Подход к больному.

[Гость Avicenna-03]

ОКС? Отек легких? Инъекции все-таки делать дается?

[ДЕЖУРНЫЙ_ПСИХИАТР]

Вызов психиатров на себя-для начала. Неадекватиничает, буйствует, не даёт себя полноценно смотреть.

Анамнестически - Органическое поражение головного мозга травматического генеза. Даже если подержим за ручки-ножки,ЭКГ качественно не снимите.Как вариант-медикаментозная седация,потом ЭКГ.

 

Если уж такой беспокойный, и если не транквилизаторы, тогда нейролептики, дроперидольчику кубиков 5.

В данном случае лучше бензодиазепины.

[venensihoito]

Не томите, расскажите как было.

[Dr.Guevara]

Неоднократно попадал навызовы к пациентам с психомоторным возбуждением различного генеза, нуждавшимся в регистрации ЭКГ для исключения кардиальной патологии - ВСЕГДА удавалось справиться с помощью реланиума или седуксена в/в. Быстро, просто и эффективно - и чего мудрить?

А вот психиатров "для начала" вызывать не стал бы. У пациента же не острый психоз, а явно какая-то острая соматическая патология на фоне тяжёлого органического поражения ЦНС - чем бы психиатры тут помогли? Только время на их ожидание было б бесцельно потрачено.

[КУРГИ]

Ух ты, отлучился на несколько часов, а тут столько комментариев Пора открывать тайну, тем более, что правильные ответы уже прозвучали!

В, принципе, все вы мыслили в правильную сторону. Действительно, у больного появились боли, больше похожие на ишемические (появились впервые, у абсолютно соматически здорового пациента, с локализацией в нижней части грудины (за грудиной?), какие-то непонятные хрипы, и в лежачем положении ему хуже! Поэтому предварительный диагноз можно сформулировать как: ОКС,сердечная астма? Да, конечно, подобная симптоматика м.б. и при наличии, например, инородного тела, но все-таки сначала стоит исключить самое вероятное

Для этого, конечно, необходимо снятие ЭКГ. Вопрос- почему больной не дает его сделать? Вероятная причина-сильный болевой синдром ("мечущееся" поведение больных с ОИМ где только не описано). Как облегчить боль, не прибегая к сильнодействующим веществам? Банально- 2 дозы изокета сублингвально, как и предлагал Chopper И даже без роторасширителя обошлись (кстати, по моим наблюдениям, при впервые возникших коронарных болях нитраты обладают очень неплохой анальгетической активностью, а вот давать их людям с ИБС в анамнезе, как правило, практически бесполезно...)

После данной медикаментозной терапии (а разве нет? ) больной прекратил метаться, и (о, чудо!) позволил нам снять ЭКГ, в сидячем, понятно положении После же её регистрации все стало предельно понятно...там было субэпикардиальное повреждение задней стенки с реципрокность на передней (не знаю, к сожалению, как фото вставлять, поэтому саму кардиограмму не выкладываю... может, кто подскажет? Мммм?)

Понятно, что увидев ЭКГ, чуть не силой поставили периферический катетер и ввели 10 мг морфия. После него больной уже не сопротивлялся

Спасибо всем, кто принял участие в обсуждении

Кстати, специально умолчал об этом в первом сообщении топика. За час до нас у больного была фельдшерская бригада из одного человека, оставила дома с рекомендациями... Не лечили, ЭКГ не снимали... Нас (я на кардио работаю) послали на вызов только потому, что это был повтор. Задачка писалась специально для начинающих "скориков", вдруг поможет им в дальнейшем...

[Dr.Guevara]

(кстати, по моим наблюдениям, при впервые возникших коронарных болях нитраты обладают очень неплохой анальгетической активностью, а вот давать их людям с ИБС в анамнезе, как правило, практически бесполезно...)

Доктору кардиобригады полезно знать не только из личных наблюдений, но и из литературы, что при впервые возникшем ангинозном приступе нитраты, действительно, помогают лучше, чем пациентам с хронической ИБС - потому, что последние, чаще всего, нитраты принимают давно и регулярно, и к ним уже успела развиться толерантность.

(не знаю, к сожалению, как фото вставлять, поэтому саму кардиограмму не выкладываю... может, кто подскажет?

Подскажу. Есть такой сервис "Радикалфото" (легко отыщете поисковой строкой своего браузера). Выкладываете туда своё изображение, выбираете "Ссылки", там можете скопировать ссылку "Превью" (это будет маленькая картиночка, увеличивающаяся, когда по ней "кликают") или "Картинка в тексте" (это будет сразу большое изображение), и эту ссылку вставляете в Ваш пост.

[КУРГИ]

Спасибо д-ру Геваре за помощь. Сейчас попробую. Качество снимка не очень- пленка неделю в кармане пролежала, но вроде все видно...

Ну, а что касается литературы- знать это одно, а применять- другое Только один человек (если не ошибаюсь) предложил данного больного полечить нитратами, хотя все знают про них....

Сразу же скажу, чтобы не было потом вопросов- нарушения ритма прошли сами собой после введения морфина. К сожалению, это единственная оставшаяся у меня ЭКГ, все остальные отдал в стационар. Но ничего другого в плане ишемических дел там не было, поверьте на слово...

[Катямба]

Но ничего другого в плане ишемических дел там не было, поверьте на слово...

 

Дак и этого достаточно! а что с правыми отведениями?

И может все таки трансмуральный?

[venensihoito]

После же её регистрации все стало предельно понятно...там было субэпикардиальное повреждение задней стенки с реципрокность на передней

В смысле и нижней стенки тоже (II, III, aVF), да и Р там как-то не просматривается, ритм из АВ-узла?

[чУмNick]

Cool story!

Единственное, что первое применение нитратов (особливо у травматиков) может дать такую головную боль (и "геморрой"!), что при неполной адекватности пациента может возникнуть угроза и собственной голове.

Собственно не исключено, что при реальном контакте с пациентом тоже бы "ex juvantibus" занитратил его. А может быть и нет (т.е. релаха -> ЭКГ). 50 на 50. Это ИМХО такая вещь, которую взвешиваешь и решаешь лишь при личном контакте с пациентом, оценивая разными рецепторами насколько чему больше веришь. По описанию - сложнее.

[леонидович]

Разве нитраты не противопоказаны при ЧМТ в анамнезе? У нас нас был случай, фельдшер под язык набрызгал изокета мужчине 39 лет с болью за грудиной, он оказался участник локальных конфликтов, контузии, сотрясы и т. п. в результате пациент оказался в неврологии с инсультом. С сердцем там к стати все было в порядке - похмелье.

[Dr.Guevara]

Собственно не исключено, что при реальном контакте с пациентом тоже бы "ex juvantibus" занитратил его. А может быть и нет (т.е. релаха -> ЭКГ). 50 на 50. Это ИМХО такая вещь, которую взвешиваешь и решаешь лишь при личном контакте с пациентом, оценивая разными рецепторами насколько чему больше веришь. По описанию - сложнее.

Полностью с Вами согласен, я бы тоже, наверное, окончательно смог определиться: "реланиум или нитраты?" только при личном контакте с пациентом. Лучше, как говорится, один раз увидеть...

 

Разве нитраты не противопоказаны при ЧМТ в анамнезе? У нас нас был случай, фельдшер под язык набрызгал изокета мужчине 39 лет с болью за грудиной, он оказался участник локальных конфликтов, контузии, сотрясы и т. п. в результате пациент оказался в неврологии с инсультом.

Да ладно, хватит "байки из склепа" рассказывать! Это из той же сериии, что "Почему наркотики не вводили?" (речь о больном с ОИМ) - "Побоялись. От них больные умирают!" И какой же инсульт был? Небось, геморрагический с прорывом в желудочки мозга?

[леонидович]

 

 

Да ладно, хватит "байки из склепа" рассказывать! Это из той же сериии, что "Почему наркотики не вводили?" (речь о больном с ОИМ) - "Побоялись. От них больные умирают!" И какой же инсульт был? Небось, геморрагический с прорывом в желудочки мозга?

Совсем не из той же. Противопоказания как и показания существуют у любого препарата, другое дело что они бывают относительными и абсолютными, однако нитраты у больных с повышенным ВЧД могут быть фатальными.

[Dr.Guevara]

Нет, ясно, что нежелательно давать нитраты тяжёлому гидроцефалу с хронической окклюзией водопровода мозга, у которого башка, как груша, и специальная помпочка стоит - ликвор откачивать; но чтоб у больного с посттравматической энцефалопатией от одного "пшика" изокета ОНМК случилось - позвольте Вам не поверить! Впрочем, я не невролог, а на форуме есть немало таковых - пусть меня поправят, если ошибаюсь.

[Граф]

У нас нас был случай, фельдшер под язык набрызгал изокета мужчине 39 лет с болью за грудиной, он оказался участник локальных конфликтов, контузии, сотрясы и т. п. в результате пациент оказался в неврологии с инсультом. С сердцем там к стати все было в порядке - похмелье.

Андрей Леонидович, если я правильно понимаю, речь идёт о том дядечке с остановки с глубокого похмелья? Которого Вы, полечив изокетом от колющей боли в груди, доставили в 4 ГБ ножками кардиологам с диагнозом "нестабильная стенокардия", на котором очень настаивали?

Так вот, вас кто-то дезинформировал. Этот дядечка самовольно покинул приёмное отделение через 2 часа, а ещё через час вернулся с "благодарностью" терапевту за полярку Никакого инсульта там не было.

[чУмNick]

...через час вернулся с "благодарностью" терапевту...

Вернулся с "благодарностью" врачу? Сам?

Точно - "нарушился", ага!

[леонидович]

Так вот, вас кто-то дезинформировал. Этот дядечка самовольно покинул приёмное отделение через 2 часа, а ещё через час вернулся с "благодарностью" терапевту за полярку Никакого инсульта там не было.

Мне сообщили что он в неврологии оказался. Репутацию заминусовали ни за что ((

[КУРГИ]

Господа Админы и Модеры... Простите за неправильное оформление цитат, ну не знаю я, как их правильно писать, ибо недавно на форуме (подскажите, пожалуйста- буду правильно писать )

Катямба писала: "Дак и этого достаточно! а что с правыми отведениями?

И может все таки трансмуральный?"

Мысли снимать правые грудные не было- клиника не соответствовала (что за ИМ правого желудочка на давлении в 180?)

Поэтому не снимались.

"При трансмуральном ИМ (инфаркте миокарда с зубцом Q) очаг некроза захватыва-

ет либо всю толщу сердечной мышцы от субэндокардиальных до субэпикардиальных сло-

ев миокарда, либо большую его часть, что находит свое отражение на поверхностной ЭКГ

в виде формирования патологического зубца Q или комплекса QS в нескольких электро-

кардиографических отведениях. Отсюда и синоним трансмурального ИМ — “инфаркт

миокарда с зубцом Q”. Как правило, такое повреждение сердечной мышцы достаточно

обширно и очаг некроза распространяется на 2 и больше сегментов левого желудочка

(крупноочаговый ИМ)."

Как видите на ЭКГ, пока еще з.Q присутствует лишь в одном отведении- 3 стандартном. Да и то, если приглядется, видно махонький зубец r...Так что пока еще-не трансмуральный Хотя, впоследствии, у мужчины, конечно развился именно трансмуральный ИМ. Но это не дело "скорой"- определять тип ИМ, на мой взгляд. Учитывая успехи применения тромболитиков на догоспитальном и ранне-госпитальном этапах, сейчас окончательный диагноз можно поставить лишь к концу ТЛТ! Конкретно этому пациенту, учитывая сопутствующую патологию, и высокое АД, тромболизис я не проводил. В стационаре также не проводился, учитывая те же причины. Поэтому итог- трансмуральный.

venensihoito писал "В смысле и нижней стенки тоже (II, III, aVF), да и Р там как-то не просматривается, ритм из АВ-узла?"

Да, Вы абсолютно правы в топической диагностике. По представленной ЭКГ рисуется именно заднедиафрагмальное (оно же нижнее) субэпикардиальное повреждение... Почему написал именно ЗАДНЮЮ стенку- там еще шли подъемы ST в V8-V9. То есть, по факту-распространенный задний ИМ... но по представленной кардиограмме это не понять. Извините (в самом деле, извините) что не могу представить дополнительные отведения...

Что касается ритма- здесь как минимум 2 типа его нарушений. На представленной ЭКГ- основной ритм из АВ- соединения+ экстрасистолия из левого жел-ка (см v1-v3). Данные нарушения ритма зафиксированы после того, как, преодолевая сопротивление больного, поставили периферический катетер. Прошли после адекватного обезболивания (10 мг морфина).

[КУРГИ]

Ну, и для леонидовича: учите матчасть, коллега

Из аннотации для изокета. Раздел: противопоказания.

Аэрозоль: повышенная чувствительность к нитратным соединениям или другим компонентам препарата, острая сосудистая недостаточность (сосудистый коллапс), выраженная артериальная гипотензия (сАД ниже 90 мм рт. ст., дАД — ниже 60 мм рт. ст.), кардиогенный шок, если невозможна коррекция конечного дАД левого желудочка с помощью внутриаортальной контрпульсации или препаратов с положительным инотропным действием, дефицит глюкозо−6-фосфатдегидрогеназы, закрытоугольная форма глаукомы, гипертиреоз, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

 

Нельзя одновременно применять Изокет® аэрозоль и ингибиторы фосфодиэстеразы−5, например Виагру, т.к. в этом случае возможно усиление гипотензивного эффекта препарата.

 

Нельзя применять Изокет® аэрозоль, если после приема таблетки Виагры вскоре возникает приступ стенокардии.

 

Раствор для инфузий: гиперчувствительность к нитратным соединениям, острая сосудистая недостаточность (шок, сосудистый коллапс), выраженная артериальная гипотензия (сАД ниже 90 мм рт. ст., дАД ниже 60 мм рт. ст.), гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, констриктивный перикардит, тампонада сердца, кардиогенный шок, если невозможна коррекция конечного дАД левого желудочка с помощью внутриаортальной контрпульсации или препаратов с положительным инотропным действием, первичные легочные заболевания, т.к. за счет относительного перераспределения кровотока в гиповентилируемые зоны может возникнуть гипоксемия, ИБС (перераспределение кровотока может привести к транзиторной ишемии миокарда), токсический отек легких; состояния, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления (в т.ч. геморрагический инсульт, черепно-мозговая травма).

 

И где противопоказания использовать аэрозоль изокета при ЧМТ?????? Ммммм??? Про в/в введение речь не шла!!!!

[Chopper]

...но чтоб у больного с посттравматической энцефалопатией от одного "пшика" изокета ОНМК случилось - позвольте Вам не поверить! Впрочем, я не невролог, а на форуме есть немало таковых - пусть меня поправят, если ошибаюсь.

 

Не знаю, как считают мэтры неврологии, но я не вижу ничего "криминального" в "пшике" изокета больному с посттравматической энцефалопатией. Криминал, скорее всего, будет в обратном случае (если вам интересно мнение "зелёного").

 

"Почему наркотики не вводили?" (речь о больном с ОИМ) - "Побоялись. От них больные умирают!"

 

А "терминальные" онкологические больные наркоманами становятся... (из серии нелепых доводов)