Актрапид

[shushun]

Здравствуйте коллеги!Возник вопрос.Ситуация:б-ная 82г.,3 марта с.г.-НМК.В анамнезе:ИБС,ГБ,СД 2тип(манинил).По приезду бригады бабушка в коме,сахар-33.Отказ от госпитализации родственников.Так вот сам вопрос:обязанна была бригада капать актрапид?Начальство в приказном порядке обязало возить в ящиках актрапид и в таких случая капать его,и есть ли какие-то официальные документы по этому поводу.Спасибо.

[Фонендоскоп]

Приказ есть по этому поводу? Вообще, насколько мне известно, инсулин на ДГЭ не вводится. Тем более, что бабушка на нём не "сидит". А не повторное ли здесь НМК? Какие показатели гемодинамики были? ЧДД? Сатурация? Надо было покапать бабушку не менее 500 милилитров кристаллоидов, вызвать спецбригаду. Если и у них отказ от госпитализации, то актив через 2-3 часа.

[shushun]

На вызове был не я,спецов у нас нет...Показателей гемодинамики и прочего не знаю.Просто объясняли гл.врачу,что не делаются на ДГЭ такие вещи-ни в какую...Приказ и всё,как это до неё донести?Есть ли какие-то документы по этому поводу?

[docent]

Такой "сахар" можно корригировать несколько часов, а то и дней, при постоянной аккуратной инфузии инсулина через дозатор, начиная в дозе от 4 ед/час и постепенно снижая дозу при постоянном контроле уровня глюкозы. Есть вероятность того, что и в гипогликемию вгоним. Опять таки - есть ли кетоацидоз? Неплохо бы осмолярность посмотреть. Разобраться бы - с чем связан подъем гликемии и когда он произошел. Не факт, что кома связана с сахарами, возможно, что первично что то другое, повторный инсульт, например, а сахара симптом. Вобщем, много "хорошо бы". Больная однозначно стационарная, вероятно даже для ОРИТ. Дома такое не лечится. А что начальство хочет добиться "капельницей" с актрапидом? Одномоментной нормализации сахаров? Глупость все это, от незнания. Попробуйте накачать статей из Интернета, поищите гайды, и покажите их начальству.

[vedmed]

docеnt Согласен с Вами, Существенное значение имеет анамнез, однако с товарищем мы видимо земляки (провинция) и ЕМУ действительно нужен номер приказа , если есть( хотя насколько мне известно нет такого приказа) По тактике могу посоветовать лишь чтобы отказ от госпитализации родственники писали , а не ставили подписьи примерно так: От госпитализации в ЛПУ№ .... с лечебно-диагностической целью категорически отказываемся:_____(_подпись/расшифровка____________).О последствиях отказа, включаяя летальный исход, другие тяжкие последствия для жизни и здоровья предупрежденыподпись/расшифровка) В присутствии (соседей, фельдшера, водителя, санитара;нужное выбрать) подпись/расшифровка+ по cito в полликлинику.

2shushun:А есть ли в ящике условия для хранения актрапида?тоже тема побеседовать с начальством

[Катямба]

Был случай с женщиной, у которой при мне был сахар 30ммоль/л ( многолетнее течение СД1 типа), была в сознании, без неврологической симптоматики, ну просто декомпенсация СД + ХСН, в легких в нижних отделах единичные не звучные влажные хрипы, поставили капать физ. р-р, количество влажных хрипов резко увеличилось. В больницу ехать никак не хочет. Дозвонилась до эндокринолога одного из дежурных стационаров, объяснила проблему. Она рекомендовала каждые 4 часа вводить по 4-6 ЕД актропида, наблюдать активно. Женщине при нас дочь ввела актропид, после контрольной глюкометрии гликемия 29,5, оставили актив на 03. Чем дело закончилось не знаю, был далекий от нас район.

 

В описанной Вами ситуации, покапала бы, при отсутствии снижения уровня сахара подколола бы актропид + актив через 3 часа.

[MicDoc]

В Стандартах про введение инсулинов на ДГЭ ни звука, а отписываться надо будет в соответствии с ними. Вас учили на эндокринолога? Так что начальство Ваше под монастырь подводит, что как с бабкой не так будет после Ваших мероприятий с актрапидом-угадайте кто будет гл герой?

[Фонендоскоп]

подколола бы актропид + актив через 3 часа.

Я бы не стал. Мы не знаем как эта больная среагирует на введение инсулина. Да и возможно что причина внезапной гипергликемии - повторное НМК.

[shushun]

Всем спасибо,очень понятно и вразумительно!

[Катямба]

Я бы не стал. Мы не знаем как эта больная среагирует на введение инсулина. Да и возможно что причина внезапной гипергликемии - повторное НМК.

А повторное НМК является противопоказанием к введению инсулинов?

Диабетики тоже не эндокринологи, просто обучены дозировать актропид. Другой вопрос, что мы не помним/не знаем как их вводить ( я в том числе). Если у Вас актропид в ящике появился, то Вас должны были обучить его применять. ИМХО.

[Фонендоскоп]

1. А повторное НМК является противопоказанием к введению инсулинов?

2. Диабетики тоже не эндокринологи, просто обучены дозировать актропид.

1. Нет, конечно не противопоказание.

2. Любому диабетику доза инсулина подбирается. Наша же задача на ДГЭ не подбирать дозу, а прокапать больного и доставить в стационар.

[Катямба]

 Любому диабетику доза инсулина подбирается. Наша же задача на ДГЭ не подбирать дозу, а прокапать больного и доставить в стационар.

А если он или его родственники не желают в больницу? Если прокапать нельзя?

[Фонендоскоп]

1. А если он или его родственники не желают в больницу?

2. Если прокапать нельзя?

1. Оказываем максимально возможную помощь, и бригаду "на себя".

2. Это из-за чего? "Вы "скорая помощь", нет такой ситуации, чтобы нельзя было вену найти. Вы её должны найти!"(с) Старший врач одной из московских подстанций.

[Катямба]

1. Оказываем максимально возможную помощь, и бригаду "на себя".

2. Это из-за чего? "Вы "скорая помощь", нет такой ситуации, чтобы нельзя было вену найти. Вы её должны найти!"(с)     Старший врач одной из московских подстанций.

 

 

1.Ну если больная в коме согласна, а если нет-то нет. Что делаю спецы с больной не хотящей в больницу? Снимут с нас ответственность.

 

2. Я имела в виду декомпенсированную ХСН.

[Фонендоскоп]

1.Ну если больная в коме согласна, а если нет-то нет. Что делаю спецы с больной не хотящей в больницу?

2. Я имела в виду декомпенсированную ХСН.

1. Ну, на гиперкому ты по-любому должна вызвать спецбригаду.

2. Если это та же больная, то тут только ПКЦВ.

[papaR]

Если на бригаде имеется инсулин и есть возможности его хранения, то инсулин надо делать. Обычная схема такова - 8 ЕД в/в, далее в/в дозатором 0,05 ЕД/кг*час. Безусловно, на фоне инфузионной терапии.

 

2Фонедоскоп

 

Вызов спецов на отказ от госпитализации - порочная практика, существующая на Московской СМП исключительно для того, чтобы линейная бригада могла вообще ничего не делать. Врач спецбригады не психолог-переговорщик, не милиционер и не психиатр. На мой взгляд, стыдно перекладывать свои проблемы "на дядю". Если нужна лечебная помощь - то, да, вызывайте.

[Катямба]

 Если это та же больная, то тут только ПКЦВ.

Ты сам в теме о ПСО говорил, что у наших битов то нет наборов для ПКЦВ   Ну допустим они появятся на всех бригадах,  я эту тетю в преотеке завалю и поставлю ей подключичку  , измерю ЦВД и ЧЕ?

[Фонендоскоп]

2Фонедоскоп

Вызов спецов на отказ от госпитализации - порочная практика, существующая на Московской СМП исключительно для того, чтобы линейная бригада могла вообще ничего не делать.

Коллега, я Вас прекрасно понимаю. Так же я не понимаю, зачем на неосложнённые ОИМы нужны спецы для ФБ?

Хорошо, скажите что делать в данном случае - больная в коме, родственники отказываются от госпитализации категорически. Что делать врачебной и ФБ?

И ни в коем случае я не хочу переваливать ответственность "на дядю". Просто такой инцендент уже был - гипергликемия 33 ммоль/л, кома I. Нарушений гемодинамики и дыхания не было. Родственники отказываются от госпитализации. Врач оперотдела сказала вызывайте спецбригаду. На мой вопрос: "Зачем?" Ответ был краток: "Вы не спецбригада, вы не имеете права оставить такую больную с отказом от госпитализации".

 

завалю и поставлю ей подключичку , измерю ЦВД и ЧЕ?

Сначала купируем преотёк, а потом разбираемся с сахарами.

[Катямба]

 На мой взгляд, стыдно перекладывать свои проблемы "на дядю". Если нужна лечебная помощь - то, да, вызывайте.

 

Стыдно.. А что делать, если положено. Как говорится у Вас есть презумпция, уж извините, слова нашего врача БИТ. Система у нас такая. Мы (линейный персонал) должны все уметь делать сами как бэ, а вызывать на конфликты, отказы и манипуляции требующие наличие специального оборудования, типа постановки временных кардиостимуляторов.

[newzevs]

Вызов спецов на отказ от госпитализации - порочная практика, существующая на Московской СМП исключительно для того, чтобы линейная бригада могла вообще ничего не делать. Врач спецбригады не психолог-переговорщик, не милиционер и не психиатр. На мой взгляд, стыдно перекладывать свои проблемы "на дядю". Если нужна лечебная помощь - то, да, вызывайте.

ох, как меня это достало! на всякую ерунду с поводом "конфликт на вызове" вызывают... и судя по комментам, не тока в москве это.

 

ещё хотелось бы мнение высказать по поводу отказа от госп-ии, подписанного родственниками. я считаю, что они не имеют права за больного в коме решать, поэтому я их никогда не слушаю и если надо везти - везу. ни разу никаких проблем не возникало, спокойно объясняю и смотрю по обстакановке. единственное исключение, это официальное опекунство. показывают документ, ставят подпись в отказе - ради Б-га, их дело.

[docent]

измерю ЦВД и ЧЕ?

Стесняюсь спросить, а ЧЕ - это что за измеряемый параметр?

 

Если на бригаде имеется инсулин и есть возможности его хранения, то инсулин надо делать. Обычная схема такова - 8 ЕД в/в, далее в/в дозатором 0,05 ЕД/кг*час. Безусловно, на фоне инфузионной терапии.

Не споря с тем, что в случае отказа родных от госпитализации инсулин ввести одномоментно необходимо, выскажу скептический взгляд на его долговременное введение. И вот почему: когда мы начинаем хотя бы капать инсулин, я не говорю о введении его посредством дозирующих аппаратов, квартира превращается в палату интенсивной терапии. И как долго может продолжаться такое лечение в современных условиях учета каждой секунды работы бригады? Ко всему прочему, пациентка нуждается в обследовании, в осмотре профильными специалистами, да просто даже в установке диагноза, исходя из этого в многоплановом лечении, в специальном метаболически ориентированном питании, а не просто в банальной коррекции сахаров, которые, как я уже сказал, могут быть лишь симптомом.

[Катямба]

Стесняюсь спросить, а ЧЕ - это что за измеряемый параметр?  

"ЧЕ?" , это то, что мы получим даже измерив ЦВД. Трудно себе представить, что при появлении/увеличении количества выслушиваемых влажных хрипов в легких, оно будет низким.

Бесспорно, что такие больные должны быть госпитализированы, но каких только человеческих причуд не увидишь.. Тем более при изменении уровня гликемии часто страдает критика и общий психоэмоциональный фон.

[papaR]

Стыдно.. А что делать, если положено. . Система у нас такая. Мы (линейный персонал) должны все уметь делать сами как бэ, а вызывать на конфликты, отказы и манипуляции требующие наличие специального оборудования, типа постановки временных кардиостимуляторов.

Не положено. Приказы и Стандарты оговаривают только инфаркты и инсульты. Все остальное - художественная самодеятельность бригад и оперотдела

[Сида]

Сочувствую бригаде искренне! У нас круглосуточно консультируют в эндокр. отделении. Измерил сахар, отзвонился, выполнил. И хочу сказать, что ни один порядочный консультант не скажет капать на дому, да и при перевозке то же!! 8ЕД. Актропида и тю-тю в стационар!! А родственникам лицо кирпичом и за носилками их!!! (мать их!).

[Фонендоскоп]

Приказы и Стандарты оговаривают только инфаркты и инсульты.

Вы имеете ввиду вызов спецбригады "на себя" при отказе от госпитализации?