ОИМ? и тахиаритмия

[richard 2]

Вчера на вызове: 15.11.2009 20-40

Мужчина, 54 года. Нормального телосложения и питания. Хронические заболевания отрицает, никогда нигде не лечился и не обследовался. 3 дня злоупотреблял алкогольными напитками.

Сегодня около 18-00 - 19-00 почувствовал себя плохо - слабые боли в грудной клетке, локализует чуть левее грудины, без иррадиации, возникли в покое. Тошнота, рвоты не было. до приезда измеряли сами АД ( автоматическим тонометром)- 190, пульс 160, со слов жены (находящейся в состоянии легкого алкогольного опьянения) - она сама медработник, из своих таблеток примерно в 19-00 скормила мужу: дигоксин 1 таблетку 250 мкг, конкор 5 мг - 1 таблетку, метопролол 100 мг - 1 таблетку - без эффекта.

На момент осмотра: состояние тяжелое. В сознании, слегка заторможен, более - менее адекватен. Кожа нормальной окраски и влажности, на ощупь температура нормальная. Пульс на лучевой артерии слабого наполнения и напряжения, около 170 в минуту, ритмичный. АД 80/60 (со слов обычное - около 120/80, но контролирует редко, о повышениях АД не припоминает). Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧД 20 - 22 в минуту, дыхание везикулярное, проводится равномерно, хрипов нет. Язык влажный, умеренно обложен коричневым налетом. Живот участвует в дыхании, не вздут, мягкий, безболезненный, перистальтика отчетливая, перитонеальные симптомы отрицательные. Со слов - стул и диурез - норма. Неврологически - без особенностей, менингеальной и грубой очаговой симптоматики нет.

ЭКГ:

 

Трактовано как пароксизм узловой тахикардии, с частотой 180 в минуту, рубцовые изменения в преедне-перегородочной области ЛЖ (V1 - V3) неизвестной давности

катетеризирована периферическая вена, на всякий случай приготовлен дефибриллятор и реанимационный набор.

в/в введен мезатон 0,1 мл (1 мг), затем беталок 1 мл (1 мг) - без изменений, пульс 180 в минуту, АД 70/40,

в/в мезатон 0,2 мл (2 мг), затем беталок 1,5 мл (1,5 мг) пульс - 100 в минуту, АД 130/70.

ЭКГ:

 

Трактовано как восстановление синусового ритма. Синусовя тахикардия 100 в минуту, а/в блокада 1 степени.

Предварительный диагноз: ИБС, ОКС с подъемом ST. Передне - перегородочный трансмуральный ОИМ? в области старого рубца (ОИМ неизвестной давности) осложненный пароксизмом узловой тахикардии, с восстановлением синусового ритма, а/в блокада 1 ст.

Консультирован по телефону с дежурным кардиореаниматоолгом, проводить тромболизис не рекомендовано. На этот момент болевого синдрома нет.

Аспирин 0,5 г под язык, Нитро-спрей 1 доза под язык, Гепарин 5000 ЕД в/в. Госпитализация на носилках в региональный сосудистый центр - в ПИТ кардиологии.

Там ЭКГ:

 

Тропониновый тест (качественный) - слабоположительный. Гемодинамика стабильная.

Наутро узнавал у коллег из кардиологии - пациент дообследован, со слов - выявлен 70% стеноз огибающей ветви ЛКА, но кровоток за стенозом удовлетворительный (TIMI 3). Количественный тропониновый тест - 40 нмоль. На ЭхоКС - зоны гипокинеза в области передней стенки ЛЖ и перегородки. Пока трактуется как ОКС (на 12-00 16.11.09).

[Dr.Guevara 537]

Мезатон+беталок - это Вы что-то жёстко...

[Ядовитый 143]

В Москве, за такую терапию указанную в карте вызова,старший врач **********/строго покарает/******* ответственного по бригаде  

 

Модераториум: просьба без "анального юмора"! Предупреждение.

[pprimus 0]

В Москве, за такую терапию указанную в карте вызова,старший врач грубо нарушит целостность сфинктера ответственного по бригаде  

и я бы за такую терапию *********/строго внушил бы/******** лечащему айболиту!!!!!

 

Модераториум: просьба без "анального юмора"! Предупреждение.

[Фонендоскоп 116]

richard, ну и терапия для купирования пароксизма!

[richard 2]

Мезатон+беталок - это Вы что-то жёстко...

Ув. коллеги, Ваша версия купирования пароксизма НЖТ в данном случае?

Предполагал, что на введение беталока последует слишком сильное снижение АД,для профилактики добавил немного мезатона .

2 pprimus: коллега, выбирайте выражения!

[feldsher199 97]

Ув. коллеги, Ваша версия купирования пароксизма НЖТ в данном случае?

Создается впечатление, что Вы не очень хорошо понимаете происходившее с пациентом. Попробуйте здесь - в этой же теме - расписать патфиз происходившего - и Вам подскажут Ваши ошибки.

[Geka 54]

Пока трактуется как ОКС (на 12-00 16.11.09).

КМП алкогольная и усе!

[Referentum 0]

"...Беталок ЗОК не следует назначать пациентам с подозрением на острый инфаркт миокарда при ЧСС менее 45 уд./мин, интервалом PQ более 0.24 с или систолическим АД менее 100 мм рт.ст." http://www.e-apteka.ru/doc/Vidal_docs/drug...69.asp?rfr=eapt

 

У пациента, насколько я понял, ОКС + нарушение ритма (ЭКГ у меня не открылись, поэтому судить о виде НР не могу) + синдром снижения СВ. Первоначально необходимо было провести адекватную противоаритмическую терапию, после чего, возможно, СВ восстановился бы самостоятельно, а далее - по обстановке (Стандарты по ОКС). Не был учтен факт приема до "03" б-блокаторов. Согласен, что терапия СМП нерациональна и, что более важно, - опасна ("краш-терапия")! Просто повезло, что не случилось некорригируемого ятрогенного коллапса, еще хуже - асистолии!

[neurocat 5]

На инфаркт непохоже, аневризмы, я так понимаю тоже нет. Вообще видеть в каждом зачуханом пароксизме инфаркт ненормально.

[Referentum 0]

В данном случае, насколько я понял - ОИМ не подтвержден, но и не исключен - все-таки окклюзия коронарной артерии существует (по данным ангиографии). Да и ЭКГ я еще не видел - файлы не загружаются почему-то?!(

[DrOp 25]

В данном случае, насколько я понял - ОИМ не подтвержден, но и не исключен - все-таки окклюзия коронарной артерии существует (по данным ангиографии).

В данном примере не говорится ни о какой окклюзии ... имеется изолированный 70% стеноз, который уж никак нельзя расценивать как критический. Изменения на ЭКГ неубедительны (нет реципрокных изменений, форма ST больше похожа на раннюю реполяризацию), существует так-же понятие посттахикардитический синдром. Нужны старые ЭКГ для прояснения ситуации с рубцами передней стенки, которые возможно имеются судя по скудным данным ЭХО-КГ, были-ли раньше нарушения проводимости по переднелевой ветви ПГ. Тропониновый тест судя по всему неубедительный. "Количественный тропониновый тест - 40 нмоль" такие единицы измерения мне не знакомы, обычно везде измеряется в нг/мл. Так что наличие ОИМа маловероятно ИМХО.

[medikkkkk 11]

Первоначально необходимо было провести адекватную противоаритмическую терапию, после чего, возможно, СВ восстановился бы самостоятельно

Что Вы понимаете под адекватной антиаритмической терапией в данном случае ? При снижении сердечного выброса и достаточно ощутимой гипотонией вводить антиаритмики рискованно и вообще противопоказано, только кардиоверсия если существует такая возможность. А так как аритмия впервые,то купировать ее на дому медикаментозно не безопасно, можно попробовать стабилизировать состояние капельным введением мезатона и под его прикрытием в стационар.

ЭКГ у меня тоже не открываются

[Dr.Guevara 537]

А так как аритмия впервые,то купировать ее на дому медикаментозно не безопасно, можно попробовать стабилизировать состояние капельным введением мезатона и под его прикрытием в стационар.

 

Это специально , чтобы убить, что ли?

А почему бы, если нет возможности быстро выполнить ЭИТ, не испробовать, например, кордарон? Хороший препарат: гипотонии не вызывает, эффективен при желудочковых и наджелудочковых нарушениях ритма, не восстановит - так уредит ЧСС хотя бы... Вот хорошая статья о применении кордарона в неотложной кардиологии, чтоб не быть голословным:

 

http://www.rmj.ru/articles_6523.htm

[andrey 89]

Господа,простите конечно за "колхозные" размышления.Но аритмия судя по всему вызвана распрекрасной комбинацией препаратов назначеных женой. Насчет кордарона ничего конечно не скажу ,ну не инфаркт.....по моему мнению это точно.

[Dr.Guevara 537]

аритмия судя по всему вызвана распрекрасной комбинацией препаратов назначеных женой

 

Судя по всему, именно этим она как раз и не вызвана.

 

 

скормила мужу: дигоксин 1 таблетку 250 мкг, конкор 5 мг - 1 таблетку, метопролол 100 мг - 1 таблетку

 

От этого в худшем случае могла возникнуть брадиаритмия, но никак не тахи.

[andrey 89]

А по ритму.это Ав узловая? Это не ТП ли? Замедление проведения по желудочкам с блоком передневерхнего разветвления.Экстрасистолия конечно-полный дисбаланс электролитов.

Что это не может быть комбинацией блокеров и ишемии с алкогольными делами?

Брадикардия...да ради бога,только она быстро превращается в тахикардию при вот таком вот лечении.

ХО-я сказал(цин ши хаан ди) 4тыс лет д.н.э.

[Dr.Guevara 537]

Что это не может быть комбинацией блокеров и ишемии с алкогольными делами?

Брадикардия...да ради бога,только она быстро превращается в тахикардию при вот таком вот лечении.

 

И каков же патогенез таких "превращений"?

[richard 2]

В"Количественный тропониновый тест - 40 нмоль" такие единицы измерения мне не знакомы, обычно везде измеряется в нг/мл. Так что наличие ОИМа маловероятно ИМХО.

Пардон, опечатка, конечно же 40 нг/мл.

Спасибо, коллеги, я уже понял, что поступил не вполне правильно.

Однако пока что только уважаемый Dr.Guevara высказал, на мой взгляд, приемлимый совет - ввести кордарон.

К вопросу об ЭИТ - была у меня такая возможность. Но, учитывая, что пациент был достаточно стабилен (умеренная гипотония без признаков нарушения перфузии - не шок), я предпочел начать с медикаментозной терапии, которая, будучи неправильной, тем не менее, на мое и пациента счастье, привела к положительному результату .

P.S.: пошел читать неотложную кардиологию

[чУмNick 1 480]

...Это не ТП ли?.. с блоком передневерхнего разветвления...

Iren получает звание "Учитель года"!

...Экстрасистолия конечно-полный дисбаланс электролитов...

Упс... "Учитель года" дисквалифицируется, звание возращается прежнему обладателю - д.п.н. Ремню!

...ХО-я сказал(цин ши хаан ди) 4тыс лет д.н.э.

Эк Вас, батенька далеко унесло!

______________________________________________

Сильно похоже на ТП 2:1, а ишемия (и даже повреждение) м.б. тахииндуцированными.

Гевара, как обычно прав - ток и кордарон, что еще нужно иметь на "линии" из антиаритмиков?

 

Добрый совет - не надо трогать мезатон, это лишнее. Да и остальные адреномиметики - брать в руки только по четким показаниям.

...привела к положительному результату...

Господь милостив! Да и "если больной хочет жить, то медицина тут бессильна"!

[кардио 1]

Вообще-то круто полечили!Простите,а у вас бригада врачебная или фельдшерская была?В таких случаях препарат выбора-кордарон.Давление можно было гормонами подогнать.Но по анамнезу мне кажется что "клиент бухал дней 10" и его состояние обусловлено банальной абстенюгой+жена-умница полечила.

[MicDoc 405]

Господа, я что-то не так помню или электричество на гликозиды есть ЛКК?

[Referentum 0]

В данном примере не говорится ни о какой окклюзии ... имеется изолированный 70% стеноз,

 

Да, конечно же, стеноз, но при имеющейся ТХД возможна и окклюзия в результате постахикардитического синдрома. Жаль, ЭКГ не вижу - не хочет открывать, и все тут!(( Кстати, нарушение кровотока (его значительное "падение") по разным данным возникает при стенозе от 70 до 80% d. В среднем - 75%. Тахикардия, физическое и психоэмоциональное перенапряжение, более менее длительный коронароспазм и иные провоцирующие факторы приводят к полному прекращению кровотока в дистальных отделах, т.е. к окклюзии канала (артерии), а если к тому же наслаивается повреждение интимы сосуда и/или атероматозной бляшки - присоединяется тромбообразование, и Привет ОИМ!(

[гриф30 1]

Господа, я что-то не так помню или электричество на гликозиды есть ЛКК?

 

Противопоказаний для экстренной ЭИТ нет. Есть ситуации когда нет показаний.

[чУмNick 1 480]

Господа, я что-то не так помню или электричество на гликозиды есть ЛКК?

Для экстренной ЭИТ (по жизненным показаниям) - по фиг.

А плановую ЭИТ на гликозиды - да, нехорошо.