Всё, что вы хотели знать, но стеснялись спросить, Для студентов

[antal]

ОКИ, тяжелое течение гиповолемический шок. Залили в деда 88 годов за 15 минут 600 миллилитров жидкости. Интересно, как в этом плане вписался бы дофамин? На жидкость АД не отреагировало, как не определялось, так и не было его.

[Мяхалыч]

Антал, кислород, вена, рингер, привезли и сдали. За столь короткий промежуток доставки (15 минут, как я понимаю) большего не требуется. В таком возрасте ждать реакции АД на таком коротком отрезке времени бессмысленно. ЭКГ и капнографа у вас нет, поэтому минимальные положительные сдвиги, которые могли быть, от вас тоже ускользнули. Так что получил дед свои 10 мл/кг от вас, а остальным пусть обставленные товарищи занимаются. Хотя я больше чем уверен, что дед удристался до степени ПОН к тому моменту, и никакой положительной динамики аппаратный контрол тоже бы не выявил.

[Taravan]

600 мл.это смешно с учетом того сколько нужно выдристать до степени шока.Воды жалко ?

 

600 мл.это смешно с учетом того сколько нужно выдристать до степени шока.Воды жалко ?

 

600 мл.это смешно с учетом того сколько нужно выдристать до степени шока.Воды жалко ?

[vedmed]

ОКИ, тяжелое течение гиповолемический шок. Залили в деда 88 годов за 15 минут 600 миллилитров жидкости.

Мало, оччень мало...И дофамин на этом фоне смотрелся бы отрицательно, и даже вредно. Потому что гемоконцентрация... Залили-то вы 600 грамм, а выкакал-то он гораздо более, и какое-то время ещё мочился и дышал, теряя влагу ... Хотите простой критерий эффективности оказания помощи в данном состоянии? Начали лить, и льёте, пока пульс на лучевой артерии поцика не почуствуете, это раз, во вторых, если налили достаточно, то тело начинает сраться, в третьих тупо лить одной физой низзя! Лучше использовать полиионные растворы (на худой конец добавлять в физу аспаркам или панангин), в ещё одних, сладж-синдром( и впоследствии тромбозы например ЛА) никто не отменял, а( оно вам надо?),и гепарин/фраксипарин вам в помощь, и про повышение буферной активности надо помнить и быть готовым на "если чо"... И экг, и глюкометрия, потому что на фоне быстрого многолития солевыми сахер в крови могет униз улететь, а следом судорги, вам в помощь.

На жидкость АД не отреагировало, как не определялось, так и не было его.

Дак и не будет, покудать не нальете объем... Литра два бы вдули для начала, опосля посмотревши чуток, потом подливши чуток, еще литрушку...

Антал, ну ей же ей, ну русский ведь мужик, ну кто с поллитры начинает и тремя стаканами ограничивается?

[antal]

Вкратце суть ситуации. Приехал: дедок дрищет 3 дня, пьет по чайной ложке в час. АД измерить не можем, пульс найти тоже. Дедок в сознании, даже бодро ходит по комнате. На ЭКГ синус, ЧСС 75 в минуту, зубцы Т высотой до 2 мм, ST на месте, остальное без динамики от лета 2016 года. Вену попали, пошло 250 физы за минут 5, за это время подготовка к поездке, сборы. Измерили сахар: 2,8 ммоль/л. Следом 100 мл глюкозы 5%,понесли в машину, поехали. В машине цепляем через нос О2. Следом пошло еще 250 физы, холодной, ибо растворы греются в машине на минус 25 сутки. Вот она - инфекция ГБ8. Завожу дедка на каталке. АД так и нет. Вопрос от инфекциониста, где вазопрессоры? Ну я, не долго думая, отвечаю:

- в аптеке, у нас из них только адреналин, который деда бы просто грохнул, его сначала залить надо, а потом прессорами мучить.

- а что у вас дофамина нет чтоли?

- есть, но с каких пор негликозидный кардиотоник стал вазопрессором?

далее следует странный смех и вызов реаниматолога. По возвращении на пс консультируюсь с врачом с линейки. По ее мнению, я должен был на вызове захреначить в деда 2 литра воды, а потом подрубить дофамин, если не помогает, вызов ремков.

Только вот мы до больницы доехали за 10 минут, где деду и теплая палата, и реаниматолог, и теплые растворы и аресенал препаратов ширше, чем в рыжем апе СМП.

Но оказалось, что я лечил КСГ5, а его проверяют на везде где можно, и за дофамин, точнее его отсутствие, мне может светить штраф. Зная того инфекциониста, врач линейки сказала, что на меня от нее бумага прилетит, и может даже вони быть до разбора полетов на ВК. Только я то считаю, что сделал верно, ибо лить в деда 2 литра растворов холодных тоже погоды не сделает....

А ремков не вызвал, ну блин шальной провинциальный фельдшер, видел до этого только на картинках и в крутых фильмах. Дедок в сознании, в вену попали, жидкость льем, нафига мне там дураку ремки? А оказывается, что они должны таких дедков транспортировать, по причине "мало ли что в дороге....."

[лир-ик]

ибо лить в деда 2 литра растворов холодных тоже погоды не сделает....

Вот я с радостью бы Вас поддержал дорогой Антал...Лет бы 10 назад...

А теперь согласно приказа

от 22 января 2016 г. N 33н

 

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ

В ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ СКОРОЙ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, УТВЕРЖДЕННЫЙ

ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОТ 20 ИЮНЯ 2013 Г. N 388Н

У

Вас должен быть

 

3.32

Контейнер термоизоляционный с автоматическим поддержанием температуры инфузионных растворов на 6 флаконов

1

Соответственно Вы не можете пожаловаться на наличие холодных растворов, пусть хоть у Вас - 75....

Кстати дофамин в дозах более 15 - 20 мкг/кг/час - типичный вазопрессор, реаниматолога Вы зря проверяли на знание фармакологии...

А вот чего лить в вену кроме физраствора - здесь тоже приказеЦ имеется...И не один там в поле физраствор должен быть....

Оснащение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной (Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 22.01.2016г. № 36н

"Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи")

Тем более Вас финансируют даже не по душам, а по КСГ!!! Сейчас вы только тихонько брякнете на работе про холодный физраствор, Вас сразу же "озадачат сверху"...

 

Только вот мы до больницы доехали за 10 минут, где деду и теплая палата, и реаниматолог, и теплые растворы и аресенал препаратов ширше, чем в рыжем апе СМП.

Хорошо всё что так хорошо кончается...А если Бы вы НЕДОЕХАЛИ ?! А взял бы дедушка и остановился у Вас в машине ?!

А потом бы Вы тело увезли в судебный морг, т.к. смерть в машине СМП...потом патологоанатом бы нашёл кисель в его сердце и аорте...И выяснил бы дефицит жидкости...Мало того, ещё и родственникам бы "слил инфу про доктора со скрой помощи, что воды жалел для деда-ветерана" ...А родственники возьми и адвоката найми...А потом суд...?!

[antal]

А теперь согласно приказа

А Вы видели те сумки, и как они греют? Стоит в днище какая-то пластиковая хреновина, которая сама нагревается градусов до 30, и под ней через дыры стоят 2 кулера, у меня в ноуте один мощнее, чем те 2. Эти кулеры пытаются гонять тепло от этой пластины на термосумку. Когда мы ночью заносим те сумки на пс, в некоторых флаконах лед булькает, а это мать его Рингер, это соль, а не просто водичка и застывают они никак не при 0 градусов, а гораздо ниже. Приказы, штука хороша, но физа там была градусов 8 если не холоднее.

 

реаниматолога Вы зря проверяли на знание фармакологии...

Реаниматолога я не проверял, ибо его не видел. Сколько не читал про дофамин на мышцы сосудов он не действует, он гонит сердце. Смысл разгонять насос, если в трубах нет воды? Только насос сожмем, а воды в трубах не добавится.

[Мяхалыч]

Короче, не вижу смысла дискутировать. Я не стал бы сидеть и выяснять, сколько дед может беспроблемно хапнуть воды в вену в возрасте 88 лет. Загрузил бы и повёз. Да, и там выше правильно сказали - ну его на фиг, этот физраствор.

Прежде чем дофамин врубать, Антал, нужно налить воды. Если есть эффект - хорошо, но будьте готовы к тому, что сосуды могут умереть на пике эффекта. Тада врубаете дофамин. Врубаете его и тогда, когда объём превысил все разумные пределы, а эффекта нету. Как-то вот так.

[antal]

Я не стал бы сидеть и выяснять, сколько дед может беспроблемно хапнуть воды в вену в возрасте 88 лет

Вот и я о том же подумал, кто его знает за 15 минут 600 мл жидкости я думаю очень даже в таком возрасте. Начал с физы, потому что именно он лежит у нас в рыжем апе, то есть он был теплым, остальное мерзло хз сколько до меня в АСМП.

[doctorgreen]

Фу. Дедушку-дристуна спокойно прокапали и довезли живого. Победителей не судят. Что касается "грамм на литр веса на фазу луны на допплеровское склонение на пагубное решение"- есть специально обученные люди, которые считать ето всё будут. Не партесь. ОТ УЖЕ ОПЫТНОГО АДМИНИСТРАТОРА - НЕ ПИШИТЕ В КАРТЕ, ЧТО ДЕДУШКА БЕГАЛ И ПРЫГАЛ во время вашего знакомства. Здесь, на сайте, можно, в карте вызова- низззя, куева хуча штрафов за неправильного больного и "неправильный мёд". А то по описанию даже он у вас не КАПЕЛЬНЫЙ нифига, РЕГДРОНУ пусть посасает и участкового зовёт. Если есть таковой...

[antal]

А то по описанию даже он у вас не КАПЕЛЬНЫЙ нифига

Конечно, отсутствие АД и пульса на лучевой, наличие акроцианоза, сухости кожных, снижения тургора это же нифига не шок, а вот когда пациент в сопоре, но при этом АД 120/80 и ЧСС 60 - 100 пудов шок. Как меня учили дурака:

Шок - общая реакция организма на действие чрезмерного экзо- или эндогенного факторов, проявляющееся общим нарушением перфузии тканей. Отсюда и плясал: жажда, сухость слизистых, снижение тургора - проявления обезвоживания. Отсутствие пульса на лучевой и АД, акроцианоз пальцев конечностей - проявление нарушения перфузии тканей. Добавляем к этому понос 3 дня, отсутствие поступления в организм адекватных доз жидкости и пищи. И вот Вам мое обоснование синдромного диагноза ШОК у данного пациента. Возможно я тупой и дурак, но вот такой я есть. Заставить пить Регидрон? Да легко! Терапевту? Да пожалуйста, только вот дедок в инфекции что-то не домой был завернут, а в реанимацию покатился. А то что дедок прыгал по кровати и по комнате, ну тут уж звеняйте, такое оно поколение, прошедшее ВОВ, их жердью не перешибешь. А я тут чукча, что вижу то пишу. Если там 15 баллов ШКГ и активное положение деда, то писать 10 баллов ШКГ и пассивное положение, я точно не стану.

Победителей не судят

Победителей может и не судят, а вот карты проверяются, тем более с таким КСГ, и штрафуются фельдшера и врачи, оказавшие помощь не в полном объеме. Уж Вам, как администратору, это должно быть понятно....

[doctorgreen]

Правильно ответил. Вам, antal, через 5 - 8 лет в главные врачи надо, уж очень умно и развёрнуто пишете, не иронизирую совсем. Про пациентов не знаю... Дедушку вот спасли. А написание карт - талант, который не купишь. И не пропьёшь... Шок - не шок, пациент бегает вокруг Вас, а вы его в шок и реманацию записываете. ИМХО, карты надо уметь писать.... Если видишь больного, нуждающегося в госпитализации - правильно карточку напиши!!! А дальше будь, что будет. И всегда сопоставляйте клинику (т. е. симптомы у пациента) с реалиями=стандартами.

P.S. Нифига Вы не тупой и не дурак. Просто научитесь работать в системе. Или бросте ето всё на..й! Да, ета система не любит умных, лучше быть приспособившимся....

[antal]

лучше быть приспособившимся....

года 2 я уже стараюсь быть одним из них, но через раз срываюсь вот на таких вызовах....

бросте ето всё на..й!

Быть может, быть может......

[лир-ик]

А Вы видели те сумки, и как они греют?

Я подобные сумки закупаю...а значит знаю о них практически всё...И кстати когда сам дежурю на сутках - всегда с утра включаю в прикуриватель, сумка греется автоматически не выше 35 градусов, нагревается полностью до 30 - 35 градусов за 2 - 3 часа, в сильные морозы как у нас до -55, я термоконтейнер у себя в бригаде вообще не выключал...

Поэтому у меня в запасе всегда тёплые растворы - 6 флаконов: Гелофузин (желатин), Волювен(гидроокстиэтилкрахмал), физраствор, глюкоза, стерофундин(полиионный раствор),чего и Вам желаю!!!

[vedmed]

Конечно, отсутствие АД и пульса на лучевой, наличие акроцианоза, сухости кожных, снижения тургора это же нифига не шок, а вот когда пациент в сопоре, но при этом АД 120/80 и ЧСС 60 - 100 пудов шок.

И кстати весьма возможно что и шок при 120/80, если ранее был бесконтрольный нелеченный гипертоник, с "привычным АД" 170-180/90-100, то да при САД 120 вполне может в шок улететь. И в сопор... Уровень сознания и степень шока немного, на мой взгляд, не совпадают, особенно в эректильной фазе.

[antal]

Ну это разумеется.

[лир-ик]

весьма возможно что и шок при 120/80

А как же сниженный венозный возврат, откуда тогда взяться 80 мм?!! А если венозный возврат в норме и систолическое 120 мм?! Откуда взяться шоку?!!

 

особенно в эректильной фазе

А много ли сейчас на поле боя раненых?! Которых мы видим в эректильной фазе шока,когда они бегут на сломанных ногах в поле,под грохот канонады?!

Уверен, что в эректильной фазе шок сейчас редок, если только ДТП, политравма,и Вы в минутах езды....

[antal]

А то что там сначала компенсаторные механизмы типа активации РААС, буквально выжимают сосуды ангиотензином и адреналином, нееее? не оно? Будет держаться АД, ангиотензин - вазопрессор, альдостерон - загоняет ОЦК из мочи в сосуды, если есть какой-то болевой синдром - запуск СА системы и там еще куча всего активируется, причем не поочередно, а лавинообразно, и у человека в эту стадию шока АД может быть даже 140 и выше на все 100 диасталического, потому что крови еще гонится к сердечку норм. Выдаст эту стадию больше тахикардия, и бледность кожи, потому что периферия уже будет захлапываться.

[лир-ик]

[quote name='vedmed' timestamp='1486833415' post='

Гиповолемический шок

 

Этот вид шока возникает в результате быстрого уменьшения объёма циркулирующей крови, что приводит к падению давления наполнения циркуляторной системы и к снижению венозного возврата крови в сердце. Вследствие этого развивается нарушение кровоснабжения органов и тканей и их ишемия.423019'] шок при 120/80

 

там сначала компенсаторные механизмы типа активации РААС, буквально выжимают сосуды ангиотензином и адреналином, нееее? не оно?

 

Гиповолемический шок[править | править вики-текст]

Этот вид шока возникает в результате быстрого уменьшения объёма циркулирующей крови, что приводит к падению давления наполнения циркуляторной системы и к снижению венозного возврата крови в сердце. Вследствие этого развивается нарушение кровоснабжения органов и тканей и их ишемия.

Я не уверен, что нам стоит лезть в ренин-альдостероновую систему при шоке...Основное в патогенезе - сниженный венозный возврат...Инфузия нужна,сообразно степени шока....

 

А то что там сначала компенсаторные механизмы типа активации РААС, буквально выжимают сосуды ангиотензином и адреналином, нееее? не оно? Будет держаться АД, ангиотензин - вазопрессор, альдостерон - загоняет ОЦК из мочи в сосуды, если есть какой-то болевой синдром - запуск СА системы и там еще куча всего активируется, причем не поочередно, а лавинообразно, и у человека в эту стадию шока АД может быть даже 140 и выше на все 100 диасталического, потому что крови еще гонится к сердечку норм. Выдаст эту стадию больше тахикардия, и бледность кожи, потому что периферия уже будет захлапываться.

Антал Вы смешали все шоки в один, все патогенезы свели в один...Шок - шоку рознь...Например особый вид шока - это инфекционно токсический шок...

 

Нарушения гемодинамики[править | править вики-текст]

Ниже приведена сравнительная характеристика нарушений гемодинамики при различных видах шока. Вид шока Минутный объём сердца центральное венозное давление артериальное давление периферическое сопротивление Гиповолемический ↓ ↓ ↓ ↑ Кардиогенный ↓ ↑ ↓ ↑ Инфекционно-токсический ↑ ↑ ↓ ↓ Анафилактический^[3] ↓ ↓ ↓ ↓

Классификация шока[править | править вики-текст]

Существуют различные способы классифицировать шок, однако наиболее применима в наши дни классификация шока по типу циркуляторных нарушений. Типы шока^[1] Тип шока Физиологический механизм Распространенные причины гиповолемический уменьшенное конечно-диастолическое давление

• гипогидратация
  
• травматическая кровопотеря
  
• нетравматическая кровопотеря
  
• диабетический кетоацидоз
  
• перитонит
  
• ожоги
   
  

дистрибутивный относительная гиповолемия из-за вазодилатации

• сепсис
  
• анафилаксия
  
• неврогенный
  
• обусловленный токсинами
   
  

кардиогенный уменьшенная сократимость сердца

• острая сердечная недостаточность вследствие врожденных повреждений
  
• миокардит
  
• тахидисритмия (тахикардия)
   
  

обструктивный недостаточный сердечный выброс в большой круг кровообращения

• лёгочная эмболия
  
• перекардиальная тампонада
  
• напряжённый пневмоторакс
  
• дуктальные сердечные повреждения
   
  

диссоциативный аномальный гемоглобин — недостаточное снабжение кислородом

• отравление угарным газом
  
• метгемоглобинемия
   
  

 

потому что периферия уже будет захлапываться

Вы имеете ввиду, что возрастёт ОБЩЕЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ СОСУДИСТОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ ?!

Но это не при всех шоках, например при ИТШ и анафилаксии,наоборот ОПСС резко падает!!! Вы видели менингококкцемию с тремя линиями - в одной дофамин, в другой норадреналин, в третей - мезатон?!!

[Мяхалыч]

Откуда взяться шоку?!!

ФПГ поломано - шок. И систолическое давление 120 по фигу. ФПГ наикрасивейшее, температура, ад и сатурейшн вниз - шок особого вида.

[vedmed]

А много ли сейчас на поле боя раненых?! Которых мы видим в эректильной фазе шока,когда они бегут на сломанных ногах в поле,под грохот канонады?!

Иногда попадаются...Днесь, дежурств пару назад, еду на дитенка, налетаю на вполне себе годное ДПТ, когда джип снес мужика, пьяного, гренадерских статей, и уехал. Останавливаюсь, отзвон, и начинаю мужика работать, а у мужика с уха кровь, мужик вдруг чего-то решает со мной подраться, .... Натурально так, паковали в восьмером, проезжие и водитель мой помогли. В больнице ГАИ и ЧОП с полицией помогать держать стали.... А через некоторое время после доставки мужик возьми и грузанись в приемнике, резко... Так что иногда бойцы годные бывают.

 

vedmed (11 Февраль 2017 - 20:16) писал: Этот вид шока возникает в результате быстрого уменьшения объёма циркулирующей крови, что приводит к падению давления наполнения циркуляторной системы и к снижению венозного возврата крови в сердце. Вследствие этого развивается нарушение кровоснабжения органов и тканей и их [/font]ишемия.423019'] шок при 120/80

Это когда я такое писал?

[лир-ик]

Это когда я такое писал?

Виноват...это я неудачно процитировал...

[antal]

Гиповолемический шок

Я отвечал на Ваш вопрос относительно первой стадии шока, почему там АД держится на нормальных цифрах, а Вы почему то свернули с этого вопроса на гиповолемический шок. В котором к слову также имеются стадии, и при ишемии почек стартует именно РААС, что и держит АД в пределах нормы.

 

например при ИТШ и анафилаксии,наоборот ОПСС резко падает!!!

Там также есть первая стадия шока, но она быстро проходит, как Вы выше писали, если не тут и не сейчас то ее уже не застать...

[patient]

Нифедипин разрушается на свету. Т.е. когда баушка говорит, что она уже 4 таблетки и показывает на столе упаковку таблеток без коробочки, то это лол?

[lubezniy]

Нифедипин разрушается на свету. Т.е. когда баушка говорит, что она уже 4 таблетки и показывает на столе упаковку таблеток без коробочки, то это лол?

 

Таблетки прозрачные?