Осторожно "бронхит"!

[Dr_N]

Поделюсь клиническим случаем, с которым недавно столкнулся на вызове. Задача довольно банальна, поэтому опытных коллег этого сайта прошу пока воздержаться от дачи ответа, т.к. задача большей частью для молодых коллег, не съевших еще на этом собаку.

Итак, поступает вызов к м, 43г., повод "задыхается".

Жалобы на одышку, слабость, недомогание, кашель с мокротой в небольшом количестве, потливость....(кое-что пропускаю....так будет интересней).

Анамнез: находится на амбулаторном лечении у участкового терапевта с дз:"О. бронхит". Заболел остро, появились слабость, одышка, температура до 38. До этого отмечал некоторое время быструю утомляемость, снижение веса и аппетита, подъем температуры до субфебрильных цифр, за помощью не обращался. Сейчас получает амоксиклав, муколитикики-без эффекта. Работает грузчиком в магазине. Жилищные условия удовлетворительные. Вредные привычки- курит пачку в день, алкоголь-2-3 раза в неделю до 500 мл спиртосодержащих жидкостей (водка,самогон). Хр. заболевания отрицает. Оперирован по поводу аппендицита и остеосинтез бедр. кости после ДТП в 1998г. Контакта с инфекционными больными не имел. Лекарственную и пищевую аллергию отрицает.

Об-но: состояние тяжелое, умеренное оглушение, контактен, на вопросы отвечает с задержкой, во времени не ориентирован. Положение пассивное. Пониженного питания. Темп-37,5. Кожа бледная, влажная на ощупь. Л/у не увеличены. Тургор снижен. Кахексия. Мышечный тонус слабый. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 100/60, ЧСС-66 в мин. В лег-х дыхание везик., Чд-30 в мин (кое-что пропускаю). Живот мягкий, б/б. Печень у края реберн.дуги. Почки не пальпируются, с-м Пастернацкого отриц с обеих сторон. Физиологич.оправления не нарушены. Периферич отеков нет. Менингиальные с-мы отриц.

На ЭКГ-ничего особенного. Сахар-5,2ммоль/л.

Больной самостоятельно передвигаться не может, транспортировка на носилках.

Предположения по диагнозу, тактике...

[555555]

Прошу уточнить тип одышки, наличие/отсутствие кровохаркания, аускультативную картину. Судимый?

[Dr_N]

Прошу уточнить тип одышки, наличие/отсутствие кровохаркания, аускультативную картину. Судимый?

Вот так сразу?

1.инспираторная

2.нет

3.шум трения плевры

4.судимый

[Trepalcin]

...судимый...

Статья,срок,где чалился...

[Гость vladis4975]

Не туберкулез ли?

[Рудин]

Статья,срок,где чалился...

[ul3x]

Тоже про туберкулез легких подумал...

[Dr_N]

Статья,срок,где чалился...

Эти сведения к рассмотрению дела по существу отношения не имеют

Сидел 10 лет назад.

Не туберкулез ли?

Мыслите вы все в правильном направлении. Чтобы усложнить задачу, попрошу поставить конкретный диагноз направления и описать тактику бригады.

Добавлю, что больной жаловался на боль в правой половине гр.клетки, где и выслушивался шум трения плевры.

[Гость vladis4975]

Диагноз такой: Туберкулез легких? Правосторонний плеврит. Госпитализация в стационар с ингаляцией кислорода.

[Trepalcin]

Диагноз такой: Госпитализация в стационар с ингаляцией кислорода.

http://www.novoch.net/monetova/Classif5.htm А вот в какой стационар? Соматику или сразу в тубик?

( а глаза у смайлика хитрые - хитрые...)

[Айрат]

Хирургический?Спонтанный пневмоторакс.

[Trepalcin]

Смысл в том, что прямо привезти в туберкулёзную - фигушки,нельзя...

[pozharsky2]

Как-то не вяжется у Вас одно с другим.

Жалобы на одышку, слабость, недомогание, кашель с мокротой в небольшом количестве, потливость....(кое-что пропускаю....так будет интересней).

Ну, да, да, понятно --- синдром малых признаков или ещё как. Действительно заставляет задуматься над tbc.

...находится на амбулаторном лечении у участкового терапевта с дз:"О. бронхит". Заболел остро...

Непонятно, сколько в принципе болеет пациент. "С какого момента считаете себя больным?"

...состояние тяжелое...

Чем обусловлена тяжесть состояния? Лично я не вижу в представленном Вами описании причин для оценки состояния больного, как тяжёлого.

...умеренное оглушение, контактен, на вопросы отвечает с задержкой, во времени не ориентирован...

Он один живёт? Кто-то может ответить на вопрос: "когда грузиться начал?"

Больной самостоятельно передвигаться не может, транспортировка на носилках.

Почему не может?

Чтобы усложнить задачу, попрошу поставить конкретный диагноз направления и описать тактику бригады.

Добавлю, что больной жаловался на боль в правой половине гр.клетки, где и выслушивался шум трения плевры.

Подытоживая можно сказать, что Вы натягиваете больного на три фтизиатрических диагноза одновременно: туберкулёзный плеврит, диссеминированный туберкулёз лёгких, туберкулёзный менингит, что в принципе невозможно.

[Фонендоскоп]

попрошу поставить конкретный диагноз направления и описать тактику бригады... больной жаловался на боль в правой половине гр.клетки, где и выслушивался шум трения плевры.

Туберкулёз лёгких? Правосторонний сухой плеврит. Спонтанный пневмоторакс. ДН 2 ст.

[MicDoc]

ЧСС 66 и ЧДД 30...

[Lazaret]

На счет госпитализации при выставлении предварительного диагноза туберкулез- в соматическое отделение, если не подтверждено лабораторно выделение палочек Коха. Понятно, скорая подтвердить это не в состоянии.

[Dr_N]

Как-то не вяжется у Вас одно с другим.

 

 

Не у меня,а у больного

 

ЧСС 66 и ЧДД 30...

Да,да, сам был удивлен, но, как говорится, медицина-наука не точная, поэтому бывает всякое.

 

Туберкулёз лёгких? Правосторонний сухой плеврит. Спонтанный пневмоторакс. ДН 2 ст.

Пневмоторакса там не было,но диагноз я поставил примерно такой же.

Я написал: "Туберкулёз в/доли правого легкого? туберкулезный плеврит? Эмпиема плевры?".

Диагноз туберкулезного стационара: "Фибринозно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. МБТ(-). Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии."

 

На счет госпитализации при выставлении предварительного диагноза туберкулез- в соматическое отделение, если не подтверждено лабораторно выделение палочек Коха. Понятно, скорая подтвердить это не в состоянии.

В данном случае, тактика, конечно, меня немного озадачила. С одной стороны, везти его в соматическое или хирургическое отделение неспециализированного стационара-это значит подвергать риску заражения массу народа, с другой стороны, я на 95% был уверен в том,что у него туберкулез. Поэтому, я позвонил старшему врачу смены, она перевела меня на дежурного фтизиатра тубдиспансера. Последняя согласилась,чтобы мы привезли больного сразу к ним,что мы и сделали. Прошло уже несколько месяцев, больной сейчас жив, лежит в диспансере, состояние значительно улучшилось.

[pozharsky2]

...медицина-наука не точная, поэтому бывает всякое.

Отнюдь, крайне точная наука. "Всякое" в медицине бывает по совершенно другим причинам.

Диагноз туберкулезного стационара: "Фибринозно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. МБТ(-). Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии."

А чем Вы объясняете наличие у больного угнетения сознания?

Нарисованная Вами картина вызывает некоторые сомнения и вот почему: "ЧДД 30" --- существенная одышка, а значит существенное количество экссудата, которое должно проявляться ослаблением дыхания над экссудатом, выбуханием межрёберных промежутков, наконец, где цианоз?. Есть это в Вашем клиническом наблюдении? Нет. Странно. Шум трения плевры при экссудативном плеврите в принципе невозможен. Откуда он там взялся? С одной стороны по витальным показателям страх и ужас. Оглушение при tbc. в анамнезе сразу рисует грозную картину туберкулёзного менингита. Остальных клинических признаков отчаянно нехватает.

Помогите разрешить мои сомнения. Я уже несколько сомневаюсь в собственной квалификации.

По части тактики не думаю, что есть необходимость в экстренной госпитализации в ПТД. Но..., конечно, анахронизм "госпитализировать всех до смерти", царящий в этой стране" (апологетом которого являлся в своё время и я), вынуждает устраивать нецелевое расходование средств.

[Dr_N]

 

 

А чем Вы объясняете наличие у больного угнетения сознания?

 

Интоксикацией+больной страдал хр.алкоголизмом, поэтому исходно имела место энцефалопатия

 

наконец, где цианоз?. Есть это в Вашем клиническом наблюдении? Нет.

Да, приношу извинения. Цианоз был,просто за давностью событий,я забыл указать о нем в своей задачке.

 

Шум трения плевры при экссудативном плеврите в принципе невозможен. Откуда он там взялся?

Диагноз экссудативного плеврита я узнал лишь через несколько месяцев,когда мне выпала честь по работе встретиться с фтизиатром из ПТД, у которого я и расспросил про этого пациента. На момент моего осмотра был,видимо, сухой плеврит, который позже перешел в экссудативный.

 

 

По части тактики не думаю, что есть необходимость в экстренной госпитализации в ПТД.

В любом случае, этого больного пришлось бы госпитализировать в ПТД,т.к. тбс впервые выявлен. Из-за тяжести состояния его бы пришлось перевозить туда силам бригады СП,т.к. у ПТД нет своих машин и в таких случаях они всегда пользуются перевозкой СП.

[ТУТ_ВАМ_НЕ_ЗДЕСЬ]

Сейчас получает амоксиклав

Никого не смущает ?

[newzevs]

Работаю в Новосибирске. Сначала ставим Дз "Пневмония", хотя все прекрасно знаем, что там и активно это обсуждаем с врачами пр.покоя терапевтич отделения. Потом, имея на руках снимки, анализы и сопроводительный лист терапии, везём в ПТБ.

Как-то раз попёр точно такого больного из дома сразу в туб.больницу(был установлен дз туберкулёз лёгких ранее): оглушенное состояние, ад не помню, но на дофамине везли, температура... деж врач не дала вынести больного из машины, сказала, он агонирующий, везите домой. старший врач сопли прожевал по телефону(хотя мы с ним ещё из дома тактику обговорили) и мы повезли его домой. дальнейшая его судьба мне не известна.

[Dramamin]

А что, наличие ТВС исключает развитие другой флоры? Скорее, наоборот. Наверное, результаты бакпосева навеяли.

[ТУТ_ВАМ_НЕ_ЗДЕСЬ]

Я думаю наличие tbc исключает применение бактерицидных антибиотиков , которые способствуют высвобождению эндотоксина.

[Mikhail]

Я думаю наличие tbc исключает применение бактерицидных антибиотиков

Отнюдь, нет! В плане интоксикации, главная роль принадлежит сопутствующей флоре, а не микобактерии.

[Dr_N]

Никого не смущает ?

А что должно смущать? Если Вы про время, употребляемое мною в задаче, то это задача и я её написал в настоящем времени. Если же Вас смущает препарат, то он был назначен участковым терапевтом, видимо, она подбирала антибиотикотерапию,т.к.не видела эффекта. Сам больной на вопрос,чем лечится ответить не мог, увидели только упаковку от лекарств. Ведь он лечился дома от бронхита, который ему ставила терапевт.