Перейти к содержанию
Chopper

Люмбальная пункция на ДГЭ

  

143 пользователя проголосовало

You do not have permission to vote in this poll, or see the poll results. Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь для возможности голосования в этом опросе.

Рекомендуемые сообщения

Нет, ну а потом тактика на ДГЭ от характера ликвора как то радикально изменится?

Естественно. Больной будет доставлен в профильное отделение. Есть и еще некоторые аспекты лечения, но это ноу-хау очень узких специалистов (интратекальное введение антибиотиков при вторичных менингитах, например)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1. Хочу спросить автора топика - какие патологические состояния требуют неотложной люмбальной пункции?

2. И что подразумевается под фразой "велика ли фактическая информативность ЛП"? Надо полагать, у доктора в кармане ещё микроскоп с набором лабораторных стёклышек лежит? *127

 

1. Неотложные... Но дело не в неотложности ЛП, а в перегонах между стационарами.

Как заметил PapaR

Это специфика крупного города - больницы, принимающие пациентов с такой патологией могут находиться в разных местах. Лучше спунктировать больного и не мотать по разным концам

2. Хотел узнать, часто ли удавалось "угадать" характер процесса, опираясь лишь на визуальную оценку ликвора...

 

 

Полутно замечу - если нет прорыва в желудочки при геморрагическом инсульте, то крови в ликворе не будет, да и при обычном серозном менингите оценивать ликвор "на глаз" бессмысленно.

Уж это точно, к Кэпу не ходи.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

К слову о «лабораторной поддержке».

 

Вот такой общий анализ ликвора:

Цвет – светло-красный с осадком эритроцитов.

После центрифугирования – светло-жёлтый, прозрачный с осадком эритроцитов.

Белок – 2,13 г/л.

Цитоз – 3828 в 1 мкл (9,1х109/л).

Реакция Панди + + + +

Реакция Н. Аппельта + + +

 

Заключение лаборатории на словах – попали в сосудик, с кем не бывает.

На следующий день маниакально повторно пунктирую больного. Общий анализ ликвора аналогичен предыдущему. Заключение лаборатории – перестаньте сосудики пунктировать издеваться над больным и над нами. Всё же остановился на геморрагическом с прорывом, и в итоге «угадал».

И такое было не раз.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Всё же остановился на геморрагическом с прорывом, и в итоге «угадал».

И такое было не раз.

 

Ну, так угадать было несложно уже по свело-ксантохромному ликвору после центрифугирования. И лаборатория не посчитала эритроциты, так результат был бы яснее.

Кроме того, при путевой крови ликвор в 2 пробах, взятых в разное время будет отличаться.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну, так угадать было несложно уже по свело-ксантохромному ликвору после центрифугирования...

 

Все мне молодому дурачку твердили, что это плазма

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Здрасьте! А если там гной? А если кровь? Возил я пару раз в инфекцию САК после "осмотра" врачом нейро-сосудистой бригады. И кому такая нейро-сосудистая бригада вообще нужна? *129

Естественно. Больной будет доставлен в профильное отделение. Есть и еще некоторые аспекты лечения, но это ноу-хау очень узких специалистов (интратекальное введение антибиотиков при вторичных менингитах, например)

Не зависимо от результатов пункции больной будет доставлен в стационар. В приемное отделение или в реанимацию. Где можно в достойных условиях нормальными руками сделать пункцию, тут же в экспресс лаборатории посмотреть ликвор, и госпитализировать больного в профильное отделение или перевезти в профильный стационар в случае инфекционного процесса.

Хотя когда я работал в отделении реанимации одной военной больнички, то все больные неврологического плана, которым может потребоваться люмбальная пункция, госпитализировались к нам, а уже у нас пунктировали и решали вопрос о дальнейшем лечении. Даже в случае менингита лечили мы, но совместно с неврологом и инфекционистом.

Кстати, по поводу интратекального применения антибиотиков - не одного парня, стреляного в голову с последующими тяжеленными огнестрельными менингоэнцефалитами, мы спасли, используя в том числе в обязательном порядке интретекальное введение антибиотиков. Мало того, считается ошибкой неприменение интратекального введения антибиотиков, например, при лечении ЧМТ, осложненной внутричерепной инфекцией.

Вобщем, повторюсь - я считаю, что на ДГЭ люмбальная пункция не нужна.

  • Поддерживаю! 2

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Путевая кровь дифференцируется от крови из САК достаточно простыми тестами

*04

Если врач часто выполняет ЛП, то "путевую" кровь он и "на глаз" отличить может.. А если делать этона ДГЭ раз в пятилетку и по особому случаю, то больше проблем будет, чем пользы. Спины у больных разные, иногда и опытный врач долго спунктировать не может. Да и не будет же СМП морочиться с тем,чтобы доставить полученный ликвор в лабораторию, а просто так его выбрасывать жалко.. :)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Смерть на кончике иглы никто не отменял. Без КТ и в стационаре стремно бывает пунктировать

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

.... условиях СМП приходилось - именно тогда, когда обнаруживался неизвестно сколько пролежавший больной с гипертермией,общемозговой и менингеальной симптоматикой

 

Я выскажу своё личное мнение.

Это никому не нужная (особенно больному) трата времени + возможность подарить тому же больному совершенно не нужные ему возможные осложнения. Я могу понять когда такого типа процедуры проводятся (как для диагностических так и для одновременно и лечебных целях) в местах достаточно отдалённых от центральных клиник/больниц, или в полевых условиях военного времени, или в ситуациях, когда инициализируется медицина катастроф. Но так вот на ДГЭ в большом городе таком как Москва с её клиниками и инстутутами? Даже не знаю что и сказать. Вам конечно это виднее и это ваша практика.

  • Поддерживаю! 2

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вобщем, повторюсь - я считаю, что на ДГЭ люмбальная пункция не нужна.

Более того, и в стационарах врачи начинают отучаться колоть пациенту спину по поводу и без.

 

Если врач часто выполняет ЛП, то "путевую" кровь он и "на глаз" отличить может..

На всегда, Санечка. Неоднократно были случаи, когда ликвор выглядел кровянистым, а кровь впоследствии оказывалась путевой (обнаруживались свежие эритроциты).

 

Но все-таки радует тот факт, что противников ЛП на ДГЭ в 10 раз больше :)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Смерть на кончике иглы никто не отменял. Без КТ и в стационаре стремно бывает пунктировать

это как? вклинение???

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Смерть на кончике иглы никто не отменял. Без КТ и в стационаре стремно бывает пунктировать

 

Без КТ только и остаётся, что пунктировать *122

Про смерть на кончике иглы пока только в книжках читал *116

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Не зависимо от результатов пункции больной будет доставлен в стационар. В приемное отделение или в реанимацию. Где можно в достойных условиях нормальными руками сделать пункцию, тут же в экспресс лаборатории посмотреть ликвор, и госпитализировать больного в профильное отделение или перевезти в профильный стационар в случае инфекционного процесса.

 

Вы исходите из того, что в многопрофильном стационаре есть все. Но инфекции как правило там нет. ЛОРов тоже, как и нейрохирургов, может не быть. С другой стороны, в КИБ нет даже неврологов.

 

И вот мы берем больного из Солнцево, тащим во 2 КИБ с менингитом н/э (с отеком мозга, напомню); там его пунктируют, получают кровь, вызывают 61/2, они через 3 часа приезжают, подписывают перевод, еще через пару часов больной попадает в профильный стационар (через 5-7-10 часов после прибытия 03). При этом мы имеем две транспортировки вместо одной, выезд трех бригад вместо одной и тд.

 

А если больного доставили в неврологию, а там менингококк, то ситуация еще хуже - он заражает пауциентов соматического стационара (все остальное так же)

 

Мало того, считается ошибкой неприменение интратекального введения антибиотиков, например, при лечении ЧМТ, осложненной внутричерепной инфекцией.
И не только при ЧМТ

 

Вобщем, повторюсь - я считаю, что на ДГЭ люмбальная пункция не нужна.

Нужна, но не всем и не всегда

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А если больного доставили в неврологию, а там менингококк, то ситуация еще хуже - он заражает пауциентов соматического стационара (все остальное так же)

такое бывает, попадают иногда такие больные и в неврологию, в БИНы, в обычные ОРИТы.. На следующий (чаще всего) день их переводят.. Так же и с туберкулезными больными бывает, попадают в обычные больницы бактериовыделители. Потом их переводят.. Ситуации становятся такими привычными, уже не кажется,что это что-то из ряда вон выходящее.. неправильно это, конечно...но се ля ви..

А насчет асептики, то сейчас не знаешь где чище- в приемниках тоже "бомжатники", однако там пунктируют..

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Без КТ только и остаётся, что пунктировать *122

Про смерть на кончике иглы пока только в книжках читал *116

И слава богу, что в книжках. И дай Бог, чтобы не пока

Да и у самого в стационаре проблемы с пункциями бывали, хотя провел их тысячи. Приходилось и концепцию расписывать, почему больному с абсолютными противопоказаниями (имеющаяся аксиальная дислокация) по жизненным показаниям показана экстренная пункция с эндолюмбальным введением "антиблевотиков", и проводить ее.

Изменено пользователем Dr_Karp

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Соглашусь с мнением большинства, ув. коллеги, а именно: не вижу никакого смысла ЛП на ДГЭ. Верно было подмечено о существовании менее инвазивных методов диагностики. Ведь не в каменном же веке живем!

Кстати, бригаде помимо комплекта для выполнения ЛП возить с собой мини-лабораторию (с лаборанткой в придачу) не полагается? Или же предполагается, что ликвор можно с определенной достоверностью исследовать "на глаз", встряхнув пробирку?

Подведем итог - все "минусы" значительно перевешивают. То ли дело - в стационаре, опытным врачом, хотя говорят что в любом случае риск осложнений велик. Ежели только по жизненным показаниям...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Бред какой-то, ей-Богу df470b4383696e0aec2e001943bac215.gif

Может, чтоб с животами точнее определяться на догоспитальном этапе, диагностическую лапароскопию проводить будем? *43

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Без КТ только и остаётся, что пунктировать *122

Про смерть на кончике иглы пока только в книжках читал

Вам повезло. У нас в больнице умер на руках у матери 2-летний ребенок сразу после ЛП.

 

Может, чтоб с животами точнее определяться на догоспитальном этапе, диагностическую лапароскопию проводить будем?

Вот и я о том же. Догоспитальному этапу научиться бы хорошо разбираться со своими вопросами, прежде чем браться за вопросы стационарные. Мне, не далее как вчера, привезли сорокалетнего пациента без сознания с диагнозом ТЭЛА, продолжающейся инфузией стрептокиназы и воздуховодом во рту. А на самом деле там был напряженный спонтанный левосторонний пневмоторакс и никто из трех бригад СМП (линейная, кардиологическая и реанимационная) просто не удосужился послушать пациента.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А с чего вы решили что ЛП стационарный вопрос? Делали её испокон веку неврологи на скорой, да измельчали со временем. Лень-матушка прикрытая разглогольствованиями о "нецелесообразности". Кстати и не обосрбы неврологи нейро-сосудистых бригад возить с собой хоть бы и обычный световой микроскоп и диагностический набор если надо - не всё ж с молотком понтоваться( я уж не говорю про смотр глазного дна на ДГЭ - ну изумительно сложная процедура( и очень на ДГЭ опасная *03 .)).

 

Бред какой-то, ей-Богу df470b4383696e0aec2e001943bac215.gif

Может, чтоб с животами точнее определяться на догоспитальном этапе, диагностическую лапароскопию проводить будем? *43

Со значительным перевесом побеждает концепция Багненко - "хватай, грузи, беги, вези" ! Что и требовалось доказать. *20

Изменено пользователем Taravan
Цензура такая цензура

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Бред какой-то, ей-Богу df470b4383696e0aec2e001943bac215.gif

Может, чтоб с животами точнее определяться на догоспитальном этапе, диагностическую лапароскопию проводить будем? *43

Со значительным перевесом побеждает концепция Багненко - "хватай, грузи, беги, вези" ! Что и требовалось доказать. *20

Мы... победили?????????? Правда???????? smile435.gif

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Правда, правда. На кой чёрт совершенствовать диагностические навыки если можно просто(тупо) утырить клиента в стационар. Но это делать (увы) будете уже не вы, а санитар-водитель. *127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А с чего вы решили что ЛП стационарный вопрос?

Ну вот вернулся Тараван и форум сразу ожил :)

 

Тараван, да технически ее можно делать хоть в сарае, вопрос - нужно-ли? Пока меня не убедили в том, что при нормальной организации стационарной помощи, ее на ДГЭ делать действительно нужно. Да еще и руками, прямо скажем, не часто ее делающими. Вот Вы, Тараван, как часто делали ЛП в своей практике?

 

Правда, правда. На кой чёрт совершенствовать диагностические навыки если можно просто(тупо) утырить клиента в стационар. Но это делать (увы) будете уже не вы, а санитар-водитель.

Так давайте уж возить с собой лапароскоп, чтобы на ДГЭ сразу дифференцировать острую хирургическую патологию от острой гинекологической и везти пациента(ку) в профильную клинику! Ну ладно, не лапараскопию, но диагностический перитонеальный лаваж запросто можно сделать под м/а *127 Будете совершенствовать свои навыки в диагностике *135 Правда, количество трупов возрастет *103

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

У нас в нейро-сосудистой бригаде работают очень часто те же врачи из нейро-сосудистого отделения. Навык у них что надо, грязи на вызове чаще всего гораздо меньше, чем в приёмнике через который в сутки проходит 200 человек. И уж конечно нет никакой госпитальной инфекции. Один и тот же врач в стационаре пунктирует по дежурству человек по пять и даже более, а на скорой ни одного. В стационаре у него своих пару сотен, да все консультации, а на скорой ОДИН больной и два высококвалифицированных фельдшера( в отличие от загнанных медсестёр стационара).

Цель пункции на ДГЭ как правило одна -"есть кровь или нет"(ну может гной). Особо лаборатория здесь и не нужна - работают так же как и в стационаре в основном головой.

 

P.S. Это я ,извиняюсь, всё к тому, что приезжал к нам на подстанцию лет уж 10 назад с лекцией наш главный невролог спецбригад. Красочно на многочисленных примерах рассказывал про сложности догоспитальной диагностики, в том числе САК. Мы аж посочувствовали и слезу пустили.И я по глупости спросил на предмет пункции. Ну в смысле , а не поможет ли она на ДГЭ раз такая сложная диагностика. Лектор слегка смутился и чуть-чуть раздосадовался. Мы тоже. У нас тоже были сложности в догоспитальной диагностике САК, но не было молотков.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Цель пункции на ДГЭ как правило одна -"есть кровь или нет"(ну может гной). Особо лаборатория здесь и не нужна - работают так же как и в стационаре в основном головой.

 

При выполнении ЛП достаточно часто (в нетренированных руках) получается путевая кровь, что резко снижает диагностическую эффективность анализа "на глазок", о чем уже высказывались коллеги.

 

 

Перед выполнением ЛП для диагностики ушиба мозга и САК (а кровь, я так понимаю в ликворе ищут именно при этой патологии) раньше (в доисторическую эру динозавров период до активного использования КТ, да и сейчас, в местах где КТ отсутствует) обязательным считалось проведение хотя-бы ЭХО-ЭС (чемоданчик ЭС весит примерно 3 кг, оборудован 2-мя датчиками и, в принципе, на аккумуляторах я этих агрегатов не видел, то есть требуется как минимум розетка на 220 В). достоверность методики (а определяют, если мне память не узменяет, смещение срединных структур) процентов 70-80 в умелых руках, то есть ВЧГ полностью не исключается, и осложнение ЛП ввиде вклинения остаются весьма вероятными.

 

Ладно, ДОПУСТИМ, решил я сделать ЛП на ДГЭ (зачем? - для уточнения диагноза? я что изменю при этом тактику, в стационар больного не повезу, на дому буду лечить?). Считаем потерю времени на вызове - сходить в машину за энцефалоскопом, набором для ЛП - 2-3 минуты, выполнить ЭХО-ЭС - 3-7 минут, подготовить больного к выполнению ЛП и выпонить ее, - еще 10 минут, итого 20 минут. За те же 20 минут можно уже доставить больного к неврологу. Не, на дому - не вариант, в машине - тоже зачем лишнее геройство, ради удовлетворения собственного самолюбия, разве что.

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

ради удовлетворения собственного самолюбия, разве что.

Вот и мне кажется, что подобными вещами коллеги на ДГЭ занимаются исключительно ради этого. За счет пациентов, разумеется.

 

Обращаюсь к сторонникам ЛП на ДГЭ еще раз - кто нибудь может пояснить, что меняют результаты пункции в тактике ведения пациента в условиях ДГЭ? Единственный внятный довод, который прозвучал в пользу ЛП на ДГЭ - диффдиагностика (в отсутствие лаборатории очень сомнительная) между ОНМК и менингитом с последующим определением места госпитализации пациента. Однако эта причина скорее является следствием крайнего несовершенства организации медпомощи в отдельно взятых городах, нежели чисто медицинским показанием.

 

Есть и другой аспект проблемы. Дело в том, что в отношении ЛП (как и в отношении спинальной и эпидуральной анестезии) у значительной части нашего народа существует четкое убеждение, что эти манипуляции являются источником вселенского зла, начиная от люмбаго и кончая импотенцией. Поверьте мне, всегда будет соблазн отнести любой остаточный неврологический дефицит у пациента не к последствиям перенесенного заболевания (как чаще всего и бывает), а к действиям врача СМП. Мой коллега поимел большие проблемы после того, как у молодого парня после спинальной анестезии (и якобы вследствие ее) развилась эректильная дисфункция, которая на самом деле была чисто психологического характера. Так что, поверьте мне, не стоит лезть в субарахноидальное пространство без особой на то необходимости.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×