Кто-нить так качал?

[sunsetrider~]

С данной темой столкнулся более года назад (а может и два, точно не помню), когда прочитал про одни исследования проводившиеся в Японии(Токио) , где они применяли при СЛР только НМС(к сожалению саму статью предоставить к ознакомлению не могу... sorry)... С тех пор в СЛР были внесени некоторые изменения (это я про те же 30 компрессий)... Хотя у нас до сих пор СЛР-уют в соответствии "старым" и "добрым" методам (15:2 и 5:1)... Ниже привожу статью опубликованную 15.10.2010 г.. Хочу услышать мнения? (Кто-нить так качал?)..

 

Только непрямой массаж сердца или стандартная техника реанимации?.

По данным небольших экспериментальных и клинических исследований показано, что при внегоспитальной остановке сердца сердечно-легочная реанимация (СЛР) без искусственного дыхания (только непрямой массаж сердца [НМС]) не менее эффективна, чем традиционная СЛР. Однако ни в одном из проведенных исследований новый подход к СЛР не улучшил клинических исходов. Исходя из предположения о недостаточной статистической мощности отдельных испытаний, Michael Hupfl et al. выполнили мета-анализ рандомизированных и обсервационных исследований. Поиск исследований, сравнивающих эффективность СЛР-НМС со стандартной СЛР у взрослых пациентов с внегоспитальной остановкой сердца, проведен в базах данных Medline и Embase, начиная с января 1985 г. В первичный анализ выживаемости до выписки включены три рандомизированные испытания высокого качества дизайна, в которых разделение больных в группы СЛР-НМС и стандартной СЛР выполнялось диспетчером скорой помощи, а сами основные реанимационные мероприятия проводились очевидцами под его инструктажем. Во вторичный анализ выживаемости (до выписки, в течение 1 недели, 2 недель или 30 суток) вошли семь обсервационных проспективных и ретроспективных исследований.

Объединение данных рандомизированных испытаний показало лучшую выживаемость до выписки из госпиталя пациентов, которым проводилась СЛР-НМС: 14% (211/1500) против 12% (178/1531) при стандартной СЛР (отношение риска [ОР] – 1,22; 95% доверительный интервал 1,01–1,46; р=0,04). Абсолютный прирост выживаемости составил 2,4% (0,1–4,9%), а число больных, которых необходимо пролечить для спасения одной жизни – 41.

Мета-анализ обсервационных исследований не выявил преимуществ СЛР-НМС перед стандартной техникой СЛР. Выживаемость пациентов составила 8% (223/2731) против 8% (863/11152) соответственно (ОР – 0,96; 0,83–1,11; р=0,54); восстановление спонтанного кровообращения – 32% (281/884) против 32% (570/1788) соответственно (ОР – 0,99; 0,88–1,12; р=0,88).

Таким образом, результаты мета-анализа показали, что СЛР-НМС, проводимая очевидцами под руководством диспетчера службы скорой помощи, улучшает выживаемость взрослых пациентов с внегоспитальной остановкой сердца. Будут ли основные реанимационные мероприятия исключительно в виде НМС более эффективны, чем СЛР с искусственным дыханием, без инструктажа диспетчера, остается не ясным. Экстраполируя полученный в мета-анализе полезный эффект СЛР-НМС на западную популяцию (США, Канаду, страны Евросоюза), авторы рассчитали, что данная техника реанимации позволит дополнительно спасти 8000 жизней в течение года.

Источник.

Hupfl M., Selig H.F., Nagele P. Chest-compression-only versus standard cardiopulmonary resuscitation: a meta-######ysis. The Lancet, Early Online Publication, 15 October 2010.

[paramedic 03]

Около года назад был на V съезде анестезиологов и реаниматологов в СПБ. Выступал настоящий (!) Царенко и многие не менее уважаемые и светлые головы РФ. Среди прочих запомнил выступление профессора Н.Ю.Семиголовского. Сразу было видно, что он человек-практик, все материалы доклада собраны "вживую". Кроме того, он - превосходный оратор и человек с отличным чувством юмора. Так вот, его доклад называдся "Алгоритм безвентиляционной реанимации при внезапной смерти". Надеюсь, профессор не будет против, если я процитирую часть его доклада

 

 

80-90% внезапных смертей: ИБС, ТЭЛА.

При этом в 70% случаев - ФЖ.

Соответственно и реанимационные мероприятия направлены в первую очередь на восстановление и поддержании функций сердца.

 

уточненный алгоритм СЛР

Удар прекардиальный

Непрямой массаж сердца

Инъекция (яремная вена)

Вентиляция (по потребности)

Е(э)лектрокардиограмма

Разряд

Стимуляция (электрокардио-) / Сода

Адреналин /Атропин/Амиодарон

Лидокаин

Cемиголовский НЮ и соавт., 2009

 

% выписанных пациентов после применения алгоритма "УНИВЕРСАЛ" на 34,5% больше, чем при стандартном ABCD

 

При быстром умирании (5-8 мин) и короткой клинической смерти (1-1,5 мин) деятельность дыхательного центра можно восстановить путем массажа сердца… без применения искусственной вентиляции легких.

При более длительном умирании и клинической смерти свыше 2 минут наряду с мероприятиями по восстановлению сердечной деятельности … необходимо проводить ИВЛ

Основы реаниматологии / Под ред. В.А.Неговского.

Изд. 3-е, Ташкент: Медицина, 1997.– 590 с.

 

 

4068 смертей, СЛР у 1151 человек: 439 - только НМС, 712 - НМС+дыхание «рот в рот»

 

СЛР только непрямым массажем сердца дает лучшие неврологические исходы, чем АBCD: 22% против 10%

 

Cardiac arrest - guideline changes urgently needed (Ewya GА)

Lancet, 2007;369: 882-884

 

 

Прекордиальный удар должен быть нанесен в пределах 10 сек от начала ФЖ или ЖТ без пульса

 

Далее приведены графические подтверждения положительного исхода при выполнении прекардиального удара.

 

 

Методика MICR - циклы НМС без дыхания рот в рот по 200 компрессий без остановки 100 в минуту (1 цикл), затем анализ пульса и 1-кратная дефибрилляция, если показано

Затем немедленно возобновляется НМС - 200 компрессий и проверка пульса

Интубация трахеи - только после 3-х циклов НМС и анализа ритма

Адреналин - 1мг вводится в/в сразу, как можно скорее, затем повторяют после каждого цикла НМС и анализа ритма

Итоги:

увеличение числа выживших с 1,8% до 5,4%  (MICR, n=886).

в подгруппе остановки сердца при свидетелях и с ФЖ (n=174) увеличение числа выживших с  4,7% до 17,6%

(с) by Bentley J.Bobrow ea. JAMA,2008;299:1158-65

 

 

отказ от дыхания «рот в рот» касается лишь взрослых с внезапной остановкой сердца

у детей, а также при утоплении или передозировке наркотиков по-прежнему надо чередовать искусственное дыхание с непрямым массажем сердца !!!

новая СЛР (hands-only, compression-only, cardiocerebral resuscitation, безвентиляционная, “УНИВЕРСАЛ”)

повышает выживание в 2-3 раза

 

 

Долой «А» и «Б»! …кто остался «на трубе»?

 

Некоторые графические материалы, использованные в докладе:

 

сам не качал. но всякий раз после СЛР с вспоминаю этот доклад и говорю себе, что уж в следующий раз - обязательно попробую.

Если есть желание, могу выложить или выслать полный вариант выступления в power point'e

[Mira67]

Когда я проходила первичную специализацию на лекциях, посвящённых СРЛ, впервые услышала об этих исследованиях. Преподаватель довольно убедительно говорил что эффективно удаётся сделать что-то одно- или дыхание или кровообращение, особенно если реанимационные мероприятия выполняются в одиночку. Исходя из своего небольшого опыта могу сказать:с ИВЛ или в отсутствие оной особой разницы в эффективности реанимации я не почувствовала.

[lanela]

Чтобы не повторятся загляните сюда http://www.feldsher.ru/forum/index.php/topic/14670/page__st__140 пост 147, 148 itd. В Брайтоне на до госпитальном етапе ветиляция проводтися только после 100 НМС, потом анализ рытмя, потом опять 100 НМС, потом разряд, потом еще 100 НМС и вот только потом добовляется вентиляция.

[MYG]

Кстати, опубликованы новые рекомендации по СЛР. Там тоже говорится о том, что массаж важнее.

http://aim.code.nl/article/S0300-9572(10)00447-8/pdf/european-resuscitation-council-guidelines-for-resuscitation-2010-section-1-executive-summary

[Dr.asist.Raimonds]

Кстати, опубликованы новые рекомендации по СЛР. Там тоже говорится о том, что массаж важнее.

Ух! Откуда вы такое счастье выкопали то? 2010 год. Это же сколько читать опять... Но интересно ведь.

Псиба.

[MYG]

Это же сколько читать опять...

 

Там на сайте ERC есть выжимка только изменений по сравнению с предыдущими.

http://www.cprguidelines.eu/2010/index.php

[lanela]

На сайте ERC появились так же новые постеры с алгоритмами. Они возможны после регистрации (бессплатная). Есть постеры на русском языке. С Макинтоша однако открыть их не могу

[Gastal]

А я вчера ездил на перевозку из санатория. Больная астматичка.

Выхожу из лифта. Впереди 40 метров коридора, и в конце его доктор делает ЗМС.

Первым делом ухватился за каротидный синус. Есть, примерно 75 в минуту. Вторым за лучевую. Тоже есть, и достаточного наполнения. Отгоняю доктора, - не отгоняется!

Тем временем кислород, гормоны, эуфиллин...

Вывезли бессознательную, но уже розовую, с появившемся кашлем.

Доктор уверенно сказала, что была клиническая смерть, и только она своевременными действиями спасла больную от смерти.

Так и написано в направлении, - состояние после клинической смерти.

[shalunish]

Выкладываю вот этот архивчик slr.zip . В него входят две презентации по СЛР в которых описывается почему непрямой массаж важнее, а также   "ПРОЕКТ РОССИЙСКОГО ПРОТОКОЛА СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ для взрослых".

[Фонендоскоп]

Сейчас учусь на курсах. Нам один преподаватель говорил как раз, что сейчас проводятся исследования по "безвентиляционной" СЛР.

[shalunish]

Сейчас учусь на курсах. Нам один преподаватель говорил как раз, что сейчас проводятся исследования по "безвентиляционной" СЛР.

Тоже учусь. И нам так говорят. Если работаешь один, то весь упор делаешь при СЛР на ЗМС и что нельзя прерывать ЗМС более чем на 10 сек.

[Граф]

Сейчас учусь на курсах. Нам один преподаватель говорил как раз, что сейчас проводятся исследования по "безвентиляционной" СЛР.

Эту проблему обсуждают достаточно давно, с начала последнего десятилетия.

 

По теме. Я тоже являюсь сторонником того мнения, что массаж должен выполняться в первую очередь. И если вы один проводите реанимацию и терминальное состояние развилось не по причине обструкции дыхательных путей, то имеет смысл полностью сосредоточиться на массаже.

[SIR]

На цикле по медицине катостроф преподаватель нам говорил, что в Японии отдают предпочтение такому способу реанимации. И, якобы, выживаемость повысилась на 30%.

[DocFreid]

Когда один так и получается.Или ИВЛ или НМС.А то в итоге толком не сделаешь ни одно ни другое.

[Bembis]

Эту проблему обсуждают достаточно давно, с начала последнего десятилетия.

 

 

 

Безусловно, что традиционный взгляд на ABC совершенствуется, что вполне логически. По современным соображениям говорим об ABC с приоритетом протезирования циркуляции и без такого. Однако на мой взгляд не следует идеализировать такой подход по одной простой причине - полную адекватность КПЦР определяет наличие всех её элементов. В отсутствии возможности провести её как следует при внезапной смерти с первичной остановкой циркуляции, предпочтение конечно же в первую очередь следует отдать протезированию циркуляции. Впрочем об этом известно давно. Что никоим образом и никак не отменяет сам стандарт, но лишь вносит некоторые коррекции. Рекомендация по оказанию в первую очередь только циркуляторной ресусцитации определено именно первичной остановкой кровообращения до мобилизации персонала для проведения полной КПЦР. А также для алгоритма "домохозяек". Фактические же требования к реанимации с приоритетом C, проводимой профессионалами звучат так - протезирование циркуляции - начать немедленно, протезирование дыхания - через минуту. Если известно, что причина терминального состояния асфиксия - стандарт ABC без приоритета циркуляции.

[Граф]

Фактические же требования к реанимации с приоритетом C, проводимой профессионалами звучат так - протезирование циркуляции - начать немедленно, протезирование дыхания - через минуту.

Согласен с Вами полностью! Практически так и выходит - один человек начинает немедленно выполнять массаж, второй - заниматься дыхательными путями. В итоге первый искусственный вдох (после санации ВДП и интубации) пациент получает примерно через полминуты-минуту после начала оказания ему помощи. Считаю, что если под рукой все готово для интубации, то масочной вентиляции без особой на то необходимости следует избегать - полный желудок.

[Bembis]

ИВЛ или в отсутствие оной особой разницы в эффективности реанимации я не почувствовала.

 

 

Поделюсь наблюдениями у пациентов с пенетрирующим ранениями грудной клетки и сердца, у которых во время с поступления в стационар до момента перевода в операционную возникала остановка кровообращения. За 12 лет из общей массы пациентов с такими ранениями (что то около 800) наблюдали 65 случаев таких ситуаций. У 16 из них не было произведена интубация трахеи на ДГЭ, остальные были заинтубированы и с налаженной инфузией. Таким образом реанимационные мероприятия у всех пациентов второй группы начинали на фоне продолжаюшеися ИВЛ. В первой группе у части пациентов - (8 случаев) остановка возникала до или во время интубации, у части после, в среднем через 5-7 минут. В двух случаях - гыыы - в лифте. В результате из второй группы, после успешных реанимационных мероприятий в опзал подняли 19 (!) пациентов и столько же (!) в последствии выписали. У первой половины первой группы exitus letalis наступил после безуспешных реанимационных мероприятий во всех наблюдениях, в зал не подняли никого из них, у второй половины первой группы - 6 пациентов доставили в зал, 3 на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий и в результате летальность у этой части пациентов - 3 на столе, 3 в отделении, 1 в послеоперационном периоде. Выписан 1 пациент.

Таким образом можно сделать вывод, что ИВЛ и особенно её своевременность играет значимую роль, что очевидно связано с проблемами оксигенации у пациентов с массивной кровопотерей.

Оговорюсь, что, конечно же, основная часть смертей на ДГЭ связана в внезапной коронарной смертю и роль адекватного НМС в таких случаях огромна. Тем не менее есть ряд ситуаций, где её вентиляционные свойства могут быть недостаточными и в которых пренебрегать ИВЛ нельзя с первой же секунды спасательной акции.

[Граф]

Оговорюсь, что, конечно же, основная часть смертей на ДГЭ связана в внезапной коронарной смертю и роль адекватного НМС в таких случаях огромна. Тем не менее есть ряд ситуаций, где её вентиляционные свойства могут быть недостаточными и в которых пренебрегать ИВЛ нельзя с первой же секунды спасательной акции.

Вся концепция отсроченного начала ИВЛ строится на том предположении, что в легких остается некоторое количество воздуха (кислорода). В связи с этим, несомненно, имеет значение состояние газообмена, на фоне которого возникает остановка кровообращения. Если первичны дыхательные нарушения, то реанимационные мероприятия необходимо начинать с ИВЛ, это вполне логично.

[Bembis]

Если первичны дыхательные нарушения, то реанимационные мероприятия необходимо начинать с ИВЛ, это вполне логично.

 

 

Как всегда - не могу не согласится с Вами, Граф, просто перечитывая тему у меня создалось такое впечатление, что коллеги не все заметили некоторые нюансы и готовы опробовать безвентиляционное пособие при всех негоспитальных остановках подряд ...

[MYG]

Кстати, в последних рекомендациях говорится, что такой метод эффективен лишь в первые минуты после остановки сердца. Кроме того, нет доказательств, что только массаж не хуже массажа в сочетании с нормальной ИВЛ. Сравнение проводили между только массажем и массажем+"спасительные вдохи рот-в-рот". Согласитесь. что это не совсем ИВЛ. Т. о. массаж без дыхания оставлен в основном для непрофессионалов. А профессионалам надо трубить и дышать, а не филонить.

[sihi]

Есть 2 типа реаним. меропрятий:

 

BLS (Basic Life Support) - базовая реанимация (2:30/30:2, 2:15 ...) т.е. массж (и вдохи)

ALS/ACLS (Advanced (Cardiac) Life Support - професиональная реанм. - +спользование, лекарств, аппаратуры итд.

 

Если вы делаете BLS (АВС) и вы 1, то лу4ше не прекращать массаж на эти 2 вдоха. Массаж - циркуляция это приоритет. За 30 секунд непрерывного массажа мы достигаем/добиваемся кокого-то арт. давления. При прерывании массажа это идёт всё на ноль 0.

"Свежий" пациент бывает сам еще поддыхивает, но и при массаже какое-то движение воздуха в дыхательных путях есть. Делать вдохи особо не имеет смысла.

 

При ALS (бригада с оборудованием), если пациент еще агонирует, то 1 массирует, 2-ой интубирует. Быстрой интубацией добьёмся адекватного "дыхания" с одновременной "циркуляцией" (массажем).

 

Зацыкливаться на вентиляции маской+амбу (30:2 итд) не стоит. 1-2 цыкла достато4но для того 4тобы ввести немного кислорода (не просто воздуха!) в лёгкие. И быстренько интубировать.

При этом ларингоскопия без прерывания массажа.

 

В ситуации СП с4итаю вентиляцию легких всё таки важной. Если будем вводить адреналин то и сердце надо сна4ала немного кислородом насытить.

[Гость kip7518]

Как всегда - не могу не согласится с Вами, Граф, просто перечитывая тему у меня создалось такое впечатление, что коллеги не все заметили некоторые нюансы и готовы опробовать безвентиляционное пособие при всех негоспитальных остановках подряд ...

 

 

 

Если ты один, да, конечно нет смысла интубировать, кто будет дышать? Ну а если под рукой есть помошник (пускай даже не квалифицированный, главное ,что - бы врач был толковый) и все необходимое, надо интубировать и проводить полноценную реанимацию.

Все эти исследования по поводу различных видов реанимации, каков их дизаин никто неговорит. Причем по одним исследованем такие грандиозные цыфры (до 30 - 40% улучшение результатов), по другим довольно скромные. Кому после этого верить? Нелзя так сломя голову всем верить, надо подходить ко всему этому кретически.

 

А все эти разговоры по попводу интубировать или нет, только от одоного нумения или боязни интубировать. (извинити за прямоту).

[Граф]

Все эти исследования по поводу различных видов реанимации, каков их дизаин никто неговорит. Причем по одним исследованем такие грандиозные цыфры (до 30 - 40% улучшение результатов), по другим довольно скромные. Кому после этого верить? Нелзя так сломя голову всем верить, надо подходить ко всему этому кретически.

Вот насчет дизайна этих исследований можете не беспокоиться. Посолиднее многих отечественных.

 

А все эти разговоры по попводу интубировать или нет, только от одоного нумения или боязни интубировать. (извинити за прямоту).

А подобные посты только от одного - от незнания элементарных правил русского языка.

[shalunish]

Как всегда - не могу не согласится с Вами, Граф, просто перечитывая тему у меня создалось такое впечатление, что коллеги не все заметили некоторые нюансы и готовы опробовать безвентиляционное пособие при всех негоспитальных остановках подряд  ...

Если ты один, да, конечно нет смысла интубировать, кто будет дышать? Ну а если под рукой есть помошник (пускай даже не квалифицированный, главное ,что - бы врач был толковый) и все необходимое, надо интубировать и проводить полноценную реанимацию.

Все эти исследования по поводу различных видов реанимации, каков их дизаин никто неговорит. Причем по одним исследованем такие грандиозные цыфры (до 30 - 40% улучшение результатов), по другим довольно скромные. Кому после этого верить? Нелзя так сломя голову всем верить, надо подходить ко всему этому кретически.

А все эти разговоры по попводу интубировать или нет, только от одоного нумения или боязни интубировать. (извинити за прямоту).

Вы кажется не внимательно отнеслись к этой теме. Иследования проводили в лучших клиниках мира, а вовсе не на ДГЭ. И колличество оживленных стало больше именно когда стали делать реанимацию по новому, т.е. СЛР имеет приоритет над ИВЛ. А уж в клиниках, будьте уверены, могли обеспечить и интубацию, и ИВЛ. Почитайте про коронарное перфузионное давление.