Миокардит, однако

[manchur]

Вот такой вот случай.

Женщина 48 лет, работница метрополитена.

На фоне полного здоровья поднялась температура тела до 38, появился сухой кашель, боли в горле (налетов на миндалинах со слов больной не было). К врачу не обращалясь, несколько дней пила лекарства противовоспалительные и ходила на работу. После одной из ночных смен появилась одышка при минимальной физической нагрузке и в покое, не могла спать лежа, одышка уменьшалась в положении сидя.

Вызвала СМП, был оставлен диагноз ОРВИ, больная сказала, что ей сняли ЭКГ и объявили о наличии некой "блокады сердца", но сотрудники СМП ее успокоили, сказав что это бывает и посоветовали обратится в поликлинику.Больная спала сидя, наутро вызвала врача поликлиники, который поставил пнеевмонию под ? и больная была по СМП госпитализирована в ГКБ № 36, откуда послерентгенографии легких и исключения пневмонии была отпущена домой. Одышка усиливалась, на следующий день больная опять вызвала участкового врача, и была направлена амбулаторно на ЭКГ и ЭхоКГ. На ЭКГ выявили ТРЕХПУЧКОВУЮ блокаду, по ЭХо КГ - трикуспидальную и митральную недостаточность, ФВЛЖ 25%. Госпитализирована в ревматологическое отделение ГКБ № 23 с диагнозом "Ревматизм неуточненный". В ревматологии ревматизм не подтвердился, на фоне назначения иАПФ и диуретиков состояние больной улучшилось.

Для уточнения диагноза и дальнейшей тактики больная была переведена в отделение неотложной кардиологии.

ЭКГ при поступлении в ОНК

Больной была проведена коронароангиография - без значимых стенозов коронарного русла. Был заподозрен острым миокрадит. Взята кровь на АТ к вирусам, в ПЦР (анализы делали в ЦНИИ эпидемиологии и в 2 КИБ) найдены АТ к цитомегаловирусу. Проведена биопсия миокарда, подтвержден диагноз миокардита, при исследовании биоптата в ПРЦ - положительный результат на ДНК ЦМВ.

Таким образом больной был выставлен острый цитомегаловирусный миокардит тяжелого течения с трехпучковой блокадой, трикуспидальной недостаточнойстью.

Начато лечение ганцикловиром в/в по схеме. Через три недели больная выписана с выздоровлением без признаков сердечной недостаточности и нарушений проводимости, с нормальной ФВЛЖ.

[MicDoc]

э, а ничего что у дамы R+ начинается сугубо в V5?

[земский_врач]

Возможно ,не стоило делать биопсию миокарда.

Дмагноз миокардита наиболее вероятен ( анамнез ,клиника, ЭхоКС, антитела к цитомегаловирусу выявили ). Зачем ,дополнительная ,инвазивная процедура ,при которой большой процент ложноположительных результатов?

[pich]

Миокардит - зло, надо собирать как бусы, чтобы набрать на диагноз

[manchur]

Зачем ,дополнительная ,инвазивная процедура ,при которой большой процент ложноположительных результатов?

АТ к ЦМВ можно обнаружить у большинства людей, тем более, что не были найдены CMV JgM, а только JgG, что не доказывает этиологию миокардита никак

 

э, а ничего что у дамы R+ начинается сугубо в V5?

На то он и миокардит

[земский_врач]

были найдены только CMV JgM, а только JgG, что не доказывает этиологию миокардита никак

Здесь ,не понимаю.

[manchur]

Грубо говоря, IgM говорят об острой инфекции, a IgG - о хронической/носительстве/перенесенной инфекции CMV

[земский_врач]

Грубо говоря, IgM говорят об острой инфекции, a IgG - о хронической/носительстве/перенесенной инфекции CMV

Это понятно. Вы ещё раз прочтите .

были найдены только CMV JgM, а только JgG, что не доказывает этиологию миокардита никак

[MicDoc]

На то он и миокардит

Я что-то пропустил или миокардит вызывает не диффузные, а очаговые, как на плёнке, изменения?

[manchur]

Я что-то пропустил или миокардит вызывает не диффузные, а очаговые, как на плёнке, изменения?

Коллега, взгляните на пленку в целом, Вы не уидите ни одного "нормального" отведения, во ВСЕХ отведениях есть грубые изменения + замедление АВ-проводимости - это и есть диффузные изменения, никакой очаговости тут нет. А Q за счет блокады.

Могу выложить пленку за пару дней до выписки, но там качество не очень хорошее.

[advanced]

Впечатление хорошее, молодцы! Три вопроса:

1) Биопсию миокарда где делали?

2) Чем еще лечили, кроме диуретиков и иАПФ (и ганцикловира, конечно)?

3) Серьезные нарушения ритма/проводимости были за время лечения?

[manchur]

advanced, отвечаю:

1) В рентгеноперационной кардиореанимационного блока ОНК ГКБ № 23

2) Собственно, давали еще аспирин, а так больше ничего кроме перечисленного.

3) Нет, в целом отрицательной динамики не наблюдалось.

 

Это понятно. Вы ещё раз прочтите .

Спасибо, что указали на ошибку, исправил

[advanced]

1) В рентгеноперационной кардиореанимационного блока ОНК ГКБ № 23

Мне больше интересно, где пунктат исследовали? Проще говоря, как там с далласкими критериями?

[manchur]

Мне больше интересно, где пунктат исследовали?

ЦНИИ эпидемиологии

[skorpion]

Спасибо за интересный случай... Поражает только спокойствие коллег, которые видели эту пленку на ДГЭ и в стационаре, учитывая клинику. Кстати здесь НЕТ трехпучковой блокады (это же не идеовентрикулярный ритм при котором показана ЭКС), а правильней говорить о возможной неполной трехпучковой блокаде, так как возбуждение все же

проводится по правой ножке

[manchur]

Кстати здесь НЕТ трехпучковой блокады

Коллега, она есть, ибо возбуждение то проводится но замедленно, ибо правый блок тоже есть. Не путайте трехпучковую блокаду (именно нарушение, но не прекращение проводимости по правой, левой ногами ав узлу)с полной поперечной блокадой дистального типа (разница в степени выраженности блока).

А ЭКС была показана больной не для навязывания ритма, а для ресинхронизации работы желудочков (RCT, бивентрикулярная стимуляция)

 

Поражает только спокойствие коллег, которые видели эту пленку на ДГЭ и в стационаре, учитывая клинику

Вас поражает? Меня если чесно уже такие тактические промахи коллег не удивляют, зная профессиональный уровень некоторых особо талантливых скоропомощников

[Taravan]

Судя по всему она и без всякого лечения выздоровела бы. Так что не фиг шум поднимать. Правы были "равнодушные" доктора. Всякая как бывает и при простой ангине, да редко кто ЭКГ снимает, хотя положено - а так половину ангинщиков и гриппозников пришлось бы кардиостимулировать. Поёмите неконец-то что ЭКГ феномен и болезнь это разные вещи.

[manchur]

Поёмите неконец-то что ЭКГ феномен и болезнь это разные вещи

Прочитайте клинику, с фракцией выброса 25 % долго не живут, и она не выздоровела бы, а сформировался скорее всего постмиокардитический кардиосклероз.

[РыжаяДворняга]

Этиология миокардита осталась неясной?(*гаденько так ухмыляется, раздумывая, написать тему про перикардит или нет...)

[Referentum]

Я что-то пропустил или миокардит вызывает не диффузные, а очаговые, как на плёнке, изменения?

 

На ЭКГ - именно диффузные изменения миокарда - нарушение процессов деполяризации и реполяризации + двухпучковая блокада! (Почему они трехпучковую поставили - я не пойму?!).

[feldsher199]

Возможно ,не стоило делать биопсию миокарда.

Дмагноз миокардита наиболее вероятен ( анамнез ,клиника, ЭхоКС, антитела к цитомегаловирусу выявили ). Зачем ,дополнительная ,инвазивная процедура ,при которой большой процент ложноположительных результатов?

А мне вот еще интересно другое.

manchur, а как в данном случае были сформулированы показания к КАГ: "С целью исключения коронарного генеза..."?

[Франсуа]

Несколько вопросов:

1. ПБЛНПГ появилась в динамике или существовала до заболевания? Динамика R в грудных отведениях нехарактерна для ПБЛНПГ. Очаговые некоронарогенные повреждения миокарда?

Как правило, у 48-летней женщины должен быть архив ЭКГ.

2. Насколько выросла ФВ после лечения? И в связи с предыдущим вопросом - необходимость СРТ рассматриваете?

3. Почему трехпучковая блокада? На данной ЭКГ блокада двухпучковая. Если были нарушения проведения по правой ножке - в чем проявлялись? Преходящая блокада или удлиннение P-Q, расцененное как нарушение проведения в бассейне относительно интактной ножки?

[Гость Main]

Несколько вопросов:

1. ПБЛНПГ появилась в динамике или существовала до заболевания? Динамика R в грудных отведениях нехарактерна для ПБЛНПГ. Очаговые некоронарогенные повреждения миокарда?

Как правило, у 48-летней женщины должен быть архив ЭКГ.

2. Насколько выросла ФВ после лечения? И в связи с предыдущим вопросом - необходимость СРТ рассматриваете?

3. Почему трехпучковая блокада? На данной ЭКГ блокада двухпучковая. Если были нарушения проведения по правой ножке - в чем проявлялись? Преходящая блокада или удлиннение P-Q, расцененное как нарушение проведения в бассейне относительно интактной ножки?

Блокад в анамнезе не было.

ФВ при выписке была выше 40%. Бивентрикулярный стимулятор не нужен был, т.к. после этиотропной терапии проводимость полностью восстаеновилась.