А я говорю....!

[Trepalcin]

Ой....СВТ. ЧСС примерно 200,Р видны.

 

Вы считаете, что скорость 50 ?

[Geka]

Ой....СВТ. ЧСС примерно 200,Р видны..

О,забыл указать скорость - 25 мм/с, поэтому до 200 уж никак не дотягивает. Прям таки "пароксизм"?

[andrey]

Ну вот...В общем мой любимый цыркуль говорит об почти абсолютном неравенстве.RR..Ма тахиформа?Если конечно бумага лежит ровно и поэтому считаю правильно.

Если нет...то Синусовая тахикардия с часто той около 100 и вертикальным сердцем.

Подумал....я за мерцание с угрозой ИМ задней стенки.

[Dr.Guevara]

Тахикардия. Разная морфология зубцов Р заставляет думать о миграции водителя ритма по предсердиям. Вертикальное положение ЭОС. Двухфазный зубец Т в aVL связан, возможно, как раз с положением ЭОС. А вот довольно высокие зубцы R V1-V2 в сочетаниии с депрессией ST и отрицательными Т в этих же отведениях меня б заставили насторожиться и записать V7-V9 на предмет исключения очаговых изменений задней стенки.

[Trepalcin]

Ма тахиформа?...Если нет...то Синусовая тахикардия с часто той около 100 и вертикальным сердцем.

Уж либо мерцание предсердий, либо синус...Аритмия ведь есть и синусовая...Дыхательная... Если есть Р, какое ж мерцание?

[andrey]

Это FF а не P,ритм то не регулярный...может быть в самом деле из-за эктопического..?

А чем это не ТП 2;1 ? Второй F в Т прячится...

К таким экг клиника обязательна...(как и ко всем остальным)исключаюся,ИМ,панкреатит,ЖКК,прочие электролитные нарушения.

[Geka]

Таахикардия.

 

Собственно, я ВАС ждал, Гевара!

 

Ладно, какие будут еще мнения???

[andrey]

Аритмия ведь есть и синусовая...Дыхательная... Если есть Р, какое ж мерцание?

Почему-то мне кажется...что водители ритма в этот раз будут несколько ригидны к дыханию

[Bembis]

записать V7-V9 на предмет исключения очаговых изменений задней стенки.

 

А может стоит живот посмотреть?

 

Прям таки "пароксизм"?

 

 

Предсердная пароксизмалка.

[Geka]

А может стоит живот посмотреть?

Живот спокойный.

Предсердная пароксизмалка.

ЧСС здесь много меньше 150 (среднее ЧСС 110 ), так что о пароксизме речь не идет. Это предсердная тахикардия, как правильно заметил ув. доктор Че, с миграцией водителя ритма по предсердиям.

Скажите, а вам ничего не напоминает эта ЭКГ??? Эта кардиограмма снята у второго больного в период неполного максимального вдоха. Вазовагальный эффект говорите? WPW куда-то делся, а "ишемия" осталась - вот незадача...

Это все иллюстрация многообразия картины ЭКГ, в данном случае - алкоголизированных больных, снятой в разных условиях.

[Dr.Guevara]

Вазовагальный эффект говорите?

Вазовагальный бывает обморок. Эффект бывает вагусный.

Этому пациенту ХМ-ЭКГ интересно бы сделать - наверняка бы увидели ещё много чего интересного.

[Bembis]

Ой, не разглядел вчера. Частота действительно менее 140. По поводу Холтера, согласен с dr.Guevara, я об этом уже намекал. По WPW. Циркулем конечно не мерил - ну так, чисто визуально, как раз тот случай, хге мысль о ДПП приходит в голову. Ну а по поводу многообразия никто и не спорит. Я думаю, что мы немного неверно рассматриваем первый случай таким методом. Если есть версия, что это глюк с записю части старой памяти - то именно это и надо доказать. Ну а если это не возможно, то утверждать, что у пациента небыло ишемического эпизода трудно. Как раз и особенно потому, что не только ЭКГ бывают разнообразными, такой же бывает и клиника.

[Geka]

Вазовагальный бывает обморок. Эффект бывает вагусный.

Это я иронизирую, Че..

Этому пациенту ХМ-ЭКГ интересно бы сделать - наверняка бы увидели ещё много чего интересного.

Так а кто спорит? Пусть обследуется.Только сначала пусть от алкоголя выздоровеет, глядишь и ЭКГ не интересной станет!

[Dr.Guevara]

Только сначала пусть от алкоголя выздоровеет, глядишь и ЭКГ не интересной станет!

Это вряд ли. Дополнительный пучок проведения либо есть, либо его нет. Если он есть, и признаки предвозбуждения желудочков проявлялись на ЭКГ, то пей - не пей - они время от времени будут ещё проявляться.

[bosonojka]

Припозднилась я, лежала в больничке и думала о жизни задаче вот этой.

Поделюсь мыслями, ни в коем случае никому их не навязывая. Чисто вот рассуждения.

Думала сначала с кучей цитат, конкретно, но потом решила, что вопрос-то он глобальный, поэтому - просто взгляд на ситуацию.

Первое

По ходу обсуждения поднялся вдруг вопрос: принадлежит ли данная конкретная ЭКГ данному конкретному больному, не нарисовалась ли ЭКГ из памяти глючного аппарата.

Подход мне кажется достаточно странным. Мы ведь исходим из того, что вот это - больной, а это - его ЭКГ, при нас снятая. Так? Иначе я могу с собой в дипломате таскать миллион ЭКГ с самыми разными нарушениями ритма, с инфарктами самых разных локализаций, с нарушениями проводимости - выкладывать их на вызовах на стол и соотносить каждую с жалобами, анамнезом и объективным статусом обратившегося за помощью человека. Глядишь, найдётся чё-нить для бледного мокрого больного, для алканавта с явной абстинухой, для практически здорового.

Предлагаю исходить из того, что техникой пользоваться мы умеем, что электроды наложены правильно, что на ЭКГ зафиксировано происходящее с данным конкретным сердцем в данную конкретную минуту . Это раз.

Второе

Больному с разницей в несколько минут сняты две ЭКГ. На одной из них, на первой, явные признаки ОИМ, никуда не денешься - есть они. Были жалобы, были какие-то боли - пусть не очень типичные, но больной ТАК своё состояние описал, пожаловался ТАК, что было принято решение снять ему ЭКГ.

У меня некоторое непонимание возникает в связи с поступившим предложением на первую ЭКГ забить. А зачем тогда? В принципе - зачем? Хотели убедиться в том, что ничего там нет? Были сомнения, стало быть. Почему же тогда эта ЭКГ расценивается вдруг как глючная?

Третье

О возможной спонтанной реперфузии уважаемые коллеги уже написали, о возможной транзиторной ишемии миокарда - тоже. Присоединяюсь. Было в моей практике несколько ситуаций, когда приехав по вызову линейной бригады на ОИМ, не находила ничего отдалённо напоминающего инфаркт на нашей плёнке. У них - да, с реципрокностью, всё как положено, как в книжках. У нас - ничего, ну или совершенно незначительные изменения. Естественно, я сейчас о больных, которым ТЛТ не проводилась до нас.

Все были госпитализированы в отделение кардиореанимации. Приняты - все (я не помню, точно, 4 или 5 человек таких в моей практике было, поэтому вот так вот пишу - "все"). Не отказывают таким больным думающие доктора. Принимают вообще без разговоров. За своих скажу: ферменты были, диагноз - подтверждался.

Четвёртое

Если вот этому бьющемуся в абстинухе на вызове я ЭКГ не сняла - ну, минус мне, ну по башке получу от старшего врача за самонадеянность, ну дефект нарисуют, ну ЛКК будет в случае повтора с инфарктом. И вынесу я для себя урок: всем с жалобами на боли в груди снимать ЭКГ, всегда! И алканавтам с болями в грудях - тоже. И я конечно же в дальнейшем - буду. В разы более неприглядной картина получится, если ЭКГ я, таки, сняла, изменения увидела, но расценила как глюк - и оставила этого больного дома. А он через час после меня взял - и умер. Абсолютно не выдерживающая никакой критики ситуация.

 

P.S. Больные, они вот чё делают порой - ну, думаю, все видели (с одной из последних смен на скорой эта вот фотка):

Больная не знает, от чего из этого, но было ОЧЕНЬ плохо, и ВСЁ записано. МИЛЛИЛИТР мезатона ей в вену сделали, во как!

 

И возвращаясь к тому мужику: ни он, ни жена, никто - в ЭКГ особо не понимают, да, но они прекрасно видели прыгающего как сайгак доктора, который "злился" на кардиограф, переснимал ЭКГ несколько раз - со всеми мыслимыми немыслимыми дополнительными отведениями, но, в конце концов, вынес вердикт "здоров". Они ж явно не на нашей стороне будут в случае чего, да?

 

В кардиореанимацию дорожка такому больному, я считаю. По крайней мере - не мимо, точно.

 

Geka, я уловила ход мысли, да. И не сомневаюсь в профессионализме Вашем. Просто это как раз та самая ситуация, которая демонстрирует нам ценность ЭКГ как одного из методов обследования.

[advanced]

WPW куда-то делся, а "ишемия" осталась - вот незадача...

Приглядитесь - эта пленка (пост 169) - нечто среднее между пленками из поста 113 и поста 120, все изменения носят аналогичный генез...

[Geka]

У меня вопрос ко всем - вы когда видите клинику не соответствующую результатам обследования, что вы делаете в первую очередь? Наверное, повторяете обследование, так? Я его повторил.И осмотр с опросом повторил ооочень-очень пристрастно. И ЭКГ снял моток разных-разных. Причем тут же. И с чего вы взяли, что эти две первых ЭКГ принадлежат одному и тому же человеку?

Я вам на втором примере наглядно показал, как может меняться кардиограмма у одного и того же пациента, в зависимости от условий ее регистрации.

Единственное, что я бы сейчас изменил в тактике - это, действительно, отвез бы больного в блок, но не с целью "полечить", а с целью защитить себя. Ведь 10 страниц высказываний оппонентов, которых не интересует клиническая картина, а интересует лишь вылезший клочок бумаги из советского аппарата, это не шутка. Собственно, с этой целью этот случай здесь и публиковался. Надо было еще опрос зафигачить, хотя результаты и так понятны.

Браво, коллеги!

 

[Bembis]

В кардиореанимацию дорожка такому больному, я считаю. По крайней мере - не мимо, точно.

 

 

 

Нет, не согласен. Возможность внезапной КС - оценка её повышенного риска должна быть доказана. Клиники нет, пациент дышит, давление есть, диагноз ОИМ не доказан и сомнителен. С чего бы ему в интенсиве, а тем более в реанимации находится? Разве что с тортом в гости. Динамику и недлительное наблюдение, наркологическую детоксикацию. Кардиоферменты и коронарографию - так, для исключения ситуации авось. Вот если находка с коронарной проблемой будет, тогда да - в интенсив. При запойной абстинухе в принципе повышен риск ВКС - и что, всех в реанимацию?

[bosonojka]

Нет, не согласен.

Я своё мнение не навязываю, Иво. Это сразу было оговорено. Это только мнение.

[Bembis]

Ну так же, как и у меня - только мнение, исходя из того, как описанную ситуацию вижу я.

[Taravan]

Единственное, что я бы сейчас изменил в тактике - это, действительно, отвез бы больного в блок, но не с целью "полечить", а с целью защитить себя. Ведь 10 страниц высказываний оппонентов, которых не интересует клиническая картина, а интересует лишь вылезший клочок бумаги из советского аппарата, это не шутка. Собственно, с этой целью этот случай здесь и публиковался. Надо было еще опрос зафигачить, хотя результаты и так понятны.

Браво, коллеги!

 

Это он нас на вшивость проверяет! Свитой б....!

Многоуважаемый, только не надо бить себя пяткой в грудь доказывая какой вы невъ...... клиницист. Я пачками лечу ААС (особливо после Нового года) и очень сильно подозреваю что у некоторых из моих пациентов с ЭКГ "не всё в порядке." Аппаратик имеется, но снимаю далеко не всегда предпочитая не портить себе аппетит ибо всякие разные отклонения встречаются часто и хорошо устраняются простым и незамысловатым амбулаторным лечением в короткие сроки. В КАРО не вожу и героем себя не считаю ( кстати так же работал многие годы и на скорой). Давеча пролечил целых четверых. Я что теперь герой?

[komi]

наджелудочковая тахикардия