Периферический ангиоспазм

[KAS]

Сегодня ночью больного законстатировали.Покоя и памяти.Спасибо всем за комментарии,особенно ВоВ.Мутно на душе если честно.

[BoB]

Я честно говоря, не очень понимаю в чем Вы меня убеждаете. ......Вами описанного я не наблюдал

По пункту 1. Я пытаюсь донести простую мысль - Если на настоящий момент нет осложнений, не факт что их нет вообще. Они могут проявится потом, (конечно, не у всех и не всегда, но риск - есть.) Только быстрые, старательные и последовательные , грамотные действия уберегут вашего пациента от неприятных последствий вашей же ятрогении. Ошибочна позиция - "если я этого не видел, значит, этого не существует, или риск минимален".

Что касается артерио-венозных соустьев, то я краем уха слышал об использовании эндоваскулярной эмболизации ложных аневризм...

Знаю, делал. Как сказать, это такая ....ЖОзефина ПАвловна.... Представте: На расстоянии 60-70 см от рук (глядя , хм, для простоты, в зеркало - на самом деле в монитор ЭОПа висящее в 1,5-2 метрах от глаз) нужно через трубку от капельницы (примерный аналог эндоваскулярного катетера) в пеницилиновый флакон(аналог аневризмы) засунуть пару-тройку пружин от шариковых ручек (аналог эмболизирующих спиралей Гиантурко)....Кстати, трогать можно только ближний конец катетера. Это без учета времени(а мы понимаем, что чем дольше работаем, тем сильнее светимся) и для того, чтоб сильно не светится - ещё фартучек просвинцованный одеть...Так часиков на 5-6... Если у вас это получится, вам дорога в рентгенхирурги. Кстати, если спиралька выпадет, то ручку - под нож, а там, как повезёт, спиральку вытащат - хорошо, ну а нет, так само отвалится. Это если в артерию. А если в вену? И далее по кровотоку. Я к тому, что на начальном этапе всего-то нужно было 15 минут сильно-сильно давить...А так - 6-7 человек опер бригады, несколько часов работы, да и спираль приличная под 1000 ненаших денег одна стоит. И рисков всяких процентов 8-10. В том числе и ТЭЛА и Анафилаксия на контраст, контрастиндуцированные ОПН, тромбозы всяческие. Короче, вспоминаешь того, кто лет 10 назад пк катетер ставил как-то недобрым словом.

 

 

 

Покоя и памяти.

Упокой Душу.... Это такая работа ....

[MYG]

Хотелось бы на будущее знать, какие меры Вы рекомендуете при случайной пункции подключичной артерии для профилактики:

1)ближайших

2)отдаленных осложнений

Понимаю, что личный опыт не ЕВМ и не претендую на обобщения,это я так от мании величия.

По поводу вставления спиралек на расстоянии 60-70 см не могу даже представить. Пробую перед зеркалом бриться, привязав бритву к швабре. Получается плохо,так как Вы и описали. Воображаю, как это трудно.

Рентгеновский фартучек - это ужасно. Это главная причина по которой я отдалился от электрофизиологии, хотя сильно оную любил. Теперь влачу тихое существование неинвазивного кардиолога (правда, подключички и яремки иногда пытаюсь тыкать).

[Димон на зелёнке]

MYG, я, как понял из объяснений форумчан, за что им спасибо, отметил следущее: нужно прижать на 15 минут; если ввёл лекарство - прокапать следом; и полагаю нужно куда то направить такого больного...

[MYG]

Если речь идет о подключичке...

1)Дольше 5 мин не жал. Где написано, что надо 15?

2)Ну,покапать - чего ж не покапать

3)Интересно, куда я его отправлю? И зачем?

[Mikhail]

Если речь идет о подключичке...

1)Дольше 5 мин не жал. Где написано, что надо 15?

1989 год. Клиника НИИ, разрыв гнойного тубоовариального образования, шок. Давление не определяется. Берём в операционную. Выключаем сознание ингаляцией фторотана и закиси азота. Вен нет. Заведующий пытается сделать пункцию подключичной вены и пунктирует артерию. Заброс крови в систему. Поднимаем флакон, насколько возможно и создаём давление во флаконе. Под давлением вводим полиглюкин и глюкокортикоиды. Появляется пульсация и давление. Контурируются вены. Катетеризируются несколько периферических вен. Заведующий убирает из артерии катетер. Фонтан крови. Прижимает место пункции и говорит: "Держи 15 минут." Держать надоело, пытаюсь проверить минут через семь. Кровотечение возобновляется. На немой вопрос следует ответ: "Я, тебе сколько сказал держать?" Держу ровно пятнадцать минут и всё в порядке. С тех пор, так и повелось, только теперь, совет чаще давал я. Считайте, что теперь написано.

[BoB]

15 минут - это время, необходимое для тромбообразования и фиксации тромба к окружающим тканям. То, что образуется за 5 минут ещё сильно рыхлое, и с легкостью вымывается давлением крови. Мне посчастливилось какое-то время работать под руководством одного из основоположников, и меня тоже интересовал вопрос про 15 минут компрессии (правда, бедренной артерии). Так вот. Это время полученно эксперементальным путём - в шприц набирали несколько мл крови, и визуально определяли процесс тромбообразования - как только сгусток прилипал к стенке шприца, можно прекращать компессию, и бинтовать. Постепенно было определено, что время 15 минут достаточно практически всегда (кроме экстремальных объёмов гепарина, и пр. форс-мажор) от шприца отказались, но время осталось. Знание это передаётся как у Акынов, в устной форме, от одного поколения к другому. Прописанного в рекомендациях не встречал.

[Димон на зелёнке]

Вов и Mikhail, а после 15 минут прижатия, что делать с больным? Оставлять дома?

[MYG]

Увы, уважаемый тезка, на заборе тоже написано. Как говорит уважаемый Вов, личный опыт не катит. Чем мой опыт с 5 мин хуже Вашего с 15? Яичники на моих глазах, конечно не рвались, но почти все мои больные получают аспирин+плавикс+клексан.

Теперь об акынах... Опять же где-то на периферии сознания хранится, что время гемостаза=диаметр интродьюсера (Fr)*3. Это для бедренной артерии и написано в "Руководстве по кардиологии" Тополя и Гриффина. Но, главное не это. Бедренную есть к чему прижимать. А вот к какому анатомическому образованию Вы прижимаете подключичную? Если это сложный вопрос, спрошу попроще: где можно пропальпировать пульсацию подключичной артерии?

ЗЫ: Ув. Зеленкин! Плохо себе представляю ситуацию, когда больной даже с правильно пунктированной подключичной веной оставлен дома. Как часто такое бывает?

[Димон на зелёнке]

Я имел ввиду ситуацию когда случайно пунктировали артерию вместо вены, но при этом изначально не собирались больного госпитализировать. И если госпитализируем надо ли где то отметить, что ошибочно была пунктирована артерия, а потом прижата на какое то время?

[MYG]

Как часто, уважаемый коллега Димон (на зелёнке) Вам доводилось оставлять больного дома после того, как Вы успешно катетеризировали подключичную ВЕНУ? Вы это делали при трудности с периферическим венозным доступом?

[Sonnenlicht]

Как часто ... Вам доводилось оставлять больного дома после того, как Вы успешно катетеризировали подключичную ВЕНУ? Вы это делали при трудности с периферическим венозным доступом?

Да это обычная практика, глубокоуважаемый коллега MYG ...

Даже если периферия есть Подключичка круче патамушта

Ну так вот... Приезжаешь, к примеру, на пароксизм наджелудочковой тахикардии... Вагусные пробы - ну их, периферия - нах, патамушта - ну круче же подлючичка ... Разворачиваешь, короче, деятельность, успешно катетеризируешь её, больной - в шоке... Сразу чувствует себя самым тяжелым в мире больным, со скорбью в глазах смотрит на родных и с надеждой - на меня Ну, да мне не жалко - на те АТФ или изоптин, или чего ты там обычно получаешь за такие выходки...

Переснимаем ЭКГ - ритм восстановлен, все счастливы, выдёргиваешь с победным видом катетер, прижимаешь пальцем... Блин, я реально давно так не смеялась

Да, мы каждую смену таких больных оставляем дома...

 

А если честно, думаю, что Димон на зеленке спрашивал о случайной пункции любой другой артерии...

[Димон на зелёнке]

Шиза, ну и шуточки у Вас. )

 

А если честно, думаю, что Димон на зеленке спрашивал о случайной пункции любой другой артерии...

Уважаемый MYG, именно это я и имел ввиду. Просто в начале темы говорилось о случайной пункции артерии на запястии ( во всяком случае так я понял ). Ну, а если ставиться подключичка, то явно не просто так - таких больных дома не оставят. Я ещё студент, а Вы видимо подумали, что уже работаю - я должен был сразу сказать, чтобы не вводить в заблуждение.

[MR112]

...недавно в машине катетеризировал пкв справа, и так в газели это неудобно делать, дак это тело ещё и дрыгалось, короче, попал я в артерию. ... давление было 0, ... перекололся с другой стороны с 1 попытки...

Вообще не понимаю, что вам на ДГЭ дался этот подключичный доступ? И главное за каким таким стоячим? Манипуляция для условий до госпитального этапа практически не нужная и собственно говоря вредная, съедает время, о какой либо стерильности говорить тоже не приходится. А если и нужная для ДГЭ, то в очень уж в крайне редких случаях. Другое дело на уровне стационара, например при подготовке на перевозку. Но это уже не ДГЭ.

PS

Даже на нулях при правильной технике можно поставить на локоть или на крайняк v. jugularis externa. Учите мат.часть и не тыкайте людям артерии. Я понимаю у вас мода сейчас такая, как бы круто это считается. Только вот не надо этого нечОрта.

[Sonnenlicht]

Шиза, ну и шуточки у Вас. )

коллега MYG первый начал...

[MYG]

Блин, да я серьезен, как директор погребальной конторы при встрече с безутешным родственником...

Уважаемый Зеленкин!

Да если полезли в подключичку за каким-то рожном, то, ИМХО, дальше все равно в больничку повезут (это не к коллеге шизе, исповедующей принцип, что дома и стены помогают). Так что и вопросы оттуда. А вреда пункция артерии под ключицей большого не несет.

[Sonnenlicht]

это не к коллеге шизе, исповедующей принцип, что дома и стены помогают...

смерти моей хотите???????????

[Граф]

шиза, +100!!!

 

Даже на нулях при правильной технике можно поставить на локоть или на крайняк v. jugularis externa. Учите мат.часть и не тыкайте людям артерии. Я понимаю у вас мода сейчас такая, как бы круто это считается. Только вот не надо этого нечОрта.

 

И я такого же мнения. Реально центральная вена на ДГЭ нужна гораздо реже, чем ее ставят. Доктор, нарвавшийся хоть раз на осложнение, полученное при катетеризации центральной вены, как правило потом начинает более взвешенно подходить к оценке необходимости данного мероприятия у данного пациента в данный момент времени. Помните о том, что при развитии реально серьезных осложнений при этой манипуляции в условиях ДГЭ у пациента гораздо меньше шансов на благоприятный исход, а у врача на то, что его действия будут признаны верными.

[MYG]

Пребывая на ГЭ, сугубо отношу катетеризацию центральной вены к мероприятиям "крайнего случая", хотя и не избегаю оной. Если сестрички говорят, что периферия фиговая, а лить надо много - поставлю с нашим удовольствием. Чаще подключичку, реже яремку (нутряную) и совсем редко - бедренную.

ЗЫ: 2 шиза - что делать при случайной пункции ягодичной артерии?

По мне, так проще дома оставить...

[Sonnenlicht]

ЗЫ: 2 шиза - что делать при случайной пункции ягодичной артерии?

По мне, так проще дома оставить...

Меня коллеги в стационарах ни разу за 9 лет моей работы не видели, я всех, знаете, дома оставляю (там стены лечат патамушта)

Мы даже инфаркты щас амбулаторно лечим, аха... Тромболизис провели - а на завтра участкового домой ... Блин, что я говорю ... В поликлинику своим ходом завтра!!!!! Не, лучше даже сегодня, без записи можно...

[MYG]

Ну, да, заветам Верткина - верны: "Лечение эректильной дисфункции на ДГЭ". Руководство для врачей СМП.

ЗЫ: Не оставляйте, привозите, мы им (ИМ) будем рады.

[Sonnenlicht]

ЗЫ: Не оставляйте, привозите, мы им (ИМ) будем рады.

Ладно, коллега, уговорили: со следующей смены буду возить, аха ... (ржать устала просто , сил моих больше нет)

[Mikhail]

Простенький вопрос: "Сколько держать?" - хорошо подходит, для быстрой оценки собеседника. Два - три таких вопроса и квалификация реаниматолога установлена. ВоВу доверяю полностью. В вопросах ангиологии, много больше, чем себе.

Ну, не регламентирован вопрос, что делать врачу СМП при случайной пункции артерии. Будьте бдительны. Помните об осложнениях! При их выявлении - немедленно к ангиологу! Пример Пилипенко - нам наука.

Помню, всем анестезиологам Ивановской области, после гибели пациентки, запретили ставить подключички! Только, реаниматологам. И ничего, обходились.

Думайте сами.

[Bembis]

Если речь идет о подключичке...

1)Дольше 5 мин не жал. Где написано, что надо 15?

 

 

Подключичка, конечно, нужна на скорой не часто. Скажем даже, что редко. Тем не менее я считаю, что навыки постановки субклавии спецам СП нужны. По поводу пункции артерии - после удаления иглы или катетра безусловно следует крепко прижать ... и например для бедренной артерии это самый минимум 20 мин хорошей нагрузки. Например, после удаления внутриаортального балона, прижимание делаю специальной манжеткой, общая экспозиция 2 часа (максимум) или 20 мин минимум. Манжет сам регулирует и постепенно сбрасывает давление. Что касается пункции артерии вместо подключички - смотря чем запунктировали, конечно, если работаете по старинке многоразовыми иглами, то плохи дела конечно. И лёд надо ставить и прижимать и бубном плясать вокруг. А если работаете с нормальными комплектами, то обычно никаких особых прижиманий на надо. Тем не менее 10 - 15 мин. подождать просто для солидности надо даже в самом благоприятном случае.

[KAS]

Несколько вопросов к ВоВ и людям понимающим...насчет пробы на функциональность анастомоза уже нашла..а вот в плане дальнейших действий:

1)Лидокаин. Препарат отнюдь не безобидный как мы все знаем.Больной-онко,терминальная стадия.Сколько?Разводить ли?Можно ли ввести менее токсичный новокаин?В конце концов было время увлечения глюкозо-новокаиновыми смесями,в большинстве своем народ хорошо переносил,даже и беременные..в эпоху глюкозо-новокаиновых смесей я работала акушеркой,видела.

2)Нитраты.Опять же-а дозы?А если давление девяносто и ниже?В силу заболевания.В данном случае АД было сто десять,однако не суть.

3)Обезболить конечно следует?Боли были страшенные,больной кричал.После трамала вроде бы ничего.

4)Черт с нею с проклятой но-шпой,а вот папаверин-тоже в артерию?Помнится он не рекомендован для внутривенного введения..а для внутриартериального?

Я понимаю что,чтобы так вляпаться надо было обладать особым везением..мальчик-фельдшер у меня хороший,грамотный,сам в шоке.

5)Гепарин. В гомеопатических дозировках как при "гепариновом замке" или больше?

А о подключичке речь собственно и не шла,хотя сведения не бесполезные. А ехать к сосудистым больной отказался, да и не довезли бы мы его, беднягу.