Всё, что вы хотели знать, но стеснялись спросить, Для студентов

[Taravan]

Ну так у нас в процедурках обязательно есть целая укладка на случай ЛАШ размером бывает чуть не с чемодан. Святая вещь, берегут как зеницу ока для показа роспотребнадзору и скорой помощи типа - " Мы тут эта, хотели, а оно....того... уже..........., а чего это она....того.....вдруг.........ни с того , ни с сего........... не предупреждая......и зачем... и мы такого ни разу никогда не видели и вот опять....... "

.................вопрос только успею ли я при реальном ЛАШ понять, что это он родимый, когда видел только остывших после него пару раз...........

В том то весь фокус, что не успеешь. Специфической симптоматики у стремительно развивающегося ЛАШ нет - о надписи на лбу больного с диагнозом можешь не мечтать. Если помедленнее, то там хотя бы крапивница может вылезти, а в молниеносных случаях не успевает. К тому же после инъекций сами знаете сколько бывает всяких неспецифических реакций - "....Доктор, у меня голова кружится........от щастья." На этом в процедурках и накалываются суя клиенту нашатырь в нос до последнего. К тому же в наше время , когда пенициллин и витамины перестали бездумно колоть всем подряд , ЛАШ стал редкостью - бывает чаще всего на местные анестетики, т.е. проблема уже не столько процедурных кабинетов сколько анестов и зубных врачей, а у них и без ЛАШ всякой всячины хватает чтобы клиент потом покрылся , да дурно ему стало.

[born]

Подъязычно адреналин пару раз помог...

[markmayorov]

Ну так у нас в процедурках обязательно есть целая укладка на случай ЛАШ размером бывает чуть не с чемодан.

А укладка в шкафу, а ключ - у ст. м\с, а она отсутствует.... Или нашли укладку, а что там лежит и как применять - х/ его знает!..

 

Подъязычно адреналин пару раз помог...

Это как? Кап-кап?

[antal]

Это как? Кап-кап?

Я так понял через дно ротовой полости иглой в язык загонять. Мы так над нариками издевались кордиамином, когда вен уже не найти при передозе. Часа 2 они точно были не рассказчики

[docent]

понять, что это он родимый

Успеете. Ежели, конечно, мух не будете ловить. Опять таки, обращаемся к Стандарту, в котором написано все: "Диагноз анафилактической реакции вероятен, если у пациента, который подвергается воздействию пускового механизма (аллергена), внезапно развивается патология (обычно в течение нескольких минут после контакта), проявляющаяся быстро прогрессирующими изменениями кожи и опасным для жизни ухудшением проходимости дыхательных путей и/или проблемами с дыханием и/или кровообращением". Неужели не сообразите - Вы ввели препарат, и вдруг пациент говорит, что ему стало плохо, он бледнеет, возможно становится трудно дышать, возможно появляется крапивница или отек губы или еще какой то квинки . Неужели Вы будете думать о чем то другом, ну я не знаю - о реакции на солнечную вспышку?

 

И еще, я так и не понял - какие немедленные эффекты преднизолона, например, мы получаем прям сразу?

[medved81]

Ну например регресс сыпи, уменьшение зуда, уменьшения отека, уменьшения спастического компонента при обструкциях, бронхильных астмах... Хотя более "благодарные" все таки дети. Ну и давленце преднизолон все таки приподнимает... Хотя лет эдак 5 назад у нас была видимо "кислая" партия преднизолона - много анафилактоидных реакций на введение. Да и ненужно путать анафилактический шок с анафилактоидной реакцией.

[markmayorov]

Я так понял через дно ротовой полости иглой в язык загонять.

В старой литературе встречались такие описания данного метода: "в мышцы дна полости рта", "в корень языка", "в мышцу языка". Я лично в соответствующих ситуациях применял введение в мышцу языка - на 2-3 см отступив от его кончика. Не более 2-3 мл

[docent]

регресс сыпи, уменьшение зуда, уменьшения отека, уменьшения спастического компонента при обструкциях, бронхильных астмах

Вы вводите только преднизолон на все перечисленное? То есть эксперимент чистый? Без антигистаминных, бронходилятаторов и так далее?

И второй вопрос - как скоро Вы видите это регресс? На кончике иглы или спустя какое то время?

ненужно путать анафилактический шок с анафилактоидной реакцией

Да не надо. Хотя отличия только в механизмах развития (одни связаны с IgЕ, а другие нет), а клиника и неотложная терапия идентичная

[antal]

Не более 2-3 мл

5-7 кубов влазит с меньших доз кордиамина нарики не хотели дышать.

 

Без антигистаминных, бронходилятаторов и так далее? И второй вопрос - как скоро Вы видите это регресс? На кончике иглы или спустя какое то время?

Бывал у одни бабули с БА и мерцательной аритмией. Эуфиллин разгонял ей сердце до 140 в минуту. Поэтому вводили только дексу 8 мг/4мл на 20 кубах физухи. Свист и тяжкие выдохи проходили на первой минуте введения гормонов. Вводили за 4-7 минут 20 мл смеси. Так что можно сказать что на игле.

[docent]

Бывал у одни бабули с БА и мерцательной аритмией. ..вводили только дексу 8 мг...Свист и тяжкие выдохи проходили на первой минуте введения гормонов.

А были ли хрипы? Настоящие хрипы, а не умелая имитация опытного хронического больного с целью получить дозу. Не видели никогда хронических астматиков, у которых "приступ" снимает любое "психоактивное" вещество, то есть то, которое он чувствует как настоящее лекарство - никотинка, магнезия, а иногда и обычный физ р-р в вену - главное чтобы укол, введение в вену жидкого лекарства, ну оптимально еще эффект от него (жар, ежики колючие по дорогим местам и так далее). Не, не видели? Увидите еще

Это я к тому, что это все субъективно. А объективно - вот приехали на аллергический отек, ну квинка когда отекла, и если не нарастает, если нет нарушений дыхания или прочих жизнеугрожающих реакций, сделайте преднизолона хоть грамм, но только преднизолон, без супрастинов/тавегилов (и чтобы хворый тоже исходно не закидывался таблетками кларитинов/зиртеков), кальциев всяких, то есть для чистоты экскремента, и посмотрите как скоро этот отек или сыпь уходить начнут. Будете неприятно удивлены - иглу успеете вынуть, а отек как был, так и останется, равно как и сыпь.

[antal]

Будете неприятно удивлены - иглу успеете вынуть, а отек как был, так и останется, равно как и сыпь.

Нееее при аллергии я считаю, что ГКС стабилизируют мембраны тучных клеток и снижают активность иммунных клеток. А когда гистамин и гепарин уже есть в крови, то тут хоть застабилизируйся, они же будут действовать, так что без блокады рецепторов к этим медиаторам ждать эффекта дохлый номер. ГКС не как не изничтожат те медиаторы, которые уже в крови. При БА у той бабки, реальная такая махровая, цианоз, ЧДД 25-30 в минуту, выдох больше похож на рвотные движения, до такой степени она пресс и диафрагму напрягает. Обычно симулянты от гипервентиляции при повышении ЧДД краснеют, а не синеют. Да и свист на выдохе был что в фонендоскопе, что дистанционно. Да и какой вообще кайф от ГКС по вене может быть? Не представляю. Да и действие ГКС при БА - снижение активности иммунных клеток, так что сравнивать БА с аллергией в плане эффективности применения ГКС как то не совсем верно, по моему. ГКС при аллергии именно и вводим чтобы не усугубилось состояние пациента в дальнейшем, а гистаминовые блокаторы вводим именно для купирования состояния в настоящем. Какое то вот такое у меня представление о ГКС, наверное, извращенное пока

[docent]

Очень я сомневаюсь, что при таком настоящем хорошем приступе бронхообструкции при БА монотерапией гормонами можно снять этот приступ. Очень...

[antal]

Ну может там и плацебо действовал, что бабке помогают и она успокаивалась. паника до добра еще никого не доводила. А так из оснащения имели только гормоны и эуфиллин на приступ БА. Справлялись.

[medved81]

Магнезия тоже, говорят, помогает при бронхообструкции, правда говорят об этом буржуи-все исследуют, исследуют... Я не говорил, что купируется обструкция, говорил уменьшается... За какое время, ну например берем с дома ребенка, вводим 3-5 мг/кг преднизолона в мышцу, везем в больницу минут 20...На приемном ДН 0, обструкции как таковой нет. Крапивница - та же ситуация... Никто не говорит за монотерапию при БА, однако по стандартам эуфиллин, антигистаминные стоят после ГКСов.

[docent]

по стандартам эуфиллин, антигистаминные стоят после ГКСов

Прям так ГКС на первом месте? А можно глянуть эти стандарты?

[medved81]

Не говорил о первом месте ГКС, говорил,что они стоят перед эуфиллином...http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Russian_2011.pdf страница 47.

[docent]

Ну конечно же, это именно то, о чем я и говорю - открываем этот доклад на указанной Вами странице и тут же читаем: "Системные ГКС обычно не считают препаратами неотложной помощи...основные эффекты системных ГКС появляются только через 4-6 часов после применения...".

Имеющий уши да услышит...

[medved81]

http://www.moz.gov.u...N_Astma_DEC.pdf

Стр. 214-... Думаю, что с украинским разберетесь.

Ну да, считают первой помощью ингаляторы. ГКС ведь первее эуфиллина...

[docent]

Тут суть ни в том, что что то первее или вторее эуфиллина, и даже не про астму, а суть обсуждаемого в том, что ГКС в подавляющем большинстве неотложных состояний не являются препаратами скорой и неотложной помощи. И в первую очередь потому, что имеют отсроченное действие и не подходят для экстренной терапии неотложных состояний. И приведенный Вами стандарт еще одно подтверждение этому (выделенная мной цитата).

 

Эх, грохнули мою старинную тему про глюкокортикоиды...

[medved81]

"А суть то где? А ссуть в песок".

Уважаемый docent, но эффект есть? Что значит отсроченное действие? Кордарон так же рекомендуют при ПТ вводить за пол-часа - за это время ритм может и не восстановиться, а еще через пол часа восстановиться - то же отсроченное действие? Естественно при угрожаемых состояниях ГКС не являются монотерапией, как и в большинстве своем все препараты. Мы работаем так как написано в алгоритмах по последней ссылке, разницы большой нет, так как при ДН 2 естественно будет использоваться инфузия, гормоны, эуфиллины...

Не будем вспоминать острую надпочечниковую недостаточность, всякие там пульс терапии...

Лично моя тактика - при квинках, крапивницах и иже с ними, если больные не хотят ехать делаю гормончики и уезжаю, Как показывает опыт повторы редки, состояние больных не ухудшается.

[чУмNick]

Если ГКС такие тормозные, то почему в практике их эффект виден быстро что они делают при менингококцемии?

[antal]

Тормозят

[Мяхалыч]

Вобщем Антал немое лёгкое, но сознание пока есть, накидываете кислород, согласно логике пациент вырубается, интубируется, и тут выясняется, что машине его не продохнуть, объём реально 50-75 мониторируется на пике 180 см, экскурсий нет и всё такое. Гормонами накачали пациента сразу, с колёс, ну и на дому он тоже хорошую дозу получил, а ещё за 8 часов ингалятор полностью в себя выбрызгал. То есть, гормоны уже есть, но ситуация аховая, вопреки тому. Вспоминаете, что есть расчудесный препарат фторотан, который действует хитро как-то, мускулатуру бронхов расслабляя. Начинаете вентилировать мешком с подачи смеси из фторотанницы, и через полчаса чисто по ощущениям - давление на мешок уменьшилось, да и устали вы к тому же, подключаете пациента к вентилятору. Давление пиковое 120, снизилось, и объём вырос даже, 250 мл в самом хорошем цикле стал. Но тут опять беда - эмфизема полезла по шее и гемодинамика рухнула, на фотке, общем, средостение широкое, и кроме адреналина ни фига нет в шкафу. Ставите адреналин, более-менее давление нормальное, пациент вентилируется, даже пик до 100 снизился, как адреналин поставили. А через три часа на убыль пошёл по 10 см в час почему-то, и объём расти стал. Вот, и в каком месте помогли здесь гормоны, скажите. А если помогли, то когда.

 

За какое время, ну например берем с дома ребенка, вводим 3-5 мг/кг преднизолона в мышцу, везем в больницу минут 20...На приемном ДН 0, обструкции как таковой нет.

 

Например тоже как вариант - смена влажности воздуха иногда способствует.

[antal]

Вобщем Антал

Если честно вообще не понял что и где происходило в приведенном случае с пациентом.

Но тут опять беда - эмфизема полезла по шее и гемодинамика рухнула, на фотке, общем, средостение широкое, и кроме адреналина ни фига нет в шкафу.

А это описание какого то аллергического состояния? При эмфиземе средостения вроде не до гормонов, там бы воздух выпустить и дать сердечку поработать. Короче, честно говоря, слабо понял о чем вы писали и как тут привязать действия ГКС и катехоламинов.

[medved81]

Не путайте астматический статус с приступом удушья. Давайте еще и эпидуралку сюда приплетем как способ купирования астматического статуса. Естественно при астматическом статусе адреналин.

А может больному не фторотан помог,а смена влажности? Так ведь всегда происходит, когда больной из дому выходит - стал задыхаться, вышел на улицу - одышка прошла (купировалась))))))