Незатейливое

[чУмNick]

Незатейливо, зато дешево, надежно и практично вполне себе сермяжно и жизненно.

 

Итак - вызов кардиолога в пристойно-дневное время на отделение челюстно-лицевой хирургии к мужчине 50 лет.

 

Тема вызова (исполняется персоналом ЧЛХ, агрессивно-панически): «Давленье уронилося - наверное инфаркт! Да даже не наверное – инфаркт там, это факт! Ну, в общем, заберите-ка его вы с глаз долой! Пока абзац не начался, не наш сей геморрой!»

 

Status localis: На своей продавленной койке в отделении ЧЛХ действительно лежит 50-летний мужик, счетовод, загремевший в больничку дня 4 назад из-за приложения чьей-то физической силы к своему челюстно-лицевому хозяйству.

На момент осмотра его беспокоит общая хреновость самочувствия, сильная слабость, головокружение, резко усиливающееся при попытке вертикализации организма. Болей нигде нет.

 

Anamn. morbi et vitae пусты до безобразия – «здоров как лось». Ничем внятным никогда не болел. Имевшиеся ОРВИ и невыясненные проблемы детства – не в счет. Курит-выпивает в меру.

При активном расспросе – невеликие житейские нагрузки без проблем, одышка при подъеме на 3-4 этаж. Последнее время (месяц?) неежедневно бывал давяще-ноющий дискомфорт за нижней третью грудины, без особой иррадиации и связи с чем-нибудь, невнятной длительности (то минуты, то часы?). В больнице подобные ощущения каждый день и, пожалуй, поинтенсивнее, чем на свободе. Впрочем, это ж и понятно – «душа болит» от обиды за поврежденное ЧЛХ. Сегодня с утра тоже ныло, так тягуче, долго. Около получаса назад внезапно в коридоре стало плохо, пот прошиб, в глазах потемнело, почти совсем на пол завалился. Был оттранспортирован персоналом в койку, после чего и начались ритуальные песни (см. «Тема вызова»).

 

Объективно: В сознании, напуган. Лежит низко. Худощавый нормостеник. Цианоза, отеков нет. Кожа серо-бледная, мокрая.

ЧСС=Ps~120 в минуту, ритмичный. АД~70/40 mm Hg. Cor тоны приглушены, ритмичны, грубых шумов не слышно. ЧД~24 в минуту. Дыхание проводится повсюду, с жестким оттенком, единичные сухие хрипы. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень сидит тихо не выступает. Стул ежедневно, последний раз сегодня утром, без особенностей. Поколачивание по пояснице б/б. Дизурии нет, диурез обычный (со слов). Грубой очаговой/менингеальной неврологической симптоматики нет.

 

Свежая цитовая ЭКГ: Синусовая тахикардия, 120 в минуту. Высоковатые зубцы Т в грудных отведениях. Внятных смещений ST нет

 

В анализах при поступлении: без особых особенностей.

 

Эээээ?

[DrGimly]

Объективно: Грубой очаговой/менингеальной неврологической симптоматики нет.

Что значит грубой? А негрубая есть???

А как там насчёт ЗЧМТ? СГМ-УГМ? Нейрохирург или хотя бы невролог то его смотрел? КТ?

[Sonnenlicht]

***

[Граф]

Свежая цитовая ЭКГ: Синусовая тахикардия, 120 в минуту. Высоковатые зубцы Т в грудных отведениях. Внятных смещений ST нет

 

С чем можно сравнить эту ЭКГ? Что на ЭКГ, снятой при поступлении больного? Есть ли изменения ЭКГ в динамике?

[чУмNick]

Что значит грубой?..

Все просто: я заметил - грубая, для выявления негрубой - нужны спецы.

Парезов-параличей/судорог/нарушений зрения/нистагмов нет. Глаза одинаковые. И даже симптомы Бабинского и Россолимо-Вендеровича не возникают. При поступлении в п/о (как и все получившие в репу) осмотрен неврологом - бяк не выявлено, годен к нестроевой пребыванию на ЧЛХ.

1. температура? 2. Препараты 3. характер повреждений ЧЛХ 4. Болело перед тем, как грохнулся? Если да - уменьшилась ли боль после этого? 5. "Приём пищи - боль"

1) 36,9. 2)Антибиотики, обезболивающие, прочая лабуда, сильно не вникал. Гипотензивных нет. 3) Эээээ.... Ну допустим перелом скуловой кости. 4 и 5) Ничего внятного сообщить не смог. С утра снова болело. При осмотре не болит.

С чем можно сравнить эту ЭКГ? Есть ли изменения ЭКГ в динамике?

В сравнении с при поступлении (4 дня назад) появилась син. тахикардия, вроде как повыше стали и исходно немаленькие Т.

 

IRL, чтоб разобраться в происходящем, мне хватило одного короткого телефонного звонка с одним вопросом. Но вам это никак не поможет, мучайтесь сами.

[ФОРМАлин]

Накостный остеосинтез, надо полагать, был? Чем обезболивали?

[чУмNick]

...Чем обезболивали?

Планово - ненаркотическими анальгетиками парентерально.

[Sonnenlicht]

***

[чУмNick]

Ещё вопрос: силу-то точно прикладывали только к обозначенной области? По спинке, поясничке не с диагностической целью никто не поколачивал?

(вопрос, понятно, про день получения травмы)

История болезни умалчивает. Вроде как нет, не было. Только диагносты поколачивали в больнице.

[Sonnenlicht]

***

[чУмNick]

Скажу... Потом, ага.

Все что имел - описано.

Звонок - имел смысл только у нас, это местное, из разряда доп. диагностики

Удачи, до видзення!

[MicDoc]

Малчег бухал?

Ну, по ЧЛХозяйству то обычно кто получает...

[Trepalcin]

Как питают больного?(челюсть -то сломана) Зонд мог вазвать кровотечение?

[Bembis]

Зонд мог вазвать кровотечение?

 

 

Зондом наверное нет, скорее через соломинку сквозь шины. Да вот мысль о кровотечении - вполне возможно, особливо исходя из анамнеза, конституции ... и вот чуй говорит - язвеник.

Из того что можно и нужно:

0) Что сегодня проводили пациенту. Как лечут (по мимо аналгетиков)? Диета - что именно?

1) Как оценили общее состояние - я понимаю, что средней тяжести? Гемодинамика во время осмотра с тенденцией к стабилизации или как было так и есть? Чумник а - сатурация где??? При такой гемодинамике обязательно хотим знать.

2) Интересуемся как у пациента со стулом. (а то и смотрим p.r.)

3) Далее узнаём про тропонин, интересуемся Ht, Hb, электролитами. Что на рентгенах?

Где заключение томографии, всё таки травма головы - как исключали ЧМТ - по данным симптоматики - что ли?

4) Что значит отсутсвие грубых шумов - а над аортой?

5) Ноги тёплые? Пульс на конечностях симметричный?

6) Вопрос - можно ли провести гастродуоденоскопию?

 

До ответа на вопросы:

1) Кислород

2) Монитор

3) Два венозных доступа пока без интенсивной инфузии

4) Зовём хирургов

 

ибо следует провести дифдиагностику между:

1. ОКС

2. Кровотечением в брюшной полости

3. Экстракардиальной патологией в грудине с возможным кровотечением

4. Состоянием после светлого периода при ЧМТ

[richard]

+ 1

В первую очередь, я бы исключал у данного больного острую кровопотерю. Куда - либо в просвет ЖКТ, а именно ГДК, либо в брюшную полость (как последствия бития).

О2, монитор - согласен. Венозный доступ - можно пока и 1, если хорошим катетером (14-16 G), начать инфузию, для начала физ. раствор 500 мл быстро капельно, взять кровь на группу, резус и совместимость.

Кл. анализ крови, сахар. Узи брюшной полости. ФГДС.

Что касается P.R. - посмотреть надо, но если кровотечение свежее, то нужно учитывать, что результат может быть отриательным.

Ну и хирургов, куды ж без них, родимых.

по статусу - не согласен с уважаемым Bembis "состояние - я понимаю, что средней тяжести", состояние как минимум тяжелое - "Кожа серо-бледная, мокрая. ЧСС=Ps~120 в минуту, ритмичный. АД~70/40 mm Hg." Описана клиника шока.

[Bembis]

по статусу - не согласен с уважаемым Bembis "состояние - я понимаю, что средней тяжести", состояние как минимум тяжелое - "Кожа серо-бледная, мокрая. ЧСС=Ps~120 в минуту, ритмичный. АД~70/40 mm Hg." Описана клиника шока.

 

Ну вот видите как это субьективно . Потому и спросил уточнить . С моей точки зрения - контакт есть, давление на перфузионном минимуме, дышит . Значит средней тяжести, но не стабилен - так как по нашим прогнозам можно допустить ухудшение из за кровотечения. Также интересно как долго пребывает в таком состоянии. Ах да - забыл спросить - как контурируют вены на шее?

[Граф]

В первую очередь, я бы исключал у данного больного острую кровопотерю. Куда - либо в просвет ЖКТ, а именно ГДК

 

Вполне возможно, учитывая характер болей ранее, отсутствие болей при осмотре, коллапс в коридоре и объективную симптоматику при осмотре. Характерные изменения стула могли еще не проявиться, так как прошло очень немного времени. Hb и Ht в первые часы острой кровопотери тоже снижаться не будут.

[Smertonos81]

Нитроглицерином дядьку стоматологи пользовали?

[Trepalcin]

Гипогликемию надоть исключить.

[Smertonos81]

Гипогликемию надоть исключить.

Блин! только хотел написать. А телефонный звонок-это "Сахар крови "по цито""

[Trepalcin]

Ладно,если правильно,приз пополам!

[firemanish]

Одно маленькое "фе": перелом скуловой кости -- серьёзная травма и одним сотрясом там не отделаешься. Клиент должен быть с хорошими бросающимися в глаза неврологическими последствиями, хотя бы немедикаментозно загружен.

В ЧЛХ есть такой закон:

Перелом нижей челюсти = сотрясение головного мозга

Перелом верхней челюсти = ушиб головного мозга

[Sonnenlicht]

***

[andrey]

Ага....кровотечение при разрыве пищевода?Была назначена гастроскопия,грубая манипулиция вот и разрыв.

Онкологии или язвенной болезни не было выявлено?

[ЛВС]

Никто не исключил анафилактический шок (применение антибиотиков было). Дискомфорт - сопутствующая патология ГПД зоны. Звонок единственному местному терапевту - с вопросом, бывает ли такое?