Замедление проведения ЭКС-импульса

[Referentum]

На прошлом дежурстве обслуживали пациента с имплантированным кардиостимулятором.

(Да, забыл - в мою бытность работы на "03" вначале 90-х, мы в нашем городке представления не имели о кардиостимуляторах имплантированных. Теоретически - да, но практических случаев не встречалось).

Пациенту - 80 с копейками, мужчина. А/Д: 70/40, ЧСС: 45 в мин. Сомноленция. Бледность кожных покровов с цианотичным оттенком на периферии (легкий акроцианоз), нормальной влажности. За 3-4 часа до "03" жаловался на давящие боли за грудиной. В настоящий момент - левая кисть упорно лежит на груди (при ее отведении - вновь возвращается на грудную клетку). В легких - дыхание жестковатое, хрипов нет, дыхание проводится во все отделы. ЧДД - 20 в мин. В анамнезе - несколько лет назад был имплантирован ЭКС. На ЭКГ: интервал от ЭКС-спайка до QRS = 0,80 сек. Электрод имплантирован в правый желудочек. QRS уширен до 0,12 сек. С V1-V4 - депрессия ST (-1,0-1,5мм), выпуклостью кверху, отрицательные з.Т на 1/2 з.S в этом же отведении. После проведенной терапии (фентанил, аспирин, инфузия физраствора с допамином, воздушно-кислородная смесь 1:1) - вызов на себя БИТ (Дз:осложненный ОИМ). После ее прихода повторно сняли ЭКГ: интервал ЭКС-спайк-QRS - 0,40 сек., ЧСЖ до 55 в мин, сегмент ST в грудных отведениях поднялся над изолинией на +2,5-3,0мм с переходом в высокий равносторонний остроконечный з.Т. Больного госпитализировали в кардиореанимацию.

У моего врача возник вопрос: почему такой большой интервал от спайка до комплекса (0,80с)? и во всех отведениях? Я предположил, что имеет место замедление проведения импульса ЭКС в результате острого ишемического повреждения миокарда?! Я никогда с такими случаями не встречался (см.выше), поэтому самому интересно - в чем более-менее достоверная причина имевшего место феномена? Тем более, что на предыдущих ЭКГ - интервал "спайк-QRS" нормальный (0,20с). Еще вот что интересно: на предыдущих ЭКГ (годовалой и полугодовалой давности) комплексы QRS уширены до 0,16 сек., а на нашей пленке - ширина комплексов уменьшилась?!

Что думают по этому поводу профи?

[Dr.Guevara]

Лучше бы, конечно, "ЭКГ в студию"! Повышение порога стимуляции может иметь место, если электрод находится как раз в ифарцированной зоне (напр. , при ОИМ нижней стенки ЛЖ с вовлечением ПЖ, или при редко встречающемся ИМПЖ). Григоров и соавт. (1990) пишут, что это может быть иной раз единственным признаком ОИМ у больных с ПЭКС. Но здесь логичнее ожидать полного или частичного исчезновения навязывания, а не возникновения "интервала" между спайком и ИЖК. А у пациента точно был ОИМ, это потом как-то узналось?

А точно у пациента был одноэлектродный ЭКС (VVI)? Может, это был двухэлектродный аппарат? Тогда бы всё было гораздо яснее: у таких ПЭКС изменение интервала между спайком и ИЖК и изменение конфигурации ИЖК при переходе от режима к режиму - признак их нормальной работы. То-есть, возможно, при Вас как раз стимулировались предсердия, при этом как раз и был бы длинный интервал между спайком и ИЖК, и узкий ИЖК, близкий к естественному - на фоне такого ИЖК хорошо была бы видна элевация ST в случае развития ОИМ. А на предыдущих ЭКГ ПЭКС работал в режиме стимуляции желудочков, наблюдались широкие деформированные ИЖК и короткий интервал "спайк - ИЖК". ИМХО, это было бы самое простое объяснение происходящего с пациентом.

[Referentum]

А у пациента точно был ОИМ, это потом как-то узналось?

 

Диагноз ОИМ был поставлен нами в результате сочетания клинической картины+ЭКГ-динамики (вначале отрицательные з.Т с депрессией ST, затем его подъем в правых грудных). Кстати, правые грудные (3VR-6VR) мы не сняли почему-то?!) Явных признаков острой правожелудочковой недостаточности не было. Насчет "ЭКГ в студию" я уже писал - не знаю как это сделать. А так - пленки у меня в наличии.

Да, когда БИТ сдавала пациента в кардиореанимацию, там жутко ругались, типа, что нам умирающего суёте?!((( Но его приняли, куда они денутся!!!

[Dr.Guevara]

Диагноз ОИМ был поставлен нами в результате сочетания клинической картины+ЭКГ-динамики

 

Повторяю вопрос: потом диагноз ОИМ как-то подтвердился? Дело в том, что ЭКГ-диагностика ОИМ у пациентов с ПЭКС крайне сложна, диагноз ставится, помимо клинической картины, преимущественно на основании определения в крови биомаркеров некроза миокарда и данных ЭхоКГ-исследования.

[Bembis]

Для нормального понимания вещей не плохо бы:

1. Увидеть кардиограмму ну а в описании услышать имеются ли ответы на все циклы стимуляции?

2. Знать какой именно ЭКС у пациента с каким алгоритмом работы и по поводу чего и когда имплантирован.

3. ЧСС - 45 и АД 70/40 в первую очередь заставляют думать о нееффективности стимулятора.

[Referentum]

Для нормального понимания вещей не плохо бы:

1. Увидеть кардиограмму ну а в описании услышать имеются ли ответы на все циклы стимуляции?

2. Знать какой именно ЭКС у пациента с каким алгоритмом работы и по поводу чего и когда имплантирован.

3. ЧСС - 45 и АД 70/40 в первую очередь заставляют думать о нееффективности стимулятора.

 

Да, понимаю, что неплохо бы ЭКГ увидеть!) Но это потом, когда выложу (как это сделать - уже сказали)! Кстати, у меня тут вот какие мысли возникли:

1)Поскольку каждому QRS предшествует стимул (хоть и с большим интервалом), говорить о "диссоциации" ритмов (вызванного стимулом и непосредственно желудочкового) - очень сложно.

2)Насколько мне подсказывает моя логика, кардиостимуляторы ставят как минимум двух типов: а)со стимуляцией только одной камеры (правое предсердие или правый/левый желудочек); б)с последовательной стимуляцией правого предсердия и правого желудочка (т.е. с двумя электродами).

Так вот, исходя из вышеизложенных "постулатов", если предположить, что у больного кардиостимулятор типа (а), то в зависимости от "точки приложения" электрода, может стимулироваться правое предсердие, а затем - по этому стимулу и все остальные камеры (левое предсердие - физиологическая задержка импульса в AV-соединении - возбуждение желудочков). В этом случае - спайк на ЭКГ располагается в "зоне ответственности" зубца P. Следовательно, время прохождения импульса примерно равно физиологическому. В нашем случае это маловероятно, тем более, что ЭКГ имеет вид, как при БЛНПГ (следовательно, электрод в правом желудочке, а не в предсердии, - при условии, конечно, если не существовала ранее вышеупомянутая блокада).

ЭКС типа (б) у данного пациента маловероятен, поскольку на ЭКГ должно быть 2(два) спайка - в зоне зубца P и непосредственно перед началом QRS (тем самым обходится стороной AV-соединение, а электрод располагается в эндокарде/миокарде правого желудочка), что не наблюдается на старых ЭКГ (в них только один спайк, причем ЭКГ вида как при БЛНПГ, но с более широким комплексом).

Таким образом, можно предположить, что:

1) у больного был установлен ЭКС в связи с AV-блокадой 3 ст. при сопутствующей БЛНПГ с электродом в правом желудочке (но тогда и на старых пленках и у нас - спайк должен был быть непосредственно у желудочкового комплекса, что не имело места быть!); или

2) у больного был установлен ЭКС в связи с СА-блокадой 3 ст. с электродом в правом предсердии с также имевшейся БЛНПГ. В результате трансмурального ишемического повреждения переднесептальной области возникла острая AV-блокада 3 ст., чем и объясняется удлинение интервала "спайк"-QRS.

Тогда возникает резонный вопрос: а что это за ЭКС такой, который генерит импульсы с такой нестандартной частотой - 45 в мин??? Может, реальность такова, что ЭКС действительно вышел из строя? (Судя по старым пленкам, ЭКС был в постоянном режиме, а не "по требованию").

Жаль, что не была снята ритмограмма. Хотя, наш кардиограф настроен на фиксировании не менее 5 комплексов QRS.

Конечно, я сейчас на "память" надеюсь, описывая пленку, но смысл такой, что интервал до неприличия увеличен - и это без сомнений!

[чУмNick]

...на предыдущих ЭКГ - интервал "спайк-QRS" нормальный (0,20с)...

Чтобы хоть как-то трактовать работу ЭКС, надо знать хотя бы минимально о нем...

Для VVI 0,20" вовсе не нормально, да и для AAI не вполне типично...

А ЧСС 45 в минуту - это ЭКС (по ЭКГ!) так стимулировал?

И т.д., и т.п...

Мало данных, чтоб что-то определенное сказать...

Референтум, выложите картинки ЭКГ, а?

[Referentum]

Чтобы хоть как-то трактовать работу ЭКС, надо знать хотя бы минимально о нем...

Для VVI 0,20" вовсе не нормально, да и для AAI не вполне типично...

 

Да, чУмNick, обязательно выложу, тем более, что мне самому очень интересно (именно поэтому я так сумбурно отписал в предыдущем посте). Вот только жаль, что в динамике не смогу показать - ЭКГ БИТ-бригады с собой не прихватил, но "динамика" отчетливая, бурная! Относительно типа ЭКС - ничего сказать не могу, поскольку не задавал такого вопроса, полагаю, что и дочь пациента тоже не знала. А из имеющихся дома документов - только старые ЭКГ с уже имплантированным стимулятором... и никаких выписок!(((

[Гость pass59]

Само положение руки, да еще если и сжат кулак... ЭКГ может сразу и не показать. А в случае переднего, это чуть не двух суток. ЭКГ, это всего лишь один из признаков, не более... Самый главный диагностический орган, - это собственная задница. Когда привозишь, и говоришь, что вот он мне отчетливо не нравится именно в плане кардиологии, ну или неврологии... Думающий врач никак тебя не попрекнет, а сам начнет заниматься им. Есть такие врачи, и много.

[Geka]

У каждого пациента в г. Москве имеется паспорт на стимулятор. Надо было их "потрясти". Соглашусь с Бэмбисом - частота 45 не нормальна для исправного аппарата.

Пы.Сы Кстати, прямо перед новым годом отвез бабаню,у которой уж как 7 лет назад сломался стимулятор (электрод отломился), так и ходит она с узловым ритмом с ЧСС 40-48 все эти годы, клапан железный стучит,, как живет????

[MYG]

кардиостимуляторы ставят как минимум двух типов: а)со стимуляцией только одной камеры (правое предсердие или правый/левый желудочек); б)с последовательной стимуляцией правого предсердия и правого желудочка (т.е. с двумя электродами).

Чисто теоретически имплантация электрода только в правое предсердие возможна (стимулятор AAI), однако на практике этого не делают, а сразу ставят электрод и в правый желудочек. В левый желудочек электроды не ставят никогда. Имеются системы бивентрикулярной стимуляции, но в них для стимуляции левого желудочка электрод ставят в коронарный синус. 45, конечно, не очень нормально, но возможно. Скажем, если собственный ритм на бета-блокаторах около 50, можно запрограммировать на 45, чтобы аппарат реже включался.

[Dr.Guevara]

Referentum2)Насколько мне подсказывает моя логика, кардиостимуляторы ставят как минимум двух типов...

Так вот, исходя из вышеизложенных "постулатов", если предположить...

 

А если не гадать, не "размышлять логически", а просто... почитать соответствующую литературу? Или хотя бы, не отходя от компьютера, набрать в поисковике: "Виды электрокардиостимуляторов", или, например, "NASPE" (это международная система классификации режимов работы ПЭКС)?

 

 

Судя по старым пленкам, ЭКС был в постоянном режиме, а не "по требованию".

 

Таких ЭКС уже давным-давно нет! Все больные, которым в каком-нибудь 70-лохматом году были имплантированы ПЭКС постоянного действия (режим V00), либо уже умерли (в т.ч. оттого, что у них стояли такие ПЭКС - оказалось, что они способны провоцировать желудочковые аритмии, что и послужило основной причиной исключения их из клиничеснкой практики), либо им их давным-давно сменили. Все существующие в настоящее время ПЭКС (в т.ч. простейшие отечественные) обязательно имеют режим "Demand" ("по требованию"). Если ПЭКС постоянно включён - это значит только, что у пациента вообще нет собственного синусового ритма, и автоматического отключения стимуляции не происходит (это, кстати, можно строго доказать только по результатам ХМ-ЭКГ, но не по "отдельно взятым" ЭКГ).

Вообще, если не можете разобраться с ПЭКС - требуйте у пациента паспорт ПЭКС, эпикриз из стационара, где его имплантировали - в Москве это чаще всего 4 ГКБ и 81 ГКБ. Оба эти стационара в эпикризах указывают телефон ординаторской. Там постоянно есть дежурный врач, а у него на столе - компьютер с информацией обо всех пациентах с ПЭКС. Я неоднократно звонил в обе эти ординаторские и всегда получал подробные и вежливые ответы на свои вопросы по пациентам, несколько раз только благодаря этим консультациям мне удавалсь избегать необоснованных госпитализаций пациентов с ПЭКС,

[Referentum]

А если не гадать, не "размышлять логически", а просто... почитать соответствующую литературу?

 

Большое спасибо за дельную информацию (и за совет - почитать)!) Обязательно на досуге закрою этот пробел, просто эти дни не очень располагают к таким действиям, сказывается банальная усталость. Обязательно почитаю, Спасибо!

[advanced]

Для VVI 0,20" вовсе не нормально, да и для AAI не вполне типично...

А ЧСС 45 в минуту - это ЭКС (по ЭКГ!) так стимулировал?

Угу... Выкладывайте ЭКГ...