Старость-не радость....

[Dr_N]

Поступает вызов к Ж, 68 лет, "плохо, умирает". Приезжаем на место, в подъезде нас встречает соседка этой Ж, ведет нас в квартиру. Открывает нам туалет,перед нашими глазами следующая картинка: в буквальном смысле слова,на унитазе повисла женщина, в унитазе рвотные массы с большим кол-вом крови. Относим женщину в комнату, укладываем на пол. Анамнез собираем со слов подруги-соседки: обычная бабушка, из хрон. заб-ний ГБ, ИБС, атеросклероз. Прошу принести коробку с лекарствами,которые принимает бабулька, среди прочего нахожу амитриптилин, феназепам,флуоксетин. Спрашиваю у соседки,кто назначил эти препараты,она ответила, что последнее время бабульку мучала депрессия (возраст,мол,уже такой), и её терапевт направил к психиатру,который и назначил сии чудодейственные таблетки.

Об-но: состояние крайне тяжелое, сопор, на вопросы не отвечает, команды не выполняет, реагирует на болевые раздражители, периодически издаёт стоны. Астеник, кожа бледная, слизистая рта и зев резко гиперемированы, язык влажный, слегка обложен белым налетом. Зрачки равные, 0,6мм, фотореакции сохранены. Тоны сердца ослаблены, не ритмичны, АД 80/60 мм.рт.ст., ЧСС-96в мин. Дыхание поверхностное везикулярное ослабленное, единичные хрипы в нижн. отделах, ЧДД-24 в мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации(бабулька корчилась даже от малейшего прикосновения к животу). Печень у края реберной дуги.

Оказав помощь,повезли в бабушку к токсикологам. По дороге случилось небольшое просветление:пациентка назвала своё имя и фамилию, пыталась встать с носилок, кричала, просила о помощи,но это было началом конца....в 500 м. от БСМП произошла остановка дыхания,ну и сердечной деятельности тоже. Реанимационные мероприятия увенчались успехом: мы довезли живую бабушку с синусовым ритмом в п\п, сдали реаниматологам,а через час она умерла в ОРИТ.

УВ.коллеги, предположите диагноз, тактику? Готов ответить на вопросы,которые помогут вам в этом.

[Medik777]

Что на ЭКГ? Какой сахар? В рвотных массах кровь алая или "кофейная гуща"?

[Forester]

Прошу принести коробку с лекарствами

Коробка была С лекарствами, или ИЗ-ПОД лекарств. В смысле, не приняла ли бабушка все упомянутое в большом количестве?

[ФОРМАлин]

Ну при первом приближении - ЖКК  . Характер стула накануне выяснить, я так понимаю, не удалось. Хотелось бы знать картину ЭКГ и сахар. Что принимала бабушка от ИБС и ГБ? Аспирин потребляла ли? 

[Taravan]

Типа траванулась прижигающими?

[Dr_N]

Что на ЭКГ? Какой сахар? В рвотных массах кровь алая или "кофейная гуща"?

ЭГК и глюкометрия в данном случае никакой существенной информации не несут,поэтому результаты не стал писать(глюкоза крови-4,8;на экг синусовая тахикардия). Рвотные массы содержали и алую кровь и сгустки и "кофейную гущу"

[Forester]

Ну при первом приближении - ЖКК  

Да это видно, что ЖКК, раз кровью рвет, а этиология? Если смотреть на побочные действия указанных препаратов, то везде можно встретить "Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту или слюнотечение, изжога, тошнота, рвота, снижение аппетита, запоры или диарея; нарушения функции печени, повышение активности "печеночных" трансаминаз и ЩФ, желтуха."

UPD: Также нужно учитывать, что эти препараты взаимодействуют между собой, т.е. усиливают действие друг друга.

В принципе, при длительном неконтролируемом приеме этих препаратов у нее деятельность кишечника должна была бы отключиться. И его просто разорвало бы газами.

Или, как вариант, повышение давления в портальной вене, вследствие лекарственного гепатита (печень то увеличена),которое привело к разрыву вен пищевода.

[Dr_N]

Коробка была С лекарствами, или ИЗ-ПОД лекарств. В смысле, не приняла ли бабушка все упомянутое в большом количестве?

Коробка была с лекарствами, со слов соседки употребляла всё,согласно предписанию врача, пустых упаковок не было обнаружено,даже в мусорном ведре.

 

Ну при первом приближении - ЖКК  . Характер стула накануне выяснить, я так понимаю, не удалось. Хотелось бы знать картину ЭКГ и сахар. Что принимала бабушка от ИБС и ГБ? Аспирин потребляла ли? 

Да,действительно ЖКК, но лишь как синдром другого состояния. Стул выяснить не удалось,per rectum проводить не стал. Препаратов АСК (аспирин, кардиомагнил,тромбо-АСС и пр.)среди лекарств не было,видимо не назначали,от ГБ и ИБС что принимала не помню,.т.к особой роли это не сыграло.

[mtd0427112@dlp]

Не как спор (скорее всего как фельдшер, что-то недоучитываю), но почему к токсикологам? Ведь вот оно, кровотечение. Я понимаю, что это "синдром другого состояния" (хотя не факт и возможно таблетки совершенно не при чём), но на тот момент это уже наверное и не так важно?

[Trepalcin]

Феназепам и флуоксетин- могут усиливать суицидальные настроения...

,,Особые указания

Амитриптилин является препаратом, представляющим большую угрозу смертельного исхода при сравнительно небольшой передозировке. Прием 1000—1500 мг приводит к развитию смертельно опасного отравления. В то же время при улучшении состояния больного под влиянием лечения нередко суицидальные идеи исчезают и настроение нормализуется значительно позже, чем увеличивается энергия и количество физических сил. В результате у больного может стать больше энергии и сил для совершения суицида на фоне все еще сохраняющейся тоски и плохого настроения.

Поэтому больным с тяжелой эндогенной депрессией и высокой суицидальной опасностью лечение амитриптилином можно начинать только в условиях психиатрического стационара (предпочтительно с помещением в надзорную палату), или по крайней мере при условии возможности обеспечения строгого надзора домашних или родственников больного за регулярным приемом лекарства и количеством остающегося в упаковке препарата. Не следует выписывать больным c эндогенной депрессией, только начинающим амбулаторное лечение, на один рецепт (за один визит к врачу) количества препарата, большие чем на одну-две недели терапии." (с) http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BC%D0%B8%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%BF%D1%82%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D0%BD Полечил психиатр бабуленцию...

[ФОРМАлин]

 Ага. И бабулька в связи с этим проглотила пару лезвий... Думаю, самый неприятный препарат из принимаемых ею - амитриптилин. Но раз уж предполагается отравление, то необходимо и промывание. А тут ещё и ЖКК. Не знаю, откуда у больных, принимающих амитриптилин силы "для игр и роста". Он обладает довольно выраженным седативным действием. Потому показан как раз при ажитированных депрессиях, ЕМНИП. 

[Taravan]

Готов ответить на вопросы,которые помогут вам в этом.

Запах от рвотных масс был?

[Forester]

но почему к токсикологам? Ведь вот оно, кровотечение.

По-видимому, кровотечение не так угрожало состоянию, как блокада всех нервных рецепторов. Ведь давление у бабушки было относительно нормальное, а тот дыхание по дороге встало.

[mtd0427112@dlp]

А какая тактика при желудочном кровотечении? Капай и вези и к токсикологам в последнюю очередь (у Вас не фосы и не уксусная эссенция,да и не марганцовка). Ну запрашиваете на хирургию с учётом реанимации, попутно можете попросить, чтобы токсикология была,т.к. предполагаете передоз лек.в-в (хотя что из этого прям непременно вызовет кровотечение?).

[Medik777]

Ведь давление у бабушки было относительно нормальное

Иде ж оно было нормальное? 80\60... Там уж геморрагический шок начинался...

[ФОРМАлин]

 80/60 - это нормальное (пусть и относительно. Видимо, относительно только 40/0) давление? У гипертоника-то? 

[Forester]

Иде ж оно было нормальное? 80\60...

Да у некоторых такое рабочее давление бывает. Я по крайней мере 2-х людей знаю с нормальным для них давлением 90/60.

[docent]

Отравление прижигающей жидкостью.

[ФОРМАлин]

 Коллега Forester, обратите внимание

 

...из хрон. заб-ний ГБ, ИБС, атеросклероз. 

Какое уж тут "рабочее" 90/60

 

А на лице, во рту были следы прижигающих жидкостей? В быту можем встретить уксус (пахнет), нашатырный спирт (пахнет), "Крот" (особенно не пахнет, но цвет тёмный, заметный). И вот ещё что. Бабулька просила о помощи. Будет ли просить о помощи решительный самоубийца?  

[medved81]

Когда люди в таком возрасте без сознания на ум приходит сначала ОНМК,затем гипогликемия,а затем прочее...Могу предположить по подсказке аффтара-ОНМК,стрессовая язва???Скажем так молниеностно развившаяся.А пальцем Вы умничали?Имею ввиду ректальный осмотр.

 

Ну а так-по описанию-ЖКК,капанину в вену и к хирам её.

[Forester]

Коллега Forester, обратите внимание

Да не о давлении речь. Что мы имеем объективно в условии задачи? Название 3-х лекарств, рвота, ЖКК и что повезли в токсу. Значит врач решил, что токсический эффект лекарств больше угрожает жизненному состоянию, чем кровопотеря. Тем более, что ОЦК бригада наверняка дополнила растворами.

[Dr_N]

От Таравана и Доцента прозвучали правильные ответы,поэтому восстановлю хронологию событий,которая стала известна в ходе расследования. Итак,бабушка,проживала с сыном,который в тот день работал. Последнее время,со слов сына, пациентка частенько имела мрачное настроение, её посещали мысли,вроде,а зачем я нужна на этой земле, я уже никому не могу ничем помочь итд,всё это прогрессировало с каждым днем и бабушку участковый терапевт отправил с этими жалобами в ПНД. Психиатр,поставив Дз:"синильная депрессия"и назначает ей вышеуказанные таблетки. Бабушка,как законопослушный гражданин, регулярно,курсом принимает психотропные препараты. Что было далее, написал в своем посте Trepalcin ("Феназепам и флуоксетин- могут усиливать суицидальные настроения"). Однажды,встав прекрасным утром с постели,бабушка,видимо,почувстовала крайнюю свою непригодность в этом мире и решила с горя хряпнуть уксусной эссенции,но потом поняла,что поторопилась с решением покинуть эту бренную землю,позвала на помощь соседку,которая и вызвала 03,но уже было поздно,.т.к. каскад был запущен....Почему же я не обнаружил у неё дома пузырька из-под эссенции? Да потому что,бабушка была довольна хозяйственной и убрала пузырь на место,а уж где его место мне искать было некогда,поэтому ни дозу,ни отравляющее вещество я определить не смог сначала. Также случай казуистичен еще тем, что обычно при отравлениях укс.к-той от больного буквально разит ей,но тут при осмотре ни я,ни фельдшера не чувствовали никого запаха изо рта. Был задан вопрос про токсикологов,почему именно к ним. Чутье мне подсказывало об отравлении прижигающей жидкостью, но смущало отсутствие запаха,поэтому желудок промывать не стал. Поставили 2 катетера в вену,начали инфузионную и противошоковую терапию и повезли бабушку с цветомузыкой в стационар. Во время её остановки в пути,только при проведении ЗМС(!!!)мы учуяли запах укс.к-ты изо рта,тотчас сделали поправку в сопроводке и с гордым видом передали бабусю реаниматологу,который ожидал нас в п/п. При посмертной токсикологической экспертизе этот диагноз подтвердился.

[ФОРМАлин]

Коллега, 3 лекарства в пожилом возрасте - не предел. Рвота бывает, ЖКК встречается. Это автоматически не означает отравления. И то, что больная была отвезена в токсикологию могло быть и тактической ошибкой. Только, из песни слов не выкинешь. В любом случае, кровотечение - достаточно серьёзный повод доставить больного именно к хирургам, ибо гемостаз должен быть выполнен обязательно.   

 

Звиняйте, долго писал пост. Вот уж действительно странно, что не пахло уксусом. Особенно, после рвоты. Вроде бы обычно сразу замечается запах. 

 Вопрос по тактике. Обезболивали как-то?

[kapoten]

А нет ли здесь кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода7

 

И наверное бабулька с сахарным диабетом.

[Taravan]

Вроде бы обычно сразу замечается запах. 

 

Фиг вам. Вот на этом то многие доктора и накалываются.