обсуждение методик коррекции гиповолемии

[kolyan]

Скажите а пользовались ли перфтораном-говоят это волшебство?

Изменено 15 Марта, 2009 в 20:51 пользователем Bembis
Отделено от обсуждения оценки кровопотери в другой теме.

[Dr.asist.Raimonds]

Скажите а пользовались ли перфтораном-говоят это волшебство?

С препаратом не знаком вообще. Но на первый взгляд выглядит заманчиво. Но, он точно не для скорой (хранение при +4 всего 2 недели).

Что я понял, для скорой актуальны кристаллоиды. При больших кровопотерях, в две вены, струйно. Всевозможные поли-, реополи-, желатины это больше для стационара. Исключения длительные транспортировки из леса, при транспортном коллапсе или некоррегируемая водой кровопотеря и.т.п.

 

Обоснование. Чаще всего приезжает скорая на свежую травму. Водой мы можем хорошо насытить ткани. А транспортировка в основном тоже не длинная. Так что, берем Ringer и побольше, побольше.

 

ЗЫ

 

Только ненадо пожалуста мне рассказывать сколько Ringer задерживается в русле. Не в этом суть.

[kolyan]

Кроме воды мы пользуем ГЭКи рефортан итд

[Dr.asist.Raimonds]

Кроме воды мы пользуем ГЭКи рефортан итд

Это одно и тоже. Я склоняюсь к мнению, что чем мы меньше мудрим, тем это эффективнее потом. Кроме того, шоки бьют по почкам, а вот эти вот дестраны да крахмалы с пораженными почками как понимаю дружат плохо. Зачем делать лишнее в острых ситуациях? Есть чем другим занятся. Есть стационар для плазмозаменителей. Мы лучше литрами, литрами жидкости.

[Bembis]

Ну дык и держим давление на уровне перфузии почек. Чём дольше тем лудше. Конечно, есть аргументы как в одну, так и другую сторону. Я вот считаю, что корекция гиповолемии декстранами на ДГЭ большого вреда не принесёт. Ну а если откапайте декстран (или ГЭК) вместе с гипертоническим раствором хлорида натрия - вааще зачот.

[Vakik]

Ну а если откапайте .... гипертоническим раствором хлорида натрия - вааще зачот.

Bembis, вы ничего не перепутали? При ОМК надобно восполнить не только ОЦК но и внесосудистую жидкость, которая первой толкается организмом на восполнение кровопотери. Как сейчас помню - начинаем с кристаллоидов, желательно изотонических.. или что-то изменилось?

[Trepalcin]

Мы лучше литрами, литрами жидкости.

http://medi.ru/doc/f7427.htm 250ml/час,не разгуляешься...

[Bembis]

Интересно как именно организм сам восполяет большую кровопотерю из внесосудов (Вспомните механизм) ?

Положительные стороны:

1. А Вы никогда не видели при действительно быстрой компенсации большой кровопотери оттёк легких? А мы при таком раскладе используем ресурс внутренних жидкостей. При этом крепко удерживаем её по осмотике в сосудах.

2. Используя такую комбинацию получаем воздействие на микроциркуляцию - а это чуть ли не главное в лечении шока.

3. Получаем положительный инотропный еффект и еффективную перфузию.

4. Сводим на нет риски полиогранной недостаточности

 

Добавлю - такое вмешательство можно производить при остановленном кровотечении. Гипертонический раствор медленно! Декстран или ГЭК быстро. И, имхо, осмотические вмешательства - дело врача.

[Vakik]

Никто же не говорит, что коллоиды не нужны вовсе. Собственно, появление отека легких при быстром восполнении кровопотери возможно только при использовании одних изотоников. В рекомендациях по ВПХ соотношение коллоиды/кристаллоиды должно быть 1:1,5 - 1:2.

Насчет самостоятельного восполнения кровопотери - до 1 литра организм восполняет ОЦК легко и непринужденно, коррекция требуется минимальная, или не так? Понятно, что при быстрой (5-10 минут) кровопотере 1500 и более наступает быстрая декомпенсация, и организм не успевает среагировать, но это не повод начинать инфузию с гиперосмолярных/гипертонических растворов. На этапе стационара, когда уже влито литр - полтора, можно уже и гипертоников добавить, для удержания жидкости в русле.

[Dr.asist.Raimonds]

http://medi.ru/doc/f7427.htm 250ml/час,не разгуляешься...

Энто ерунда какаято... литрами его ставят. В буквальном понимании этого слова. Кстати за милую душу загоняют по литру - два за 15-30 мин иногда еще + вода с пищевой солью у в нуль кума девять пруцентовом растворе, все по надобности есснно. Дык что, что то там эти писаки напутали. Одно дело здоровому, другое, когда там хлещит. Тут или агрессивная политика с поднятием давления (не переходя за границу 90 систола), или вы получите если не труп, то пациента с осложнениями в будущем.

[Bembis]

В рекомендациях по ВПХ соотношение коллоиды/кристаллоиды должно быть 1:1,5 - 1:2.

На этапе стационара, когда уже влито литр - полтора, можно уже и гипертоников добавить, для удержания жидкости в русле.

Можно конечно и так. Однако есть разница лечить гиповолемию, или гиповолемический шок. Подход всё таки не много различается. Я говорю про оттёки тканей и микроциркуляцию. Мои размышления не есть повод менять Вашы правила тактики.

[Vakik]

Прошу простить, не заметил Ваше добавление - после остановки кровотечения. Борьба с последствиями - это уже отдельная тема.

[Dr.asist.Raimonds]

Кстати, насчет подогрева спрошу. Грелки у кого есть? В смысле теплый шкаф (полка) для подогрева растворов до 40 градусов на ДГЭ? Что бы холодные не лить.

[Bembis]

Прошу простить, не заметил Ваше добавление - после остановки кровотечения. Борьба с последствиями - это уже отдельная тема.

Да какие извинения, Vakik, у нас же дискуссия. Допустим - условия медицины катастроф, травма конечностей, кровотечение остановили, нигде больше не кровит. Развился гиповолемический шок.

 

В смысле теплый шкаф (полка) для подогрева растворов до 40 градусов на ДГЭ? Что бы холодные не лить.

 

Раймо - а Вы всегда ими пользуетесь?

[Vakik]

Плазма, альбумины, ГИК-смеси - нудно и качественно. Гиперосмолярные растворы.... Только на ДГЭ в первую голову - вода святая (изотоническая), а уж потом все остальное. Расчет - травма конечности - бедро - кровопотеря 1000 - 1500 (закрытый перелом), голень - 1 литр, таз - до 2,5 литров, все в гематому, из которой белки мы достанем не скоро, соответственно и воду, а просто гипер-растворы улучшение циркуляции в области травмы дадут (гематому "иссушат")?

[Dr.asist.Raimonds]

Раймо - а Вы всегда ими пользуетесь?

Нет.

Если только на морозе, или когда много заливается, в машине. Отдельно, переохлаждения. Но вообще он всегда включен и в нем всегда лежат растворы. Он просто вмонтированн в ящик шкафчика стационарно и используется как хранилище растворов.

[Bembis]

а просто гипер-растворы улучшение циркуляции в области травмы дадут (гематому "иссушат")?

 

Что дадут? Напомню что шок - генерализированное нарушение микроциркуляции. Локальный регион травмы тут как бы не при чём. Первое - мы не зальём шок и не перегрузим. Микроциркуляцию полечим. На самом деле экстренное Small-volume resuscitation for hypovolemic shock достаточно популярна у некоторых клиник без предварительной святой воды. Survivat +5 и более %. Особенно у тучных пациентов и в нейротравме тем более.

[docent]

1, шоки бьют по почкам, а вот эти вот крахмалы с пораженными почками как понимаю дружат плохо.

2. Есть стационар для плазмозаменителей.

1. Неправильно понимаете, современные ГЭК, волювен в частности, и желатины (Гелофузин) практически никаким нефротоксическим эффектом не обладают, в отличие от декстранов.

2. Непонятное утверждение

 

При ОМК надобно восполнить не только ОЦК но и внесосудистую жидкость

Прежде всего необходимо ОЦК восстановить. Это главная задача в интенсивной терапии острой кровопотери!

 

Интересно как именно организм сам восполяет большую кровопотерю из внесосудов?

Гипертонический раствор медленно! Декстран или ГЭК быстро.

Это называется малообъемная реанимация. Сейчас появились русскоязычные статьи по этой теме. И есть препараты - ГипреХАЕС, Гемостабил и что то еще.

 

Плазма, альбумины, ГИК-смеси - нудно и качественно.

Не совсем понял эту фразу.

[555555]

Кстати, насчет подогрева спрошу. Грелки у кого есть? В смысле теплый шкаф (полка) для подогрева растворов до 40 градусов на ДГЭ? Что бы холодные не лить.

В Газелях есть термоконтейнеры, но нагревают только до 28-30 С, еще пару флаконов вожу в бардачке, там теплее.

[Dr.asist.Raimonds]

1. Неправильно понимаете, современные ГЭК, волювен в частности, и желатины (Гелофузин) практически никаким нефротоксическим эффектом не обладают, в отличие от декстранов.

Ну да. Только вот фраза меня смущает Рефортан®:

"...Противопоказания:

– почечная недостаточность, сопровождающаяся олигурией или анурией ..."

 

2. Непонятное утверждение

Стационар это одно, а догоспитальный этап, это другое. При применение каллоиды на ДГЭ писал выше. Не считаю, что именно за них на скорой надо хвататься в первую очередь. Нет и еще раз нет. Только если человек затяжелел, кровообращение/авление не восстанавливается после кристаллоидов до 80/90/100(мах) систола (причем хорошей дозы литра 2-3 которуые вливаем быстро (15-20-30 мин), если нет противопоказаний), длинная транспортировка... В общем, потом их. Или льем их паралельно, если видим, что потеря точно будет больше 2 литра крови.

[Vakik]

Особенно у тучных пациентов и в нейротравме тем более.

 

Таки вопрос не про изолированную нейротравму (там гиповолемия относительна), а про политравму с кровопотерей. Восполнить ОЦК все-таки надо, и, боюсь, не все получится за счет внесосудистой воды при, скажем, множественной травме конечностей, соответственно протокол инфузионной терапии будет разный при изолированной нейротравме и политравме.

 

Доценту: фразу бросил несколько незавершенную, виноват, эти препараты использовать начинаем после коррекции объема в продолжение терапии гиповолемического шока.

Насчет малобъемной реанимации, если можно, подробности...

[Bembis]

меня смущает Рефортан®:

"...Противопоказания:

– почечная недостаточность, сопровождающаяся олигурией или анурией ..."

 

Раймо - это так и не так. Почечный дисстресс развивается не так быстро. А водичка тоже не лудшее решение ибо нам перфузию надобно поднять. А водой мы его так сказать "утопим", тем более если ендогенной жидкости много.

 

Таки вопрос не про изолированную нейротравму (там гиповолемия относительна), а про политравму с кровопотерей. Восполнить ОЦК все-таки надо, и, боюсь, не все получится за счет внесосудистой воды при, скажем, множественной травме конечностей, соответственно протокол инфузионной терапии будет разный при изолированной нейротравме и политравме.

 

Наверное я не ясно выразился. А значит имел ввиду - при любом гиповолемическом шоке, а особенно у толстых пациентов и при нейротравме. При любом, Vakik. Окромя некоторых нюансов. Но открытое кровотечение с шоком - не исключение. Если шока при кровотечении нет, то small volume resuscitation не нужен. Но тоже есть исключения.

[docent]

Как всегда согласен с Бэмбисом.

Вакик, мы это уже обсуждали здесь:

http://www.feldsher.ru/forum/index.php?sho...%E5%F1%EA%E8%E5

А вот проэкт стандарта (уже 5 лет, как проэкт) лечения интраоперационной кровопотери, но тем не менее, написан умными людьми, и есть, что для ДГЭ вынести: http://www.anest-cfo.ru/standarts/IT/IT.htm

[DoctorЗло]

Мы лучше литрами, литрами жидкости.

А потом такое милое осложнение - ОРДС называется

[docent]

Да, пропустил про "литрами", спасибо ДокторЗло. Канешна, еще эти литры идут в интерстиций, в том числе и легких, и сердца, и мозга, и кишечника, и прочих жизненноважных органов. А потом больной и сам весь отекает - тельце, ручки, ножки. А прибавление массы тела по 1 кг/сутки за счет отеков - 100% летальность. Кажется так. Пардон за сумбур, день сёдни - офигенный.