Вот такой вот холодник.

[alextrofimov]

23 апреля сего года был на вызове с поводом болит живот.

Плохо стало мужчине, 52 года. 22 апреля, около 14.00 он поел холодник с семьей. После чего, как он выразился, у него все захолодило внутри(показывал рукой обл. грудины). Через 10-15 мин. все прошло. А к вечеру появилась боль в правой подвздошной области. Поднялась темп. тела до 38.0

Как сказала жена, всю ночь "горел". Принимали жаропонижающие, грели грелкой живот. К полудню вызвали скорую, т.к. боль в животе усилилась.

На момент осмотра - состояние средней тяжести. Предъявляет жалобы на сильные боли в правой подвдошной области. Повышение темп. тела.

Кожные покровы розовые, влажные (лежал под 3 одеялами, т.к. была высокая температура).

При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные с ЧСС 81 в минуту. Дыхание везикулярное с двух сторон. Живот при пальпации магкий, резко болезненный в правой подвздошной области. С-мы Ситковского и Ровзинга положительные. Физиологические отправление - без особенностей. Температура тела 37,3. АД 150/90 мм.рт.ст.

Из анамнеза - проблем с сердцем не было. почти...

АД ранее не повышалось, нормальные цифры были 120/80 мм.рт.ст.

 

1. Ваша тактика?

2. Ваш диагноз?

 

П.С. если есть вопросы спрашивайте.

[Medik777]

  В 25.04.2011 в 06:56, alextrofimov сказал:

 

Плохо стало мужчине, 52 года. 22 апреля, около 14.00 он поел холодник с семьей.

 

1. Ваша тактика?

2. Ваш диагноз?

 

П.С. если есть вопросы спрашивайте.

 

А что такое холодник?

 

Что там с симтомом Щёткина-Блюмберга? С-м поколачивания с обеих сторон? Хотя, если с-мы Ситковского и Ровзинга положительны, то уже, как минимум, можно заподозрить о. аппендицит.

[alextrofimov]

холодник или окрошка по-другому. Летний супчик, кушается в холодном виде. Поэтому у нас его прозвали холодник

 

С-м Щеткина-Блюмберга отрицательный. С-м поколачивания тоже отрицательный с обеих сторон.

[Medik777]

  В 25.04.2011 в 07:20, alextrofimov сказал:

холодник или окрошка по-другому. Летний супчик, кушается в холодном виде. Поэтому у нас его прозвали холодник

 

С-м Щеткина-Блюмберга отрицательный. С-м поколачивания тоже отрицательный с обеих сторон.

 

В Барановичах в апреле едят окрошку? Ладно, это лирика...

Еще не понятна фраза: проблем с сердцем не было... почти... Подробности есть?

[alextrofimov]

да, есть. Спрашивал про боли в сердце когда-либо. Вспомнил, что год назад появились сжимающие боли за грудиной после физической нагрузки (нес с друзьями диван в квартиру). Жена дала таблетку нитроглицерина под язык и боль ушла. Больше его и не беспокоила.

[Алекс-53]

По Вашему рассказу очень похоже на о. аппендицит. Но, фраза о том, что ранее сердечных проблем не было, почти..., наводит на мысли, что какая-то засада нас ждёт впереди, по мере дозирования Вами информации. А тактика при о. аппендиците? что ж, она известна. Будем ждать.

[Chopper]

  Цитата

К понятию «боль» в области сердца относятся любые неприятные ощущения за грудиной или немного слева от неё, которые беспокоят человека: чувство раздирания, сдавление, жжение, ощущение холода или жара, недостаточного вдоха, ощущение беспорядочной работы сердца, панического страха и т.д.

 

  Цитата

Начало абдоминального инфаркта миокарда характеризуется болью в области живота. Вы можете почувствовать тошноту, позывы к рвоте, метеоризм. Нередко абдоминальный инфаркт миокарда путают с иными внутренними болезнями, например, аппендицитом.

 

Ну и как-то пульс 81 уд. в мин. не очень нравится при АД 150 и 90 мм.рт.ст. и t_тела 37,3...

 

Мона ЭКГ, если есть?

[alextrofimov]

Интересно, как часто вы делаете ЭКГ с клиникой аппендицита?

 

Вот и я думаю, чего это меня дернуло сделать ЭКГ. Интуиция хорошая штука.

 

вот вам ЭКГ

 

 

Куда везем?

Какой ставим диагноз?

 

На самом деле, это ЭКГ из приемного покоя. У нас кардиограф старенький. И он не показал всю эту картину. На нашей ЭКГ были лишь слегка отрицательные зубцы Т в грудных, больше как двухфазные. Подъема СТ не было.

В приемнике сразу решили переделать ЭКГ, т.к. у них новый кардиограф. Вот эта картина и нарисовалась.

 

Ах, совсем забыл сказать. На столике лежала его карточка амбулоторная. Пока измерял температуру пролистал. Нашел ЭКГ за 2007 год. Абсолютно нормальная. ЭКГ здорового человека. Болел бронхитами, ОРЗ. В общем все по мелочи.

 

Ну, учитывая подобную кардиограмку, хотя она у нас не такая яркая была, что делаем?

[Medik777]

  В 25.04.2011 в 07:35, alextrofimov сказал:

Жена дала таблетку нитроглицерина под язык и боль ушла. Больше его и не беспокоила.

 

Значит, стенокардийка, как минимум, есть...

 

  В 25.04.2011 в 08:03, alextrofimov сказал:

 

 

Ну, учитывая подобную кардиограмку, хотя она у нас не такая яркая была, что делаем?

 

Гы... Тогда в кардиоблок...

[alextrofimov]

а что делать с аппендицитом? ведь перитонеальные с-мы есть.

 

Ладно, перед тем как пойти баиньки после суток скажу, что выставил мужчине 2 диагноза.

1. ОИМ ? мелкоочаговый распростроненный(от 23/04.2011г.).

2. О. аппендицит?

 

С этим повез в приемник.

Признаюсь, что сделал мужчине только нитроминт 0,4 мг. после чего у него боль в правой подвздошной обл. немного уменшилась и дал 1/2 аспирина per os.

Капалку не ставили. Чувствовал себя нормально. На боль в грудной клетке не жаловался. Только в правой подвздошной обл.

 

В примнике, где смотрят и терапевт и хирург, на меня долго пялилась врач-терапевт. В итоге она поставила ИБС: прогрессирующую СН. И расписала лечение, видя переснятую ЭКГ. Говорит. что не может быть и аппендицита и ОИМ.

Хирург посмотрел живот и не глядя на ЭКГ сказал. что это их клиент. Про возможность ОИМ и слушать не стал. Забрали в хирургию.

С любопытством уехал на станцию, а потом на ночь домой.

Вчера утром зашел в хирургию. И там...

Вернусь через пару часов.

[Chopper]

  В 25.04.2011 в 08:03, alextrofimov сказал:

Интересно, как часто вы делаете ЭКГ с клиникой аппендицита?

 

Абрикосам, худо-бедно похожим на вашего, делаю всегда.

Знаю 1000 и 1 повод снять ЭКГ... Люблю я это дело

 

  В 25.04.2011 в 08:21, alextrofimov сказал:

а что делать с аппендицитом? ведь перитонеальные с-мы есть.

 

Наблюдение, выжидательная тактика, консервативное ведение, коли подтвердится

[Medik777]

  В 25.04.2011 в 08:28, alextrofimov сказал:

а что делать с аппендицитом? ведь перитонеальные с-мы есть.

 

 

 

 

Они ложноположительные.

 

  В 25.04.2011 в 08:28, alextrofimov сказал:

Вчера утром зашел в хирургию. И там...

 

 

И что же там? Неужели хирурги таки решили его оперировать? Ждём-с с нетерпением...

[alextrofimov]

Да, хирурги прооперировали...стоит д-з: Гангренозный аппендицит. (это я уже узнал вчера утром, когда зашел к хирургам в ординаторскую), но по смене им не передали про ЭКГ...и ее на утро вчерашнего дня никто не видел и не собирался)

В приемнике уговорил дежурного доктора взять кровушку на тропонины и сердечные ферменты...(еще до госпитализации в хирургию)

 

но ето еще не все...

[Алекс-53]

Вот чёрт. Самое поганое сочетание: о. хирургия и хреновая ЭКГ. Надеюсь, что здесь правда был гангренозный отросток и будет NQMI, хотя мужика жалко. То, что хирурги на ЭКГ даже не взглянули- это нормально. Ну взглянули бы и что? Какие то кривульки бы увидели. Они же свой отросток удалили, что ж ещё то? А вот то, что терапоид далее больного не наблюдает, это плохо. Я раз нарвался. Вызвали в приёмник на консультацию. Мужик с болями в животе, клиника о. кишечной непроходимости, а на ЭКГ- QMI, с подъёмами ST. Хирурги говорят, это наш, сейчас берём на операцию, ты только свою запись оставь. Я спрашиваю у больного: инфаркт миокарда был? Он отвечает, был 8 лет назад. Пишу, мол хр. аневризма ЛЖ и отдаю его хирургам. На операции девственное брюхо, а через 6 часов смерть в общ. реанимации. На секции о. повторный ИМ. Ох и поимели меня на КИЛИ. С тех пор не люблю это сочетание, хирургия и ЭКГ.

[andrey]

И всеж это наверное просто аппендицит..Пленочки бы старые посмотреть.Спасибо...очень интересно.

[DrGimly]

Учитывая наличие единственно патогномоничного симптома острого аппендицита, сомнений в его наличии у пациента в общем то и не было

А вот сочетание его с коронарной патологией это действительно засада... Спасибо, интересно...

[feldsher199]

  В 25.04.2011 в 08:28, alextrofimov сказал:

1. ОИМ ? мелкоочаговый распростроненный(от 23/04.2011г.).

Мелкоочаговый от текущей даты???

И мелкоочаговый ли при симметричных (равнобедренных) Т???

По-моему, Ваше предположение очень некорректное.

[Граф]

  В 25.04.2011 в 08:43, alextrofimov сказал:

но по смене им не передали про ЭКГ...и ее на утро вчерашнего дня никто не видел и не собирался

Интересно, а где был анестезиолог?

[alextrofimov]

Добрый день всем.

 

для feldsher199

да, получается, что мелкоочаговый от даты, когда я это увидел на ЭКГ. Может и не корректное мое предположение...я ж еще зеленый, не опытный да и ЭКГ меня никто не обучал. Вот тут с вами и разбираюсь и черпаю опыт

 

andrey

наверное старые пленочи уже сложно достать будет. Они у него в карточке. А где карточка? Ее брал с собой, чтобы показать в приемнике. Надеюсь, что они ее не заныкают.

Помню, что там был правильный ритм в пределах нормы, горизонтальное положение ЭОС. Все интервалы, QRS, зубцы - все в пределах нормы.

 

Значит, когда мы с хирургом начали смотреть ЭКГ, он резко побледнел и попросил по cito вызвать кардиолога и сделать ЭКГ в динамике. На этом я уехал на след. вызов. Уже к обеду привезя очередного несчатного в приемный покой узнал, что моего мужчинку перевели в реанимаци. Т.к. там зона закрытая и меня пустили буквально на минуту, успел глянуть ЭКГ от 24/04.2011г. ОИМ с подъемом ST, безболевая форма!

Со слов хирургов реаниматологи сначала не хотели брать больного, т.к. не верили, что может быть две абсолютно разных патологии. Но от диагностики никуда не денешься. да и кардиограф-брат не врет.

В III и aVF зуб. Q пополз на 5 мм. вниз, а подъем ST поднялся на 4 мм. вверх. Зуб. T в грудных стал немного глубже.

И сам мужик не понимает, почему его перевели в реанимацию. Видно ему на тот момент еще не признались

 

Вот у меня такой вопрос...ладно, угадал с 2 диагнозами, но вот что делать то на ДГЭ в таком случае?

Ведь ща может быть разбор полетов. Вот думаю, как бы мне не досталось. Хотя, и врачи же в приемнике были, да и реаниматолог там был???

И чтобы они сделали, если бы сразу заподозрили ОИМ? Ведь аппендицит то не катаральный?

[feldsher199]

  В 25.04.2011 в 13:44, alextrofimov сказал:

да, получается, что мелкоочаговый от даты, когда я это увидел на ЭКГ. Может и не корректное мое предположение...я ж еще зеленый, не опытный да и ЭКГ меня никто не обучал. Вот тут с вами и разбираюсь и черпаю опыт

Чтобы корректно ставить диагноз "Мелкоочаговый ИМ", достаточно прочитать "Руководство по электрокардиографии" В.Н. Орлова, главу "Промежуточные формы между инфарктом миокарда и стенокардией". Если у Вас ее нету, могу сейчас быстренько отсканировать нужную главу.

[росомаха]

  В 25.04.2011 в 08:43, alextrofimov сказал:

по смене им не передали про ЭКГ...и ее на утро вчерашнего дня никто не видел и не собирался)

какие милые и заботливые анесты у вас... с нетерпением жду финала.

[alextrofimov]

сам жду, когда уже пойду на дежуру, чтобы заскочить в реанимацию. Интересно, чем все это закончися.

[MYG]

А с тропонином-то что? На Эхо что? Можно и 2 болезни иметь. Инфаркт бывает ответом на стресс.

[MicDoc]

По тактике на догоспитальном этапе в этой ситуации-один важный момент.

Если болит ОИМ-то из опиатов препарат выбора это Фентанил.

В похожей ситуации (ОИМ был, интенсивно болел и присутствовал на ЭКГ, о.живот был с высокой вероятностью), сделал промедол и имел разъяснительную беседу. Неправильно выбрал анальгетик

[Алекс-53]

Обезболивать ли живот на ДГЭ? Если боли локализуются только в животе. Конечно, если всё таки обезболивать, то только фентанилом. И какой диагноз ставить первым? А соответственно кому везти, хирургам или в блок?