кровь, вызывают 61/2, они через 3 часа приезжают, подписывают перевод, еще через пару часов больной попадает в профильный стационар (через 5-7-10 часов после прибытия 03). При этом мы имеем две транспортировки вместо одной, выезд трех бригад вместо одной и тд.

 

А если больного доставили в неврологию, а там менингококк, то ситуация еще хуже - он заражает пауциентов соматического стационара (все остальное так же)

 

Мало того, считается ошибкой неприменение интратекального введения антибиотиков, например, при лечении ЧМТ, осложненной внутричерепной инфекцией.

И не только при ЧМТ

 

Вобщем, повторюсь - я считаю, что на ДГЭ люмбальная пункция не нужна.

Нужна, но не всем и не всегда

[Санечка]

А если больного доставили в неврологию, а там менингококк, то ситуация еще хуже - он заражает пауциентов соматического стационара (все остальное так же)

такое бывает, попадают иногда такие больные и в неврологию, в БИНы, в обычные ОРИТы.. На следующий (чаще всего) день их переводят.. Так же и с туберкулезными больными бывает, попадают в обычные больницы бактериовыделители. Потом их переводят.. Ситуации становятся такими привычными, уже не кажется,что это что-то из ряда вон выходящее.. неправильно это, конечно...но се ля ви..

А насчет асептики, то сейчас не знаешь где чище- в приемниках тоже "бомжатники", однако там пунктируют..

[Dr_Karp]

Без КТ только и остаётся, что пунктировать

Про смерть на кончике иглы пока только в книжках читал

И слава богу, что в книжках. И дай Бог, чтобы не пока

Да и у самого в стационаре проблемы с пункциями бывали, хотя провел их тысячи. Приходилось и концепцию расписывать, почему больному с абсолютными противопоказаниями (имеющаяся аксиальная дислокация) по жизненным показаниям показана экстренная пункция с эндолюмбальным введением "антиблевотиков", и проводить ее.

Изменено 26 Мая, 2011 в 21:43 пользователем Dr_Karp

[Dr.Alien]

Соглашусь с мнением большинства, ув. коллеги, а именно: не вижу никакого смысла ЛП на ДГЭ. Верно было подмечено о существовании менее инвазивных методов диагностики. Ведь не в каменном же веке живем!

Кстати, бригаде помимо комплекта для выполнения ЛП возить с собой мини-лабораторию (с лаборанткой в придачу) не полагается? Или же предполагается, что ликвор можно с определенной достоверностью исследовать "на глаз", встряхнув пробирку?

Подведем итог - все "минусы" значительно перевешивают. То ли дело - в стационаре, опытным врачом, хотя говорят что в любом случае риск осложнений велик. Ежели только по жизненным показаниям...

[bosonojka]

Бред какой-то, ей-Богу

Может, чтоб с животами точнее определяться на догоспитальном этапе, диагностическую лапароскопию проводить будем?

[Граф]

Без КТ только и остаётся, что пунктировать

Про смерть на кончике иглы пока только в книжках читал

Вам повезло. У нас в больнице умер на руках у матери 2-летний ребенок сразу после ЛП.

 

Может, чтоб с животами точнее определяться на догоспитальном этапе, диагностическую лапароскопию проводить будем?

Вот и я о том же. Догоспитальному этапу научиться бы хорошо разбираться со своими вопросами, прежде чем браться за вопросы стационарные. Мне, не далее как вчера, привезли сорокалетнего пациента без сознания с диагнозом ТЭЛА, продолжающейся инфузией стрептокиназы и воздуховодом во рту. А на самом деле там был напряженный спонтанный левосторонний пневмоторакс и никто из трех бригад СМП (линейная, кардиологическая и реанимационная) просто не удосужился послушать пациента.

[Taravan]

А с чего вы решили что ЛП стационарный вопрос? Делали её испокон веку неврологи на скорой, да измельчали со временем. Лень-матушка прикрытая разглогольствованиями о "нецелесообразности". Кстати и не обосрбы неврологи нейро-сосудистых бригад возить с собой хоть бы и обычный световой микроскоп и диагностический набор если надо - не всё ж с молотком понтоваться( я уж не говорю про смотр глазного дна на ДГЭ - ну изумительно сложная процедура( и очень на ДГЭ опасная .)).

 

Бред какой-то, ей-Богу

Может, чтоб с животами точнее определяться на догоспитальном этапе, диагностическую лапароскопию проводить будем?

Со значительным перевесом побеждает концепция Багненко - "хватай, грузи, беги, вези" ! Что и требовалось доказать.

Изменено 27 Мая, 2011 в 08:47 пользователем Taravan
Цензура такая цензура

[bosonojka]

Бред какой-то, ей-Богу

Может, чтоб с животами точнее определяться на догоспитальном этапе, диагностическую лапароскопию проводить будем?

Со значительным перевесом побеждает концепция Багненко - "хватай, грузи, беги, вези" ! Что и требовалось доказать.

Мы... победили?????????? Правда????????

[Taravan]

Правда, правда. На кой чёрт совершенствовать диагностические навыки если можно просто(тупо) утырить клиента в стационар. Но это делать (увы) будете уже не вы, а санитар-водитель.

[Граф]

А с чего вы решили что ЛП стационарный вопрос?

Ну вот вернулся Тараван и форум сразу ожил

 

Тараван, да технически ее можно делать хоть в сарае, вопрос - нужно-ли? Пока меня не убедили в том, что при нормальной организации стационарной помощи, ее на ДГЭ делать действительно нужно. Да еще и руками, прямо скажем, не часто ее делающими. Вот Вы, Тараван, как часто делали ЛП в своей практике?

 

Правда, правда. На кой чёрт совершенствовать диагностические навыки если можно просто(тупо) утырить клиента в стационар. Но это делать (увы) будете уже не вы, а санитар-водитель.

Так давайте уж возить с собой лапароскоп, чтобы на ДГЭ сразу дифференцировать острую хирургическую патологию от острой гинекологической и везти пациента(ку) в профильную клинику! Ну ладно, не лапараскопию, но диагностический перитонеальный лаваж запросто можно сделать под м/а Будете совершенствовать свои навыки в диагностике Правда, количество трупов возрастет

[Taravan]

У нас в нейро-сосудистой бригаде работают очень часто те же врачи из нейро-сосудистого отделения. Навык у них что надо, грязи на вызове чаще всего гораздо меньше, чем в приёмнике через который в сутки проходит 200 человек. И уж конечно нет никакой госпитальной инфекции. Один и тот же врач в стационаре пунктирует по дежурству человек по пять и даже более, а на скорой ни одного. В стационаре у него своих пару сотен, да все консультации, а на скорой ОДИН больной и два высококвалифицированных фельдшера( в отличие от загнанных медсестёр стационара).

Цель пункции на ДГЭ как правило одна -"есть кровь или нет"(ну может гной). Особо лаборатория здесь и не нужна - работают так же как и в стационаре в основном головой.

 

P.S. Это я ,извиняюсь, всё к тому, что приезжал к нам на подстанцию лет уж 10 назад с лекцией наш главный невролог спецбригад. Красочно на многочисленных примерах рассказывал про сложности догоспитальной диагностики, в том числе САК. Мы аж посочувствовали и слезу пустили.И я по глупости спросил на предмет пункции. Ну в смысле , а не поможет ли она на ДГЭ раз такая сложная диагностика. Лектор слегка смутился и чуть-чуть раздосадовался. Мы тоже. У нас тоже были сложности в догоспитальной диагностике САК, но не было молотков.

[Vakik]

Цель пункции на ДГЭ как правило одна -"есть кровь или нет"(ну может гной). Особо лаборатория здесь и не нужна - работают так же как и в стационаре в основном головой.

 

При выполнении ЛП достаточно часто (в нетренированных руках) получается путевая кровь, что резко снижает диагностическую эффективность анализа "на глазок", о чем уже высказывались коллеги.

 

 

Перед выполнением ЛП для диагностики ушиба мозга и САК (а кровь, я так понимаю в ликворе ищут именно при этой патологии) раньше (в доисторическую эру динозавров период до активного использования КТ, да и сейчас, в местах где КТ отсутствует) обязательным считалось проведение хотя-бы ЭХО-ЭС (чемоданчик ЭС весит примерно 3 кг, оборудован 2-мя датчиками и, в принципе, на аккумуляторах я этих агрегатов не видел, то есть требуется как минимум розетка на 220 В). достоверность методики (а определяют, если мне память не узменяет, смещение срединных структур) процентов 70-80 в умелых руках, то есть ВЧГ полностью не исключается, и осложнение ЛП ввиде вклинения остаются весьма вероятными.

 

Ладно, ДОПУСТИМ, решил я сделать ЛП на ДГЭ (зачем? - для уточнения диагноза? я что изменю при этом тактику, в стационар больного не повезу, на дому буду лечить?). Считаем потерю времени на вызове - сходить в машину за энцефалоскопом, набором для ЛП - 2-3 минуты, выполнить ЭХО-ЭС - 3-7 минут, подготовить больного к выполнению ЛП и выпонить ее, - еще 10 минут, итого 20 минут. За те же 20 минут можно уже доставить больного к неврологу. Не, на дому - не вариант, в машине - тоже зачем лишнее геройство, ради удовлетворения собственного самолюбия, разве что.

[Граф]

ради удовлетворения собственного самолюбия, разве что.

Вот и мне кажется, что подобными вещами коллеги на ДГЭ занимаются исключительно ради этого. За счет пациентов, разумеется.

 

Обращаюсь к сторонникам ЛП на ДГЭ еще раз - кто нибудь может пояснить, что меняют результаты пункции в тактике ведения пациента в условиях ДГЭ? Единственный внятный довод, который прозвучал в пользу ЛП на ДГЭ - диффдиагностика (в отсутствие лаборатории очень сомнительная) между ОНМК и менингитом с последующим определением места госпитализации пациента. Однако эта причина скорее является следствием крайнего несовершенства организации медпомощи в отдельно взятых городах, нежели чисто медицинским показанием.

 

Есть и другой аспект проблемы. Дело в том, что в отношении ЛП (как и в отношении спинальной и эпидуральной анестезии) у значительной части нашего народа существует четкое убеждение, что эти манипуляции являются источником вселенского зла, начиная от люмбаго и кончая импотенцией. Поверьте мне, всегда будет соблазн отнести любой остаточный неврологический дефицит у пациента не к последствиям перенесенного заболевания (как чаще всего и бывает), а к действиям врача СМП. Мой коллега поимел большие проблемы после того, как у молодого парня после спинальной анестезии (и якобы вследствие ее) развилась эректильная дисфункция, которая на самом деле была чисто психологического характера. Так что, поверьте мне, не стоит лезть в субарахноидальное пространство без особой на то необходимости.