Перейти к содержанию

Инфаркт с пароксизмом ФП


Sonnenlicht

Рекомендуемые сообщения

...Плз, расскажите нам, что в итоге!

Я лучше сначала покажу - смотрите:

bbdeb26c628at.jpg ea443528cdfbt.jpg f2e5c75e0981t.jpg 6737b0c8ea44t.jpg

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Два параллельных ритма, аллоритмия.

 

Два вида комплексов, 1:1, между двумя одинаковыми комплексами одного вида и другого вида RR = и одинаковы. Два очага возбуждения. Мозги кипят.

 

И я при том. 2 о4ага. Скорее не в желудо4ках.

 

Ле4ение кордароном (подходит при ишемии), но никак не Верапамил!!!

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Только читаю..не вякаю, но есть такое чувство, что обошлось все лечение морфином..ведь 2я пленка на начало введения..

 

Сорри, если не в тему..

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

есть такое чувство, что обошлось все лечение морфином..ведь 2я пленка на начало введения..

Во - во! Иди одним морфином, или еще что-то вроде лидокаина добавили, но интрига чувствуется!

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

.

Жень, вторая пленка демонстрирует, что прерывание "тахи" (даже спонтанное!) не гарантирует от рецидива тахи... Ну так фихли тратить ток, ежели эффект будет крайне недолог (мягко гря)!

Я писал по поводу первой пленки. Понятно, что при эпизодах спонтанного восстановления ритма, ЭИТ не показана.

*127

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Коллеги, позвольте завершить повествование, ибо я, поднимая эту тему, больше всего хотела, чтобы у вас возникли те же вопросы, что и у меня касательно этой больной и ситуации в целом. Вопросы возникли - мне очень приятно! Вдвойне приятно, что состоялось обсуждение, исходя из самых разных предположений относительно вида нарушения ритма. В общем, я поняла, что у моего мозга в ту ночь были все основания взорваться!dolf_ru_1019.gif

Коллеги, поначалу практически все варианты, озвученные вами за редким исключением - в моей голове возникали один за другим. А я не могла признать ни один из них 100% правильным, и экспериментировать как-то не очень хотелось. Как мы действовали?

Аспирин, вена, геприн, морфин и мониторирование ЭКГ - этот перечень достаточно универсален в плане оказания помощи при ОИМ на нашем этапе.

Ну так вот, вводится, значится, медленно так морфин, на подходе деф с прочими прелестями, на плёнке - проскакивающие непродолжительные, но-таки эпизоды синуса, внушающие надежду, и явное уменьшение болевого синдрома. Ну а поскольку всё за нас - у меня появляется время навести некоторый порядок в своих мыслях.

Острый нижне-задний ИМ с элевацией ST, осложнившийся постоянно рецидивирующей "тахикардией с широкими комплексами". Лечение в основном обычное для таких ОКС, а "спорных" момента всего лишь два - ТЛТ и аритмия.

Вот примерно так я и стала рассуждать. Про ТЛТ определились с самого начала, хоть и были здесь высказаны разные точки зрения уважаемыми коллегами. Моё решение было - не проводить. Причины отказа от проведения ТЛТ я озвучила ранее.

 

Что касается аритмии:

Задне-нижний ОИМ +возвратная пароксизмальная ЖТ?

Собственно при себе я тоже как один из вариантов допустил такую версию как наиболее вероятную.

...вот и я допустила. Как один из вариантов. Повторять все доводы в пользу этого предположения не буду - озвучены уже. Мне оставалось определиться в плане лечения данного нарушения ритма. Ибо колошматить 180 в минуту при инфаркте - это не при мне, пожалуйста dolf_ru_855.gif

И пришла я к той же мысли, что и уважаемый чУмNick:

Собственно говоря, по имеющимся данным абсолютно точно дифференцировать вид этой "широкой тахикардии" невозможно - всё это лишь те или иные (более-менее обоснованные) предположения.

После этого всё стало значительно проще: аритмия с широкими комплексами, гемодинамически относительно-таки эффективная. Стало быть, ЭИТ - отдыхает. Ещё одно принципиальное решение в течение пары минут. Да и Geka сказал:

...при эпизодах спонтанного восстановления ритма, ЭИТ не показана.

...а такие эпизоды стали появляться...

И ритм мы, правда, восстановили...

...одним морфином...

После появления устойчивого синусового ритма на 20й минуте от момента начала лечения, больше аритмий никаких мы не видели, ни дома, ни в процессе транспортировки. Единственное - давление снизилось в какой-то момент до 80ти - была подцеплена банка водоизмещением 250 мл, и достаточно быстро давление стало 110/70. Других проблем не было, да и это - проблема разве после того, что исходно мы видели на плёнке? *06

 

Когда приехали в ОКРИТ, док с интересом посмотрел обе плёнки (до и после лечения), и спросил: мерцала раньше-то? Сколько стукнули? Удивился очень, когда узнал, что нисколько. И сказал, что сам очень вероятно полечил бы такую больную электричеством. А потом мы пили кофе и обсуждали, а мерцала ли бапко на момент нашего приезда... И так ли уж надо было лечить её дефом. Уважаемый коллега Teal предположил, что тема появилась из-за несогласия врача ОКРИТ со мной по каким-то вопросам. Нет, не от этого тема появилась, Teal! С кардиореанимацией у меня очень тёплые отношения, там если кто-то с чем-то не согласен - мы решаем это тихо-мирно за кофеёчком, с доводами "за" и "против" с обеих сторон - абсолютно конструктивно. В ту ночь мы с доктором ОКРИТ ломали головы с 3х до 6ти утра, созваниваясь периодически, выясняя, что ж за аритмия это была.

Появление темы, скорее, связано с достаточно неоднозначной тактикой в плане убрать - уредить ту или иную аритмию при такой локализации инфаркта, с так себе - не вполне удовлетворительной, но и не критической гемодинамикой.

Меня, если честно, очень сильно напрягала мысль о том, что эту некую аритмию мы уберём - нивапрос, а синус не включится. При повреждении нижней стенки я на любые нарушения ритма смотрю как на замещающие с очень большой вероятностью, и убирать их не спешу.

Мне очень хотелось уредить, очень, НО! Кордарона официально нет, бета-блокаторы, верапамил и дигоксин мой воспалённый моск, хоть и в 2 с чем-то там часа ночи, но отмёл. И я осталась без вариантов. Это был один из вопросов, которые терзали меня вплоть до появления первого эпизода синусового ритма без всякой антиаритмической терапии.

Открою секрет: кордарон в кармане моей куртки появился *129, в кардиореанимации дали, аха...

И ещё... В 6 утра в кардиореанимации бапко выдала эпизод ЖТ, полечили её лидокаином *04

А я, собственно, что ещё хочу сказать? Пожалуй, я рада, что дала себе время спокойно подумать в не самой критической ситуации, и не полезла с чем попало, не будучи уверенной. Я очень рада, что ситуации разрулилась именно так, а меня заставила задуматься над тем, как оно бы было, если бы не оказался марафет таким классным антиаритмическим препаратом... *122

 

В общем, уважаемые коллеги, всем огромное спасибо за участие в этом обсуждении. Мне безумно приятно, что тема - удалась *04

012.gif

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Я в обсуждении не участвовала ( не настолько во всем этом шарю), но с превеликим удовольствием читала и думала, С П А С И Б О   В А М    О Г Р О М Н О Е, О Ч Е Н Ь    И Н Т Е Р Е С Н О !!!!  *65   *65   *65  

 

 

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

В ту ночь мы с доктором ОКРИТ ломали головы с 3х до 6ти утра, созваниваясь периодически, выясняя, что ж за аритмия это была.

Хех.. респект *120

А реперфузионная терапия все-таки проводилась?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А реперфузионная терапия все-таки проводилась?

Неа, не проводилась, advanced, хотя - согласна, формально - не было противопоказаний.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Сейчас больная в инфарктном отделении, у неё чёткий синус. Исходную ЭКГ функционалисты не описывают там. Пока сошлись на ЖТ коллективным разумом *129

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

У меня вопрос другого плана немного,чтоб увидеть инфаркт(ОКС с элевацией или без)нужно либо восстановить ритм,либо уредить его.Если не получается,то к кому везти?У нас одна больничка лечит нарушения ритма,другая инфаркты,находятся они не далеко друг от друга,но больному от этого не легче.Ну а болевой...Так аритмия у него(с)

 

Почему не новокаиномид(которого к стати у нас уже нет,покупаем сами,на деньги благодарных больных,которым кроме него помогает только госпитализация в стационар и то часиков через 6 или дэф.)Или лидокаин...На счёт новокаиномида погорячился *129

 

Задачка не обыденная,но встречающаяся не редко.

 

Да..И еще,ну зачем тут аспирин?Читал европейские рекомендации-для такого возраста их не вводят так как эффекта нет,а потом наши инфарктники с лекцией приходили,говорили то же самое.Нет,мне не жалко таблетки аспирина,но всё же -зачем.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

 

 

Да..И еще,ну зачем тут аспирин?Читал европейские рекомендации-для такого возраста их не вводят так как эффекта нет,а потом наши инфарктники с лекцией приходили,говорили то же самое.Нет,мне не жалко таблетки аспирина,но всё же -зачем.

Впервые слышу о таких Европейских рекомендациях, можете привести их здесь? Какого эффекта вы от Аспирина ожидаете? А вот о том, что дача Аспирина в первые часы ОКС на 20% смертность снижает, читал и пока никто это, вроде, не опроверг... *90

*127

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

У меня вопрос другого плана немного,чтоб увидеть инфаркт(ОКС с элевацией или без)нужно либо восстановить ритм,либо уредить его.

Хм... Не соглашусь - этак выходит, что инфаркты мы только на идеальном синусе можем ставить *90

В данном конкретном случае у меня, например, как и у большинства коллег, не было сомнений по поводу этого диагноза. Сомнения были относительно нарушения ритма...

 

Если не получается,то к кому везти?У нас одна больничка лечит нарушения ритма,другая инфаркты,находятся они не далеко друг от друга,но больному от этого не легче.Ну а болевой...Так аритмия у него(с)

Скажем так, если за каждой аритмией мы будем видеть лишь аритмию, и болевой синдром лишь этим объяснять даже при явных признаках ОИМ на плёнке - добрую половину больных рискуем потерять.

Теперь, в плане госпитализации. В данной ситуации даже при Вашем подходе, medved81, синус есть. ОИМ не вызывает сомнений, так? Ну так куда везти-то?

И потом, что-то я сомневаюсь, что в отделении, предназначенном для лечения больных инфарктом миокарда, доктора не справятся с той или иной аритмией *122

 

Почему не новокаиномид...

Не новокаинамид - по нескольким причинам. Неуточнённый вид аритмиии - раз, возраст - два, восстановление ритма в остром периоде ИМ не показано - три, локализация ИМ, даже если допустить, что это 100% пароксизм ФП - уберём мерцание и останемся вообще без ритма. По этим причинам не новокаинамид.

 

...Или лидокаин...

А вот с этим, если бы не чёткая реакция на введение морфина, возможно, попробовали бы *04

 

Задачка не обыденная,но встречающаяся не редко.

Если честно, за несколько лет работы на кардиобригаде - встретилась с таким ИМ впервые. На мой взгляд, вопросов больше, чем ответов *129

 

госпитализация в стационар и то часиков через 6...

С этим не согласна в корне. Больной с ОИМ дома оставаться не должен - ему под мониторами место в ОКРИТ. Да и откуда такие временные рамки?

Я ещё понимаю, скажем, через пару-тройку часов актив для себя после купирования отёка на фоне гипертонического криза - да, оставляем иногда для некоторой стабилизации состояния, имея чёткую положительную динамику. Но это не вариант ведения больных с ОИМ, имхо.

 

...ну зачем тут аспирин?

Geka ответил классно, мне нечего добавить *129

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

 

Да..И еще,ну зачем тут аспирин?Читал европейские рекомендации-для такого возраста их не вводят так как эффекта нет,а потом наши инфарктники с лекцией приходили,говорили то же самое.Нет,мне не жалко таблетки аспирина,но всё же -зачем.

 

Мне кажется Вы путаете это с рекомендацией не давать нагрузочную дозу клопидогреля лицам старше 75 лет. По аспирну возрастныхограничений нет.

8260389b70db.jpg

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Огромное спасибо всем участникам дискуссии. Автору отдельное "браво". Несколько дней конструктивного напряжения мозга...это здорово. *106

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Меня, если честно, очень сильно напрягала мысль о том, что эту некую аритмию мы уберём - нивапрос, а синус не включится. При повреждении нижней стенки я на любые нарушения ритма смотрю как на замещающие с очень большой вероятностью, и убирать их не спешу.

 

А если такое вдруг случится, возможность проведения временной ЭКС на догоспитальном этапе на Вашей бригаде отсутствует?

А как спонтанно развившиеся нарушения проводимости возите?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А если такое вдруг случится, возможность проведения временной ЭКС на догоспитальном этапе на Вашей бригаде отсутствует?

Увы, отсутствует. Я даже точно не скажу, на всех ли Р-бригадах на момент сейчас такая возможность есть, был с этим напряг одно время.

А как спонтанно развившиеся нарушения проводимости возите?

Гемодинамически-значимые - не возим сами. Если я вижу необходимость в проведении ВЭКС - я озвучиваю опер. отделу и обосновываю вызов на себя бригады. Если же гемодинамика не страдает - с гарантированным доступом госпитализация на носилках.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Э-э-э, стопочки! Не надо путать Божий дар с Яичничой!!!

А насчет момента окончания тахикардии, и каким диф.диагностическим весом может обладать та или иная находка в этот момент, - ну, это уже слишком!((( Я тоже позволю несколько жестковато выразиться в Ваш адрес (помните, как Вы нравоучали меня в предыдущем посте: "надо еще и понимать то, что читаешь"!), - а не пойти ли Вам освежиться на курсы по функциональной диагностики???((( *83 Стыдно!(((

Хорошая задача!Что за задача без драки?Без бана? Отправлено Вчера, 18:03

За хамство пользователю ЧумNick:

 

Просмотр сообщенияReferentum (03 февраля 2010 - 15:25) писал:

Не надо путать Божий дар с Яичничой!!!

А а не пойти ли Вам освежиться на курсы по функциональной диагностики???((( Изображение Стыдно!(((

неделю бана на изучение вежливых манер получает Референтум. (с)

(А чУмNick ,должно,побрёл за путёвкой на учёбу в горздрав...)

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Sonnenlicht, огромное спасибо за задачу! Очень интересно и познавательно!*65Брава!

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

И от меня спасибо!!! Чем больше узнаю, тем меньше знаю, хорошо хоть женская интуиция всегда со мной(ттт!)

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Sonnenlicht, спасибо за задачу! *65

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Это не столько задачей было, сколько желанием разобраться самой *129

Поэтому - не мне спасибо, а всем, кто принял участие в обсуждении *04

37.gif

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

  • 2 недели спустя...

Из достоверного источника мною получена информация, которая, по логике вещей, должна быть размещена в этой теме в качестве финального аккорда...

Выписка из истории болезни...

 

44ae2e8706d3t.jpg 2a2eb990969ft.jpg

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Присоединяйтесь к обсуждению

Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.

Гость
Ответить в этой теме...

×   Вставлено с форматированием.   Вставить как обычный текст

  Разрешено использовать не более 75 эмодзи.

×   Ваша ссылка была автоматически встроена.   Отображать как обычную ссылку

×   Ваш предыдущий контент был восстановлен.   Очистить редактор

×   Вы не можете вставлять изображения напрямую. Загружайте или вставляйте изображения по ссылке.

×
×
  • Создать...