Медикаментозная терапия аритмий на ДГЭ

[Geka]

Уважаемый Гека, прошу прощения, но сейчас вы сказали глупость. К чему эта фраза?

 

Ув. Palmovod

 

Я не к тому, что бы их убрать (тонометры тоже оставить!!! ), я к тому, что к их показаниям нужно относиться с пониманием и в комлексе с клиникой! Может я не так выразился? Кроме того, одышка не субъективное понятие, не путайте его с тахипноэ! Одышка может быть инспираторной, экспираторной или смешанной. Это, извините, из курса пропедевтики....

[Palmovod]

Кроме того, одышка не субъективное понятие, не путайте его с тахипноэ! Одышка может быть инспираторной, экспираторной или смешанной. Это, извините, из курса пропедевтики....

 

Одышка (или диспноэ), как раз и может являться субъективным ощущением:

 

”Одышка – это чувство нехватки воздуха или ощущение большего по сравнению с обычным усилия, совершаемого при каждом вдохе или выдохе. Во всех случаях жалобы на одышку следует соотносить с образом жизни, с особенностями личности больного. Существенное значение имеют возраст, тренированность и физическая активность” (Джон Мёрта. ”Справочник врача общей практики”, 1998).

 

”Одышкой (затрудненным дыханием) называют необычное ощущение дыхания или потребность в более интенсивном дыхании” (Синопальников, Белоцерковская. ”Одышка”, http://www.rusvrach.ru/articles/vrach-5-2004str10-14 )

 

”Одышка - это понятие, характеризующее субъективное переживание дискомфорта при дыхании, объединяющее качественно различные ощущения, отличающиеся по интенсивности. Это чувство является результатом взаимодействия множества факторов: физиологических, психологических, социальных и внешней среды - и может вызывать вторичные физиологические и поведенческие реакции [5]. ” (Перцева Т.А. ”Одышка: жажда воздуха. Объективный подход к субъективному ощущению”, http://www.hippocrat.com.ua/rus/practice/d...breathlessness/ )

 

Тахипноэ - это дыхание с частотой, превышающей возрастную норму. Далеко не субъективное понятие. Правда и необязательно свидетельствует о дыхательной недостаточности (пример: приступ панической атаки).

[Geka]

Palmovod , первый раз читал бегло, поэтому исправляюсь: статьи по обеим ссылкам, представленные Вами противоречивы и не убеждают.

 

Порылся еще по инету - все действительно пишут о субъективном характере одышки (даже Вотчал) и тут же в определении указывают о каком-либо органическом поражении легких или сердца или еще какого-либо органа, вызывающего данный симптом.

 

 

Порывшись еще, нашел:

 

"Одышка (dyspnoe) — нарушение частоты, глубины или ритма дыхания либо патологическое повышение работы дыхательных мышц в связи с препятствием выдоху или вдоху, сопровождающиеся, как правило, субъективно тягостными ощущениями нехватки воздуха, затрудненного дыхания. Во многих случаях объективным признаком О. бывает увеличение минутного объема дыхания, реже его уменьшение". Как следует из этого определения, субъективно только чувство нехватки воздуха, что, видимо, и имели ввиду авторы Ваших ссылок. А вот, например, затрудненный выдох или вдох (легко определяется путем аускультации, форсированный вдох или выдох, даже без исследования ФВД и без применения ПикФлюометра) - это все объективно. Другое дело, что человек при этом ощущает...С Sa02 92%? ЧД-22 и ЧСС100 он может ни на что не жаловаться, так как "привычен" к гипоксии...(при ХОБЛ например...)

[Dr.Guevara]

Думал, что и в России на скорой помощи пользуются пульсоксиметрами. По всей видимости я ошибался.

На настоящий момент - да, ошибались, к сожалению. Но буквально в эти дни с машинами "нацпроекта" происходит массовое поступление пульсоксиметров. Хорошо ещё будет, если бригады со времением приучатся ими пользоваться.

 

 

Что ж при случае попробую подобную методику у подходящего пациента. Калия-магния аспарагинат, насколько я понимаю это тот же самый "Панангин"? У нас его заказать в инъекционной форме вроде как не проблема.

 

Панангин - ампулы по 10 мл. Калий-магний аспарагинат мы капаем в виде готового инфузионного раствора "КМА", выпускающегося в пластиковых флаконах по 200 и 400 мл (фирма Берлин-Хеми Менарини). Там калия побольше, чем в панангине. В идеале делали бы не так, а добавляли бы к кордарону с глюкозой обычный хлористый калий, но его на СМП, к сожалению, нет даже на спецбригадах - начальство не разрешает, будто бы опасается, что перепутают с кальцием и струйно загонят. Попытки разводить кордарон прямо в КМА ни к чему хорошему не привели - раствор мутнеет, появляются хлопья, поэтому проводим 2 инфузии одновременно.

[MYG]

Женщина, 71 год. Жалобы на сердцебиение. Давление 180\100. Единичные влажные хрипы слева внизу. Одышка при нагрузке. В анамнезе гипертония и пароксизмальная МА. Сердцебиение, со слов, началось накануне вечером. В октыбре лежала в больнице, забирали по 03 с пароксизмом мерцания, в стационаре никак не могли ее выписать-то мерцала она, то нет.

На экг -мерцание, ЧСС 160. пульс 84. Чем купируется у нее приступ, не знает. В стационаре давали ей верапамил, но со слов, не очень помогало.

Делаю ей дигоксин в вену и даю 40 мг анаприлина, урежается до 120, говорит, ей получше. Беру ее и едем в кардиоблок. В кардиоблоке крик:

1. Почему не купировали пароксизм дома?!!! (оправдываюсь-типа, она не знает, что помогает, у меня дефибриллятора нет)

2. Как вы посмели сделать дигоксин,лучше бы ничего не делали (а у нее и одышка меньше и ей получше)

Короче, господа, собственно говоря, не лучше ли купировать пароксизм в стационаре, и разве введение дигоксина может помешать кардиоверсии? А также разве не необходимо ей наблюдение в стационаре , так как возможен переход МА в постоянную форму и подбор соответствующей терапии, раз у нее частые пароксизмы? Короче, я хочу знать, может , это была действительно ошибочная тактика или просто очередной наезд из серии "как нас встречают в стационарах"?

Первое, что бы спросил, насколько четко она ощущает свою мерцалку и не было ли случаев, когда приступ длился несколько дней.

Второе - снижал бы АД.

Третье - урежал бы. Но не дигоксином, а бета-блоками или верапамилом.

Четвертое - спросил бы, какие антиаритмики принимает для профилактики.

Пятое-если на фоне адекватной антиаритмической терапии пароксизмы возникают, рассмотрел бы вопрос об оставлении мерцалки, как есть (с урежающей терапией, ясное дело). Результаты AFFIRM еще никто не отменял.

[др.Эвтаназова]

Отвечаю на все вопросы сразу.

Да, такой дефицит пульса.Такой блок в 79 ГКБ. Сатурацию не определяем. Одышка-24 в покое, при осмотре любые передвижения по квартире-такое впечатление, что больная пробежала тяжелый кросс. Никакого ортопное. Давление снижали дибазолом. Единичные влажные хрипы внизу. Если я буду капать долго кордарон-меня со света сживут диспеичера, к тому же больная не отказывается от госпитализации. Дигоксин не столько для ережения, сколько для усиления систолы (одышка), для урежения-анаприлин. Согласна во всем с Мигом, но это возможно лишь в стащионаре, для чего я ее и привезла. Единственное, может , она неделю мерцает, а ощущать стала, только когда тахисистолия развилась. Никаких препаратов, влияющих на ЧСС, не принимат. Принимает какой-то иАПФ и арифон с тромбоасом.

[Dr.Guevara]

Систолу дигоксином давно уже никто не усиливает. Одышка у данной пациентки именно из-за тахисистолии. Уредить ЧСС - значит улучшить гемодинамику и снять или хотя бы уменьшить одышку.

[Doctor_Pechka]

А у меня на бригаде есть, пользуюсь! Лично для Вас в аптеке возьму! :lol:

Да ладно, АТФ- ######, и не так часто СВТ случаются....

 

Систолу дигоксином давно уже никто не усиливает. Одышка у данной пациентки именно из-за тахисистолии. Уредить ЧСС - значит улучшить гемодинамику и снять или хотя бы уменьшить одышку.

Кстати, ребята, внематочно слушайте доктора Гевару, он из вас лучший, не в обиду всем остальным будет сказано... Из опытных БИТов, кого я знаю - доктор Журба, ну и может, Карачев (практик) с "гриф 28"...

 

И Вы туда же... Мы тоже его пользовали и сильно жалеем, что он исчез. У нас получилось, что эффективность нибентана при устойчивой мерцалке - процентов 80.

Уважаеммый MYG, я бы с удовольствием узнал бы, кто Вы, Гевару уже знаю, уважаю.... Насчет нибентана - препарат ######, может ошибаюсь...

 

Да ладно, АТФ- ######, и не так часто СВТ случаются....

Кстати, ребята, внематочно слушайте доктора Гевару, он из вас лучший, не в обиду всем остальным будет сказано... Из опытных БИТов, кого я знаю - доктор Журба, ну и может, Карачев (практик) с "гриф 28"...

Уважаеммый MYG, я бы с удовольствием узнал бы, кто Вы, Гевару уже знаю, уважаю.... Насчет нибентана - препарат ######, может ошибаюсь...

Ещё момент, доктор Эвтаназова, ну смените вы внешний вид, ну не могу я общатся с такой дамой-доктором...

[Vrach]

у нас тоже есть верапамил.коргликон, новокаинамид,кордарон.

 

Там просто в начале данного форума писали что только изоптин народ имеет. Вот так.

[Е.Спиридонов]

У нас используют 300 мг в/в струйно медленно + 600 мг в/в тоже медленно. Перед кардиоверсией - 5000 гепарина в/в. Аспирин с панангином внутрь, на мой взгляд не обязательны.

Меня болюс больше интересует. Как быстро вы восстанавливаете синусовый ритм болюсом 300 мг? Какой процент удачным болюсных медикаметозных кардиоверсий?

Или вы не дожидаетесь эффекта болюса, а сразу начинаете инфузию?

[Geka]

Меня болюс больше интересует. Как быстро вы восстанавливаете синусовый ритм болюсом 300 мг? Какой процент удачным болюсных медикаметозных кардиоверсий?

Или вы не дожидаетесь эффекта болюса, а сразу начинаете инфузию?

 

 

Вопрос не мне, но отвечу все же:

 

до 1 часа, + - 30 минут, процент точно сказать не могу..примерно 70-80%, инфузию начинаю, если не произошло существеного урежения ЧСС.

[Dr.Guevara]

Как правило, одним только болюсом кордарона 300 мг удаётся восстановить ритм тем пациентам, которые уже планово принимают кордарон и насыщены им. "На чистом фоне" обычно приходится ещё и капать, хотя бывают и исключения.

[MYG]

Можно и мне свои 20 копеек. Между болюсом и инфузией перерыв 20-30 мин. Сколько восстановились на болюсе - не считал (но попробую...)

[Doctor_Pechka]

Можно и мне свои 20 копеек. Между болюсом и инфузией перерыв 20-30 мин. Сколько восстановились на болюсе - не считал (но попробую...)

Давайте пробовать вместе... Только стандарты высылайте... Насчет моей статьи, если актуально, то шлите в личку... Не хотелось бы отсылать по почте, так как не настолько владею "ситуацией", как запихивать отсканированные файлы в архив, если есть время, давайте встретимся, покажу всё...

[др.Эвтаназова]

Ещё момент, доктор Эвтаназова, ну смените вы внешний вид, ну не могу я общатся с такой дамой-доктором...

Я мягкая и покладистая. Вот, сменила аватару. Это моя детская фотография.Гы.

[Доктор_Бандюк]

Кстати, насчет кордарона. На ДГЭ практически всегда вводил его болюсно. Однако в фармсправочниках и в аннотации такой способ введения не указан. Только капельно. Интересно, столкнувшись с компликациями при болюсном введении, может ли это быть чем-нибудь чревато для нас? (тьфу-тьфу, пока не сталкивался, но заставило задуматься)

 

Кроме того, в литовских аннотациях крупными буквами указано, что этот препарат - ТОЛЬКО для применения в стационаре.

 

Ваше мнение, коллеги?

[Dr.Guevara]

На ПОЛОВИНЕ препаратов, традиционно используемых на СМП, написано, что они предназначены исключительно для стационаров - и что ж теперь? А вот болюсное введение, действительно, в литературе не описано - везде капельное. В старых "Стандартах" Московской СМП кордарона нет вообще, сейчас на подходе новые - посмотрим, что будет в них. Это я к тому, что применение любого препарата должно регламентироваться каким-то нормативным документом. Литературные источники для суда, если - не дай Бог! - случится - не аргумент, а вот нормативные документы с печатями, датами и подписями - аргумент. Таким документом-аргументом могут быть либо "Стандарты", принятые внутри данного медицинского учреждения, либо методические указания по применению препарата, изданные руководством группы медучреждений, либо заводская инструкция, прилагаемая к препарату.

[Dr.Guevara]

Дигоксином лечат не аритмию, все-таки, а, наверное, сердечную недостаточность...

 

Дигоксином лечат ИМЕННО мерцательную аритмию - устраняют тахисистолию при постоянной форме. Сердечную недостаточность в наше время лечат ингибиторами АПФ, антагонистами альдостерона, диуретиками, малыми дозами бета-блокаторов, дигоксин если и включается в схкму терапии, то только как вспомогательное средство для достижения и поддержания нормосистолии при постоянной МА.

[Leha]

Я мягкая и покладистая. Вот, сменила аватару. Это моя детская фотография.Гы.

 

А что...очень даже секси

 

Дигоксином лечат ИМЕННО мерцательную аритмию - устраняют тахисистолию при постоянной форме.

 

У нас врачи тоже всегда применяют дигоксин для снятия мерцалки и еще если не ошибаюсь препаратом изоптин.

[Palmovod]

У нас врачи тоже всегда применяют дигоксин для снятия мерцалки и еще если не ошибаюсь препаратом изоптин.

 

Нет, нет и ещё раз нет. Дигоксин для снятия мерцалки не годится. Его эффективность в востановлении синусового ритма такая же как и у плацебо. Тоже самое можно сказать и о изоптине (насколько я понимаю, это верапамил). Эти препараты применяют, как уже сказал доктор Dr.Guevara, для урежения ЧСС.

[Leha]

Нет, нет и ещё раз нет. Дигоксин для снятия мерцалки не годится. Его эффективность в востановлении синусового ритма такая же как и у плацебо. Тоже самое можно сказать и о изоптине (насколько я понимаю, это верапамил). Эти препараты применяют, как уже сказал доктор Dr.Guevara, для урежения ЧСС.

 

Ну да скорее всего они для этого применяют, тоесть для уряжения ЧСС, интересно а чем же тогда синмают мерцалку в больницах

[morzhick]

Ну да скорее всего они для этого применяют, тоесть для уряжения ЧСС, интересно а чем же тогда синмают мерцалку в больницах

Тем же кордароном.

 

Можно током ещё

[Maria]

Как ни странно, многим (не всем, конечно) в отделениях терапии и кардиологии в обычных больницах-всё тот же калий и дигоксин...И плюс лечение артериальной гипертензии, стенокардии и сердечной недостаточности. Как правило, дня через 3-5 все восстанавливается.

[Marik]

Сердечные гликозиды показаны при мерцательной аритмии и любой стадии симптоматичной СН (независимо от состояния систолической дисфункции левого желудочка) с целью урежения частоты сердечных сокращений, что сопровождается улучшением функции миокарда и уменьшением выраженности симптомов (уровень доказательности Б).

 

Взято: http://www.consilium-medicum.com/media/heart/01_06/251.shtml очень уважаемое мною издание)))

 

Роль ингибиторов АПФ в лечении ХСН не оспариваю, но то, что МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ лечится дигоксином - вы уж меня извините, коллеги. Это не антиаритмик, даже по механизму действия. А урежение ЧСС, собственно, не есть лечение аритмии как таковой. Это профилактика осложнений, связанных с возможным развитием тахисистолии. ИМХО.

[Maria]

Марик, я полностью с Вами согласна, я не имела в виду ЛЕЧЕНИЕ аритмии (мерцательной). Я имела в виду, как ведут многих пожилых больных у нас в стационарах. На фоне нормализации чсс, АД, уменьшение ф к СН-и восстанавливается ритм самостоятельно. Но не все так больные ведутся, конечно. Некоторым и лечить саму аритмию приходится. Вроде теперь должно стать понятно, что я хотела сказать