Инфаркт с пароксизмом ФП

[Sonnenlicht]

...Плз, расскажите нам, что в итоге!

Я лучше сначала покажу - смотрите:

[sihi]

Два параллельных ритма, аллоритмия.

 

Два вида комплексов, 1:1, между двумя одинаковыми комплексами одного вида и другого вида RR = и одинаковы. Два очага возбуждения. Мозги кипят.

 

И я при том. 2 о4ага. Скорее не в желудо4ках.

 

Ле4ение кордароном (подходит при ишемии), но никак не Верапамил!!!

[advanced]

Чем лечили?

[Катямба]

Только читаю..не вякаю, но есть такое чувство, что обошлось все лечение морфином..ведь 2я пленка на начало введения..

 

Сорри, если не в тему..

[Teal]

есть такое чувство, что обошлось все лечение морфином..ведь 2я пленка на начало введения..

Во - во! Иди одним морфином, или еще что-то вроде лидокаина добавили, но интрига чувствуется!

[Geka]

.

Жень, вторая пленка демонстрирует, что прерывание "тахи" (даже спонтанное!) не гарантирует от рецидива тахи... Ну так фихли тратить ток, ежели эффект будет крайне недолог (мягко гря)!

Я писал по поводу первой пленки. Понятно, что при эпизодах спонтанного восстановления ритма, ЭИТ не показана.

[Sonnenlicht]

Коллеги, позвольте завершить повествование, ибо я, поднимая эту тему, больше всего хотела, чтобы у вас возникли те же вопросы, что и у меня касательно этой больной и ситуации в целом. Вопросы возникли - мне очень приятно! Вдвойне приятно, что состоялось обсуждение, исходя из самых разных предположений относительно вида нарушения ритма. В общем, я поняла, что у моего мозга в ту ночь были все основания взорваться!

Коллеги, поначалу практически все варианты, озвученные вами за редким исключением - в моей голове возникали один за другим. А я не могла признать ни один из них 100% правильным, и экспериментировать как-то не очень хотелось. Как мы действовали?

Аспирин, вена, геприн, морфин и мониторирование ЭКГ - этот перечень достаточно универсален в плане оказания помощи при ОИМ на нашем этапе.

Ну так вот, вводится, значится, медленно так морфин, на подходе деф с прочими прелестями, на плёнке - проскакивающие непродолжительные, но-таки эпизоды синуса, внушающие надежду, и явное уменьшение болевого синдрома. Ну а поскольку всё за нас - у меня появляется время навести некоторый порядок в своих мыслях.

Острый нижне-задний ИМ с элевацией ST, осложнившийся постоянно рецидивирующей "тахикардией с широкими комплексами". Лечение в основном обычное для таких ОКС, а "спорных" момента всего лишь два - ТЛТ и аритмия.

Вот примерно так я и стала рассуждать. Про ТЛТ определились с самого начала, хоть и были здесь высказаны разные точки зрения уважаемыми коллегами. Моё решение было - не проводить. Причины отказа от проведения ТЛТ я озвучила ранее.

 

Что касается аритмии:

Задне-нижний ОИМ +возвратная пароксизмальная ЖТ?

Собственно при себе я тоже как один из вариантов допустил такую версию как наиболее вероятную.

...вот и я допустила. Как один из вариантов. Повторять все доводы в пользу этого предположения не буду - озвучены уже. Мне оставалось определиться в плане лечения данного нарушения ритма. Ибо колошматить 180 в минуту при инфаркте - это не при мне, пожалуйста

И пришла я к той же мысли, что и уважаемый чУмNick:

Собственно говоря, по имеющимся данным абсолютно точно дифференцировать вид этой "широкой тахикардии" невозможно - всё это лишь те или иные (более-менее обоснованные) предположения.

После этого всё стало значительно проще: аритмия с широкими комплексами, гемодинамически относительно-таки эффективная. Стало быть, ЭИТ - отдыхает. Ещё одно принципиальное решение в течение пары минут. Да и Geka сказал:

...при эпизодах спонтанного восстановления ритма, ЭИТ не показана.

...а такие эпизоды стали появляться...

И ритм мы, правда, восстановили...

...одним морфином...

После появления устойчивого синусового ритма на 20й минуте от момента начала лечения, больше аритмий никаких мы не видели, ни дома, ни в процессе транспортировки. Единственное - давление снизилось в какой-то момент до 80ти - была подцеплена банка водоизмещением 250 мл, и достаточно быстро давление стало 110/70. Других проблем не было, да и это - проблема разве после того, что исходно мы видели на плёнке?

 

Когда приехали в ОКРИТ, док с интересом посмотрел обе плёнки (до и после лечения), и спросил: мерцала раньше-то? Сколько стукнули? Удивился очень, когда узнал, что нисколько. И сказал, что сам очень вероятно полечил бы такую больную электричеством. А потом мы пили кофе и обсуждали, а мерцала ли бапко на момент нашего приезда... И так ли уж надо было лечить её дефом. Уважаемый коллега Teal предположил, что тема появилась из-за несогласия врача ОКРИТ со мной по каким-то вопросам. Нет, не от этого тема появилась, Teal! С кардиореанимацией у меня очень тёплые отношения, там если кто-то с чем-то не согласен - мы решаем это тихо-мирно за кофеёчком, с доводами "за" и "против" с обеих сторон - абсолютно конструктивно. В ту ночь мы с доктором ОКРИТ ломали головы с 3х до 6ти утра, созваниваясь периодически, выясняя, что ж за аритмия это была.

Появление темы, скорее, связано с достаточно неоднозначной тактикой в плане убрать - уредить ту или иную аритмию при такой локализации инфаркта, с так себе - не вполне удовлетворительной, но и не критической гемодинамикой.

Меня, если честно, очень сильно напрягала мысль о том, что эту некую аритмию мы уберём - нивапрос, а синус не включится. При повреждении нижней стенки я на любые нарушения ритма смотрю как на замещающие с очень большой вероятностью, и убирать их не спешу.

Мне очень хотелось уредить, очень, НО! Кордарона официально нет, бета-блокаторы, верапамил и дигоксин мой воспалённый моск, хоть и в 2 с чем-то там часа ночи, но отмёл. И я осталась без вариантов. Это был один из вопросов, которые терзали меня вплоть до появления первого эпизода синусового ритма без всякой антиаритмической терапии.

Открою секрет: кордарон в кармане моей куртки появился , в кардиореанимации дали, аха...

И ещё... В 6 утра в кардиореанимации бапко выдала эпизод ЖТ, полечили её лидокаином

А я, собственно, что ещё хочу сказать? Пожалуй, я рада, что дала себе время спокойно подумать в не самой критической ситуации, и не полезла с чем попало, не будучи уверенной. Я очень рада, что ситуации разрулилась именно так, а меня заставила задуматься над тем, как оно бы было, если бы не оказался марафет таким классным антиаритмическим препаратом...

 

В общем, уважаемые коллеги, всем огромное спасибо за участие в этом обсуждении. Мне безумно приятно, что тема - удалась

[Катямба]

Я в обсуждении не участвовала ( не настолько во всем этом шарю), но с превеликим удовольствием читала и думала, С П А С И Б О   В А М    О Г Р О М Н О Е, О Ч Е Н Ь    И Н Т Е Р Е С Н О !!!!         

 

 

[advanced]

В ту ночь мы с доктором ОКРИТ ломали головы с 3х до 6ти утра, созваниваясь периодически, выясняя, что ж за аритмия это была.

Хех.. респект

А реперфузионная терапия все-таки проводилась?

[Sonnenlicht]

А реперфузионная терапия все-таки проводилась?

Неа, не проводилась, advanced, хотя - согласна, формально - не было противопоказаний.

[555555]

Функционалист описал как ЖТ?

[Sonnenlicht]

Сейчас больная в инфарктном отделении, у неё чёткий синус. Исходную ЭКГ функционалисты не описывают там. Пока сошлись на ЖТ коллективным разумом

[medved81]

У меня вопрос другого плана немного,чтоб увидеть инфаркт(ОКС с элевацией или без)нужно либо восстановить ритм,либо уредить его.Если не получается,то к кому везти?У нас одна больничка лечит нарушения ритма,другая инфаркты,находятся они не далеко друг от друга,но больному от этого не легче.Ну а болевой...Так аритмия у него(с)

 

Почему не новокаиномид(которого к стати у нас уже нет,покупаем сами,на деньги благодарных больных,которым кроме него помогает только госпитализация в стационар и то часиков через 6 или дэф.)Или лидокаин...На счёт новокаиномида погорячился

 

Задачка не обыденная,но встречающаяся не редко.

 

Да..И еще,ну зачем тут аспирин?Читал европейские рекомендации-для такого возраста их не вводят так как эффекта нет,а потом наши инфарктники с лекцией приходили,говорили то же самое.Нет,мне не жалко таблетки аспирина,но всё же -зачем.

[Geka]

 

 

Да..И еще,ну зачем тут аспирин?Читал европейские рекомендации-для такого возраста их не вводят так как эффекта нет,а потом наши инфарктники с лекцией приходили,говорили то же самое.Нет,мне не жалко таблетки аспирина,но всё же -зачем.

Впервые слышу о таких Европейских рекомендациях, можете привести их здесь? Какого эффекта вы от Аспирина ожидаете? А вот о том, что дача Аспирина в первые часы ОКС на 20% смертность снижает, читал и пока никто это, вроде, не опроверг...

[Sonnenlicht]

У меня вопрос другого плана немного,чтоб увидеть инфаркт(ОКС с элевацией или без)нужно либо восстановить ритм,либо уредить его.

Хм... Не соглашусь - этак выходит, что инфаркты мы только на идеальном синусе можем ставить

В данном конкретном случае у меня, например, как и у большинства коллег, не было сомнений по поводу этого диагноза. Сомнения были относительно нарушения ритма...

 

Если не получается,то к кому везти?У нас одна больничка лечит нарушения ритма,другая инфаркты,находятся они не далеко друг от друга,но больному от этого не легче.Ну а болевой...Так аритмия у него(с)

Скажем так, если за каждой аритмией мы будем видеть лишь аритмию, и болевой синдром лишь этим объяснять даже при явных признаках ОИМ на плёнке - добрую половину больных рискуем потерять.

Теперь, в плане госпитализации. В данной ситуации даже при Вашем подходе, medved81, синус есть. ОИМ не вызывает сомнений, так? Ну так куда везти-то?

И потом, что-то я сомневаюсь, что в отделении, предназначенном для лечения больных инфарктом миокарда, доктора не справятся с той или иной аритмией

 

Почему не новокаиномид...

Не новокаинамид - по нескольким причинам. Неуточнённый вид аритмиии - раз, возраст - два, восстановление ритма в остром периоде ИМ не показано - три, локализация ИМ, даже если допустить, что это 100% пароксизм ФП - уберём мерцание и останемся вообще без ритма. По этим причинам не новокаинамид.

 

...Или лидокаин...

А вот с этим, если бы не чёткая реакция на введение морфина, возможно, попробовали бы

 

Задачка не обыденная,но встречающаяся не редко.

Если честно, за несколько лет работы на кардиобригаде - встретилась с таким ИМ впервые. На мой взгляд, вопросов больше, чем ответов

 

госпитализация в стационар и то часиков через 6...

С этим не согласна в корне. Больной с ОИМ дома оставаться не должен - ему под мониторами место в ОКРИТ. Да и откуда такие временные рамки?

Я ещё понимаю, скажем, через пару-тройку часов актив для себя после купирования отёка на фоне гипертонического криза - да, оставляем иногда для некоторой стабилизации состояния, имея чёткую положительную динамику. Но это не вариант ведения больных с ОИМ, имхо.

 

...ну зачем тут аспирин?

Geka ответил классно, мне нечего добавить

[MYG]

 

Да..И еще,ну зачем тут аспирин?Читал европейские рекомендации-для такого возраста их не вводят так как эффекта нет,а потом наши инфарктники с лекцией приходили,говорили то же самое.Нет,мне не жалко таблетки аспирина,но всё же -зачем.

 

Мне кажется Вы путаете это с рекомендацией не давать нагрузочную дозу клопидогреля лицам старше 75 лет. По аспирну возрастныхограничений нет.

[ЛВС]

Огромное спасибо всем участникам дискуссии. Автору отдельное "браво". Несколько дней конструктивного напряжения мозга...это здорово.

[Dr.Guevara]

Меня, если честно, очень сильно напрягала мысль о том, что эту некую аритмию мы уберём - нивапрос, а синус не включится. При повреждении нижней стенки я на любые нарушения ритма смотрю как на замещающие с очень большой вероятностью, и убирать их не спешу.

 

А если такое вдруг случится, возможность проведения временной ЭКС на догоспитальном этапе на Вашей бригаде отсутствует?

А как спонтанно развившиеся нарушения проводимости возите?

[Sonnenlicht]

А если такое вдруг случится, возможность проведения временной ЭКС на догоспитальном этапе на Вашей бригаде отсутствует?

Увы, отсутствует. Я даже точно не скажу, на всех ли Р-бригадах на момент сейчас такая возможность есть, был с этим напряг одно время.

А как спонтанно развившиеся нарушения проводимости возите?

Гемодинамически-значимые - не возим сами. Если я вижу необходимость в проведении ВЭКС - я озвучиваю опер. отделу и обосновываю вызов на себя бригады. Если же гемодинамика не страдает - с гарантированным доступом госпитализация на носилках.

[Trepalcin]

Э-э-э, стопочки! Не надо путать Божий дар с Яичничой!!!

А насчет момента окончания тахикардии, и каким диф.диагностическим весом может обладать та или иная находка в этот момент, - ну, это уже слишком!((( Я тоже позволю несколько жестковато выразиться в Ваш адрес (помните, как Вы нравоучали меня в предыдущем посте: "надо еще и понимать то, что читаешь"!), - а не пойти ли Вам освежиться на курсы по функциональной диагностики???((( Стыдно!(((

Хорошая задача!Что за задача без драки?Без бана? Отправлено Вчера, 18:03

За хамство пользователю ЧумNick:

 

Просмотр сообщенияReferentum (03 февраля 2010 - 15:25) писал:

Не надо путать Божий дар с Яичничой!!!

А а не пойти ли Вам освежиться на курсы по функциональной диагностики???((( Изображение Стыдно!(((

неделю бана на изучение вежливых манер получает Референтум. (с)

(А чУмNick ,должно,побрёл за путёвкой на учёбу в горздрав...)

[Schirevov]

Sonnenlicht, огромное спасибо за задачу! Очень интересно и познавательно!Брава!

[Гость arinko]

И от меня спасибо!!! Чем больше узнаю, тем меньше знаю, хорошо хоть женская интуиция всегда со мной(ттт!)

[Фонендоскоп]

Sonnenlicht, спасибо за задачу!

[Sonnenlicht]

Это не столько задачей было, сколько желанием разобраться самой

Поэтому - не мне спасибо, а всем, кто принял участие в обсуждении

[Schirevov]

Из достоверного источника мною получена информация, которая, по логике вещей, должна быть размещена в этой теме в качестве финального аккорда...

Выписка из истории болезни...