Перейти к содержанию
Referentum

Замедление проведения ЭКС-импульса

Рекомендуемые сообщения

На прошлом дежурстве обслуживали пациента с имплантированным кардиостимулятором.

(Да, забыл - в мою бытность работы на "03" вначале 90-х, мы в нашем городке представления не имели о кардиостимуляторах имплантированных. Теоретически - да, но практических случаев не встречалось).

Пациенту - 80 с копейками, мужчина. А/Д: 70/40, ЧСС: 45 в мин. Сомноленция. Бледность кожных покровов с цианотичным оттенком на периферии (легкий акроцианоз), нормальной влажности. За 3-4 часа до "03" жаловался на давящие боли за грудиной. В настоящий момент - левая кисть упорно лежит на груди (при ее отведении - вновь возвращается на грудную клетку). В легких - дыхание жестковатое, хрипов нет, дыхание проводится во все отделы. ЧДД - 20 в мин. В анамнезе - несколько лет назад был имплантирован ЭКС. На ЭКГ: интервал от ЭКС-спайка до QRS = 0,80 сек. Электрод имплантирован в правый желудочек. QRS уширен до 0,12 сек. С V1-V4 - депрессия ST (-1,0-1,5мм), выпуклостью кверху, отрицательные з.Т на 1/2 з.S в этом же отведении. После проведенной терапии (фентанил, аспирин, инфузия физраствора с допамином, воздушно-кислородная смесь 1:1) - вызов на себя БИТ (Дз:осложненный ОИМ). После ее прихода повторно сняли ЭКГ: интервал ЭКС-спайк-QRS - 0,40 сек., ЧСЖ до 55 в мин, сегмент ST в грудных отведениях поднялся над изолинией на +2,5-3,0мм с переходом в высокий равносторонний остроконечный з.Т. Больного госпитализировали в кардиореанимацию.

У моего врача возник вопрос: почему такой большой интервал от спайка до комплекса (0,80с)? и во всех отведениях? Я предположил, что имеет место замедление проведения импульса ЭКС в результате острого ишемического повреждения миокарда?! Я никогда с такими случаями не встречался (см.выше), поэтому самому интересно - в чем более-менее достоверная причина имевшего место феномена? Тем более, что на предыдущих ЭКГ - интервал "спайк-QRS" нормальный (0,20с). Еще вот что интересно: на предыдущих ЭКГ (годовалой и полугодовалой давности) комплексы QRS уширены до 0,16 сек., а на нашей пленке - ширина комплексов уменьшилась?!

Что думают по этому поводу профи?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Лучше бы, конечно, "ЭКГ в студию"! Повышение порога стимуляции может иметь место, если электрод находится как раз в ифарцированной зоне (напр. , при ОИМ нижней стенки ЛЖ с вовлечением ПЖ, или при редко встречающемся ИМПЖ). Григоров и соавт. (1990) пишут, что это может быть иной раз единственным признаком ОИМ у больных с ПЭКС. Но здесь логичнее ожидать полного или частичного исчезновения навязывания, а не возникновения "интервала" между спайком и ИЖК. А у пациента точно был ОИМ, это потом как-то узналось?

А точно у пациента был одноэлектродный ЭКС (VVI)? Может, это был двухэлектродный аппарат? Тогда бы всё было гораздо яснее: у таких ПЭКС изменение интервала между спайком и ИЖК и изменение конфигурации ИЖК при переходе от режима к режиму - признак их нормальной работы. То-есть, возможно, при Вас как раз стимулировались предсердия, при этом как раз и был бы длинный интервал между спайком и ИЖК, и узкий ИЖК, близкий к естественному - на фоне такого ИЖК хорошо была бы видна элевация ST в случае развития ОИМ. А на предыдущих ЭКГ ПЭКС работал в режиме стимуляции желудочков, наблюдались широкие деформированные ИЖК и короткий интервал "спайк - ИЖК". ИМХО, это было бы самое простое объяснение происходящего с пациентом.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А у пациента точно был ОИМ, это потом как-то узналось?

 

Диагноз ОИМ был поставлен нами в результате сочетания клинической картины+ЭКГ-динамики (вначале отрицательные з.Т с депрессией ST, затем его подъем в правых грудных). Кстати, правые грудные (3VR-6VR) мы не сняли почему-то?!) Явных признаков острой правожелудочковой недостаточности не было. Насчет "ЭКГ в студию" я уже писал - не знаю как это сделать. А так - пленки у меня в наличии.

Да, когда БИТ сдавала пациента в кардиореанимацию, там жутко ругались, типа, что нам умирающего суёте?!((( Но его приняли, куда они денутся!!!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Диагноз ОИМ был поставлен нами в результате сочетания клинической картины+ЭКГ-динамики

 

Повторяю вопрос: потом диагноз ОИМ как-то подтвердился? Дело в том, что ЭКГ-диагностика ОИМ у пациентов с ПЭКС крайне сложна, диагноз ставится, помимо клинической картины, преимущественно на основании определения в крови биомаркеров некроза миокарда и данных ЭхоКГ-исследования.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для нормального понимания вещей не плохо бы:

1. Увидеть кардиограмму ну а в описании услышать имеются ли ответы на все циклы стимуляции?

2. Знать какой именно ЭКС у пациента с каким алгоритмом работы и по поводу чего и когда имплантирован.

3. ЧСС - 45 и АД 70/40 в первую очередь заставляют думать о нееффективности стимулятора.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Для нормального понимания вещей не плохо бы:

1. Увидеть кардиограмму ну а в описании услышать имеются ли ответы на все циклы стимуляции?

2. Знать какой именно ЭКС у пациента с каким алгоритмом работы и по поводу чего и когда имплантирован.

3. ЧСС - 45 и АД 70/40 в первую очередь заставляют думать о нееффективности стимулятора.

 

Да, понимаю, что неплохо бы ЭКГ увидеть!) Но это потом, когда выложу (как это сделать - уже сказали)! Кстати, у меня тут вот какие мысли возникли:

1)Поскольку каждому QRS предшествует стимул (хоть и с большим интервалом), говорить о "диссоциации" ритмов (вызванного стимулом и непосредственно желудочкового) - очень сложно.

2)Насколько мне подсказывает моя логика, кардиостимуляторы ставят как минимум двух типов: а)со стимуляцией только одной камеры (правое предсердие или правый/левый желудочек); б)с последовательной стимуляцией правого предсердия и правого желудочка (т.е. с двумя электродами).

Так вот, исходя из вышеизложенных "постулатов", если предположить, что у больного кардиостимулятор типа (а), то в зависимости от "точки приложения" электрода, может стимулироваться правое предсердие, а затем - по этому стимулу и все остальные камеры (левое предсердие - физиологическая задержка импульса в AV-соединении - возбуждение желудочков). В этом случае - спайк на ЭКГ располагается в "зоне ответственности" зубца P. Следовательно, время прохождения импульса примерно равно физиологическому. В нашем случае это маловероятно, тем более, что ЭКГ имеет вид, как при БЛНПГ (следовательно, электрод в правом желудочке, а не в предсердии, - при условии, конечно, если не существовала ранее вышеупомянутая блокада).

ЭКС типа (б) у данного пациента маловероятен, поскольку на ЭКГ должно быть 2(два) спайка - в зоне зубца P и непосредственно перед началом QRS (тем самым обходится стороной AV-соединение, а электрод располагается в эндокарде/миокарде правого желудочка), что не наблюдается на старых ЭКГ (в них только один спайк, причем ЭКГ вида как при БЛНПГ, но с более широким комплексом).

Таким образом, можно предположить, что:

1) у больного был установлен ЭКС в связи с AV-блокадой 3 ст. при сопутствующей БЛНПГ с электродом в правом желудочке (но тогда и на старых пленках и у нас - спайк должен был быть непосредственно у желудочкового комплекса, что не имело места быть!); или

2) у больного был установлен ЭКС в связи с СА-блокадой 3 ст. с электродом в правом предсердии с также имевшейся БЛНПГ. В результате трансмурального ишемического повреждения переднесептальной области возникла острая AV-блокада 3 ст., чем и объясняется удлинение интервала "спайк"-QRS.

Тогда возникает резонный вопрос: а что это за ЭКС такой, который генерит импульсы с такой нестандартной частотой - 45 в мин??? Может, реальность такова, что ЭКС действительно вышел из строя? (Судя по старым пленкам, ЭКС был в постоянном режиме, а не "по требованию").

Жаль, что не была снята ритмограмма. Хотя, наш кардиограф настроен на фиксировании не менее 5 комплексов QRS.

Конечно, я сейчас на "память" надеюсь, описывая пленку, но смысл такой, что интервал до неприличия увеличен - и это без сомнений!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...на предыдущих ЭКГ - интервал "спайк-QRS" нормальный (0,20с)...
Чтобы хоть как-то трактовать работу ЭКС, надо знать хотя бы минимально о нем...

Для VVI 0,20" вовсе не нормально, да и для AAI не вполне типично...

А ЧСС 45 в минуту - это ЭКС (по ЭКГ!) так стимулировал?

И т.д., и т.п...

Мало данных, чтоб что-то определенное сказать...

Референтум, выложите картинки ЭКГ, а?

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Чтобы хоть как-то трактовать работу ЭКС, надо знать хотя бы минимально о нем...

Для VVI 0,20" вовсе не нормально, да и для AAI не вполне типично...

 

Да, чУмNick, обязательно выложу, тем более, что мне самому очень интересно (именно поэтому я так сумбурно отписал в предыдущем посте). Вот только жаль, что в динамике не смогу показать - ЭКГ БИТ-бригады с собой не прихватил, но "динамика" отчетливая, бурная! Относительно типа ЭКС - ничего сказать не могу, поскольку не задавал такого вопроса, полагаю, что и дочь пациента тоже не знала. А из имеющихся дома документов - только старые ЭКГ с уже имплантированным стимулятором... и никаких выписок!(((

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Гость pass59

Само положение руки, да еще если и сжат кулак... ЭКГ может сразу и не показать. А в случае переднего, это чуть не двух суток. ЭКГ, это всего лишь один из признаков, не более... Самый главный диагностический орган, - это собственная задница. Когда привозишь, и говоришь, что вот он мне отчетливо не нравится именно в плане кардиологии, ну или неврологии... Думающий врач никак тебя не попрекнет, а сам начнет заниматься им. Есть такие врачи, и много.

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

У каждого пациента в г. Москве имеется паспорт на стимулятор. Надо было их "потрясти". Соглашусь с Бэмбисом - частота 45 не нормальна для исправного аппарата.

Пы.Сы Кстати, прямо перед новым годом отвез бабаню,у которой уж как 7 лет назад сломался стимулятор (электрод отломился), так и ходит она с узловым ритмом с ЧСС 40-48 все эти годы, клапан железный стучит,, как живет????

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
кардиостимуляторы ставят как минимум двух типов: а)со стимуляцией только одной камеры (правое предсердие или правый/левый желудочек); б)с последовательной стимуляцией правого предсердия и правого желудочка (т.е. с двумя электродами).
Чисто теоретически имплантация электрода только в правое предсердие возможна (стимулятор AAI), однако на практике этого не делают, а сразу ставят электрод и в правый желудочек. В левый желудочек электроды не ставят никогда. Имеются системы бивентрикулярной стимуляции, но в них для стимуляции левого желудочка электрод ставят в коронарный синус. 45, конечно, не очень нормально, но возможно. Скажем, если собственный ритм на бета-блокаторах около 50, можно запрограммировать на 45, чтобы аппарат реже включался.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Referentum2)Насколько мне подсказывает моя логика, кардиостимуляторы ставят как минимум двух типов...

Так вот, исходя из вышеизложенных "постулатов", если предположить...

 

А если не гадать, не "размышлять логически", а просто... почитать соответствующую литературу? Или хотя бы, не отходя от компьютера, набрать в поисковике: "Виды электрокардиостимуляторов", или, например, "NASPE" (это международная система классификации режимов работы ПЭКС)?

 

 

Судя по старым пленкам, ЭКС был в постоянном режиме, а не "по требованию".

 

Таких ЭКС уже давным-давно нет! Все больные, которым в каком-нибудь 70-лохматом году были имплантированы ПЭКС постоянного действия (режим V00), либо уже умерли (в т.ч. оттого, что у них стояли такие ПЭКС - оказалось, что они способны провоцировать желудочковые аритмии, что и послужило основной причиной исключения их из клиничеснкой практики), либо им их давным-давно сменили. Все существующие в настоящее время ПЭКС (в т.ч. простейшие отечественные) обязательно имеют режим "Demand" ("по требованию"). Если ПЭКС постоянно включён - это значит только, что у пациента вообще нет собственного синусового ритма, и автоматического отключения стимуляции не происходит (это, кстати, можно строго доказать только по результатам ХМ-ЭКГ, но не по "отдельно взятым" ЭКГ).

Вообще, если не можете разобраться с ПЭКС - требуйте у пациента паспорт ПЭКС, эпикриз из стационара, где его имплантировали - в Москве это чаще всего 4 ГКБ и 81 ГКБ. Оба эти стационара в эпикризах указывают телефон ординаторской. Там постоянно есть дежурный врач, а у него на столе - компьютер с информацией обо всех пациентах с ПЭКС. Я неоднократно звонил в обе эти ординаторские и всегда получал подробные и вежливые ответы на свои вопросы по пациентам, несколько раз только благодаря этим консультациям мне удавалсь избегать необоснованных госпитализаций пациентов с ПЭКС,

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А если не гадать, не "размышлять логически", а просто... почитать соответствующую литературу?

 

Большое спасибо за дельную информацию (и за совет - почитать)!) Обязательно на досуге закрою этот пробел, просто эти дни не очень располагают к таким действиям, сказывается банальная усталость. Обязательно почитаю, Спасибо!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Для VVI 0,20" вовсе не нормально, да и для AAI не вполне типично...

А ЧСС 45 в минуту - это ЭКС (по ЭКГ!) так стимулировал?

Угу... Выкладывайте ЭКГ...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×