Синдром Коуниса

[lanela]

Ситуация:

Мужчина 39 лет, курильщик, страдает артритом колена. Регулярно принимает диклофенак (волторол). Жалобы: принял диклофенак как обычно, через 3 часа жалобы на отёк губ, чувство что закрывается горло, затрудненное дыхание, боль в эпигастрии и рвота.

поступает в отделение эмердженси с диагнозом ? анафилактический шок.

При осмотре:

А. отекшие губы, разговаривает

В. дыхание учащенное 25/мин чистое О2 с кислородом 99%

С. пульс 125, давление 60/40? , чувствует слабость. ЭКГ ST увеличение в ответвлениях II, III, AVf

Д. в сознании, но чувствует себя очень слабо, т 36, глюкоза 5.5

Е. "общее покраснение' кожных покровов

 

Диагноз ? инфаркт (inferior), ? Kounis Syndrome

Дали ему аспирина, вызвали кардиолога, потом клиническая смерть, фибрилляция желудочков, НМС, очнулся

 

Мы лечили его как инфаркт (то есть стендирование, правда кроме довольно малоинтересного атеросклероза ничего серьезного у больного не оказалось)

Выписали с диагнозом инфаркт

 

В литературе есть феномен Коуниса – острый коронарный синдром при анафилактических реакциях. Часто бывает именно на диклофенак. А были у вас такие случаи и как вы их лечили? А главное с каким советом выписывали?

[Taravan]

Чушь собачья. Я уже писал что при ЛАШ клинические проявления (начало) очень часто соответствуют утяжелению уже имеющегося хронического заболевания - при ХИБС - коронарный синдром, при язве желудка гастритический вариант начала ЛАШ, при ХОБЛ - астматический. Это всё хорошо объяснимо - где тонко там и рвётся. У вашего вероятно в анамнезе ИБС - плохо лечили аллергию ( гормонов жалко? ) вот ИБС и спрогрессировала до инфаркта поскольку, согласитесь ЛАШ это всё-таки нагрузка для организма. Если угодно называйте это словом " Коитус".

[Medik777]

 

 

А главное с каким советом выписывали?

1. Не принимать препарат вызвавший АШ

2. Консультация аллерголога

 

где тонко там и рвётся.

Во истину: так и есть

[otto]

А были у вас такие случаи и как вы их лечили?

Нет таких случаев не было,но при гипертонических кризах часто на ЭКГ подьём ST,который расценивался как Острый Коронарный Синдром.На последующих ЭКГ,после нормализации А/Д ST на изолинии.Неужели в вашем случае не произошло выравнивания зубцов после стабилизации состояния больного?Значит тогда это конкретный инфаркт.А анализы на ферменты не делали?Вы поставили д/з ИМ только по ЭКГ?

[Dr_N]

В литературе есть феномен Коуниса – острый корональный синдром при анафилактических реакциях. Часто бывает именно на диклофенак. А были у вас такие случаи и как вы их лечили? А главное с каким советом выписывали?

При анафилактическом шоке никто ещё не отменял гипоксические повреждения миокарда, в литературе описываются случаи развития ОИМ на фоне ЛАШ,и в этом ничего удивительного,в общем-то,нет,отдельно даже выделяется,так называемая, гемодинамическая форма АШ, для которой характерно превалирование кардиологической симптоматики:аритмии, ангинальные боли, ФЖ....

Диклофенак сам по себе,естественно, является гаптеном,но связываясь в организме с белками и пр. может запросто вызывать ЛАШ.

[doctor-4ert]

У вашего вероятно в анамнезе ИБС - плохо лечили аллергию ( гормонов жалко? ) вот ИБС и спрогрессировала до инфаркта

а чем лечить??? ГКС??? и как на счет адреналина???

[lanela]

Не успели аллегию полечить, клиническая сметь началась.

 

А вот по поводу адреналина интерессно: При анафилактическом шоке адреналин лекарство номер 1, а при инфаркте верная смерть. Так что теперь , всем у кого анафилактический шок с епгастральными симптомами без ЭКГ адреналин не давать?

[Bembis]

адреналин ... при инфаркте верная смерть.

 

 

Дааа? Дайте ссылку, если не трудно. Адреналин вводится практически всегда по витальным показаниям. ОИМ не противопоказание в таких случаях. Потому как шок надо лечить.

[lanela]

Бемфис, встречное предложение. Дайте ссылку где адреналин применяестся при лечении Инфаркта миокарда.

Adverse reactions to epinephrine include palpitations, tachycardia, arrhythmia, anxiety, headache, tremor, hypertension, and acute pulmonary edema.[15] - И зачем больному с инфарктом токое надо, кода и так рик велик?

 

It should be used with increased caution in following conditions: metabolic acidosis, atrial fibrillation, glaucoma, pulmonary hypertension, myocardial infarction, and occlusive vascular diseases. (http://www.sopharma.com/adrenalin.phtml)

 

Адреналин "При скорости введения 0.04-0.1 мкг/кг/мин увеличивает ЧСС и силу сердечных сокращений, УОК и МОК, снижает ОПСС; выше 0.02 мкг/кг/мин суживает сосуды, повышает артериальное давление (главным образом систолическое) и ОПСС. Прессорный эффект может вызвать кратковременное рефлекторное замедление ЧСС". Опять же и зачем нам такое при инфаркте нужно?

[MYG]

А что именно при коронарографии? Что в инфаркт-связанной артерии?

[medikkkkk]

При кардиогенном шоке как инотропное средство (если других под рукой нет) почему бы не использовать ?

[MYG]

Int J Cardiol. 2010 Mar 3. [Epub ahead of print]

 

 

Treatment of Kounis syndrome.

Cevik C, Nugent K, Shome GP, Kounis NG.

 

Прямо от автора.

 

[Taravan]

Никогда при ЛАШ от таблеток не пользовался адреналином - всегда вполне достаточно гормонов, благо высших суточных доз просто не существует - лей себе все что есть в наличии.

[lanela]

MYG, спасибо, статья в целом хорошая, только к ней доступа нет, надо по сусекам...

На ангиограмме оннаружили атеросклероз на в правой артерии (radial) (скорее всего связанные с многолетним куремением), но бех оклюзии (что бывает при синдроме Коуниса 2 вида)

 

Тараван, при всем уважении, гармоны только минимально через 6 часов подействуют. А клиника то у больного анафилакточеский шок с инфартом и гиповалемией.

 

Проблема и вопрос: больные с АШ плюс гатриальных смптомах потенциально могут иметь синдром Коуниса то есть клиника острой сердейной недостаточности. То есть получается не давать адреналин пока нет ЭКГ?

[БРИТый]

Сердцу всё равно,по какой причине к нему поступает меньше крови,будь то шок(этиология не столь важна) или лопнувшая бляшка в коронарном сосуде.Изменения на ЭКГ будут всё равно.Важно,на сколько выражены и специфичны будут эти изменения.При госпитализации в стационар с шоком врачи приёмных часто обращают внимание на "коронарный" Т либо не значительные сдвиги ST.Да,конечно,ишемия.Но ведь не ОКС или ОИМ.Есть вполне конкретная причина,при устранении которой всё становится на места.Конечно,случай и наслойку диагнозов никто не отменял,но это ведь не так часто да и явная прямая связь отсутствует.Согласен также-где тонко,там и рвётся.

По поводу адреналина.Существуют абсолютные и относительные показания и противопоказания для ЛС.Клиническая смерть-абсолютное показание для назначения адреналина.ОИМ-относительное противопоказание в данном случае.Ещё есть такое понятие,как "польза-вред".Так что же получается,намного лучше когда сердце "стоит",но ОИМ не прогрессирует,чем "завести" его,а потом заняться этим самым ОИМ?

[Bembis]

Проблема и вопрос: больные с АШ плюс гатриальных смптомах потенциально могут иметь синдром Коуниса то есть клиника острой сердейной недостаточности. То есть получается не давать адреналин пока нет ЭКГ?

 

Существуют схемы лечения инотроп+нитрат. Я не вижу противопоказаний у пациента с ОИМ умирающего от шока к применению адреналина. Всегда надо уточнить - мы говорим действительно о шоке. Или так - утрирую, на уровне крапивницы? Ланела - получается лучше быстрая смерть от АШ или полиогранная недостаточность и респираторный дисстрес от шока, чем смутные опасения от действия адреналина на коронары ? Интересно а в случае ОИМ с КШ при неефективности других инотропов и отсутсвии инвазивных методов коррекции выброса - он тоже на Ваш взгляд противопоказан ? Как уже справедливо коллеги отметили - диастолическое давление 40 - это уже очень плохо для коронарного кровообращения, так что думать о спазме надо потом. Сначало давайте возврат организуем и приемлимые значения гемодинамики . Всегда ли на дгэ при ОИМ сразу так оцените - дело с большим повреждением и аллергической реакцией или наоборот проблемная гемодинамика обусловлена главным образом АШ. На мой взгляд, если у Вас хватило время снять ЭКГ у пациента с АШ, то можно обойтись без адреналина скорее всего. Если же АШ развился стремительно и по наихудшему сценарию даже у пациента с достоверно известным ОИМ, то адреналин может быть единственным спасением.

ПыСы Интересно - что у пациента регулярно принимающего диклофенак вдруг от него АШ. Я понимаю там крапивница, ну оттёк Квинке. А тут вдруг АШ. Не скажу что 100% убедительно исходя из описания. Низкое давление при нижнем инфаркте сами можете догадатся почему. Плюс небольшая алергия. Ну это к примеру. Далее Вы рассказали, что неуспели дать адреналин и полечить АШ, ибо наступила остановка кровообращения. И что, даже в такой обстановке адреналин не вводили? Или была фибрилляция и сразу дефибриляция? Просто не совсем понятно. Получил ли Ваш пациент епинефрин или нет?

Кардиальный тип АШ конечно связан с адреналином, вернее с компенсаторным его выбросом . Тем неменее сомнения об применении адреналина, вернее о побочных эффектах, при критической некорригуруемой гемодинамике надо снимать.

 

не давать адреналин пока нет ЭКГ?

 

 

А ещё лучше до ЭКГ и определения гыы ... эндогенного адреналина. Не смотря на молниеносный шок .

[lanela]

Бемфис, спасибо, вы просто написали мои собственные рассуждения. Так и останется загадкой что было раньше яйцо или курица (инфарт с нарушнием гимодинамикой и легкой аллергией или АШ со корональным синдромом).

По вопросу почему адреналин не дали, на скорой больной был более менее стабильный, плюс парамедики продолжили ваши мысли при регулярном принятии диклофенека по идеии молненостной реакции не будет особенно 3 часа после принятия. А вот ка приезу в емердженси, после того как сделали ЭКГ вообще решили что никаго АШ и не было, просто инфаркт с нарушнием гемодинамики, дали немного кристолоидов для так что бы довести до кардилогии, тут его и вибрильнуло. Как я писала на коронографии инфаркта, оклюзии артерии не было, поетому и появилось предполоюение о сндроме Коуниса.

А вообще всем спасибо, переписывать АШ алгоритм не будем, адреналин, при клинике АШ, а все остальное по порядку находить наверное будет самым верным.

Может у кого еще будут мнения?

[Taravan]

А я вам говорю что введение адреналина провоцирует развитие инфаркта миокарда - неплохо бы сначала расспросить анамнез, толерантность к физической нагрузке и т.д.

 

 

Есть ещё один очень похожий фокус к которому не приделали ещё пока ничьей фамилии ( желающие задёшево увековечить своё имя есть? Два шага вперёд. ) - это выкидыш у женщин с крапивницей или отёком Квинке которым в/в вводили хлористый на глюкозе. Я знаю таких случаев с десяток. Причём накалывались и достаточно опытные и грамотные врачи ( бабы некоторые сами о своей беременности не знали).

[lanela]

В нашем случае больному адреналин не давали, но его всеравно фибрильнуго. По нашем Европейск алгоритмам при внезапной смерти, если "шоковый" больной , то больному адреналин положен только перед 3 шоком. До етого не дошло. Отошел, после первого и минуты компрессий

Вопрос стоило ли давать адреналин до етого?

 

пы сы и оф топ. А зачем беременным хлористый на глюкозе?

[MYG]

Treatment of Kounis syndrome

Полный текст статьи: http://fayloobmennik.net/12473

 

Ланела, т. е. вообще гемодинамически значимых стенозов в коронарах не было?

[Bembis]

Treatment of Kounis syndrome

 

 

Спасибо Миг! Стент то вроде как запихнули, так что совершенно интактны тоже скорее всего небыли. Интересно через сколько времени прошло до открытия? Сохранились ли на момент коронарографии признаки аллергической реакции?

[Видящий_ясно]

( бабы некоторые сами о своей беременности не знали).    

Правду говорит Taravan.

Застал времена, когда хлористый кальций(иногда вместе с другими препаратами) применяли для внебольничных абортов.       "Расколоть" такую даму, было не просто. 

[lanela]

Treatment of Kounis syndrome

Полный текст статьи: http://fayloobmennik.net/12473

 

Ланела, т. е. вообще гемодинамически значимых стенозов в коронарах не было?

 

Миг, спасибо огромное!!!!! Гемодинамических значимых стенозов не было, Книники АШ после коронагрофии не было, только изменение кожных покровов. Но интерессно что никакой специалюной противоаллергичрской терапии не проводилось.

Выписали с апирином и клопидогрелом.

Расскажу что было дальше через неделю.

 

Я извеняюсь за качество данных но у нас уж слишком быстро их выписывают. У человека вмезапная смерть с потенциальным инфарктом, редким синдромом с последующек и дефебриляцией в четверг вечером, в воскресенье утром его уже выписали. причем последний раз врач "видел" больного в пятницу днем, написал план выписки и все, никого не поймать....

[Taravan]

У человека вмезапная смерть с потенциальным инфарктом, редким синдромом с последующек и дефебриляцией в четверг вечером, в воскресенье утром его уже выписали. причем последний раз врач "видел" больного в пятницу днем, написал план выписки и все, никого не поймать....

Я извиняюсь, вы в дурдоме работаете?

[MYG]

Да, на коронарограмму посмотреть было бы интересно. Есть ли зоны гипокинеза при ЭхоКГ? Какая фракция выброса? Кстати. а бета-блоки с ингибиторами АПФ прописали?