обсуждение методик коррекции гиповолемии

[Bembis]

А потом такое милое осложнение - ОРДС называется

 

Ну ладно, парамедик всё таки не док - у них свои правила. Порой правда они удивляют чем то. Тем не менее у них - "шаг в лево, шаг направо - попытка к бегству и расстрел на месте".

[CombatMedic]

А потом такое милое осложнение - ОРДС называется

 

Кхм... Какова связь между развитием Острого Респираторного Дисстресс-Синдрома и инфузией нескольких литров кристаллоидов на ДГЭ ?

Или предполагается, что в стацинонаре увидят интерстициальный отек легких, вызванный таким обьёмом, но тогда причем здесь ОРДС?

[DoctorЗло]

парамедик всё таки не док

А гораздо-гораздо круче! Где там знаменитая классификация adwak? Она явно нуждается в дополнении...

 

Кхм... Какова связь между развитием Острого Респираторного Дисстресс-Синдрома и инфузией нескольких литров кристаллоидов на ДГЭ ?

Или предполагается, что в стацинонаре увидят интерстициальный отек легких, вызванный таким обьёмом, но тогда причем здесь ОРДС?

Видите ли, травматический шок - это не только гипотония, но и нарушения микроциркуляции со всеми вытекающими из этого последствиями, как-то - синдромом капиллярной утечки, сладжированием, микротромбообразованием, метаболическим ацидозом и прочими прелестями жизни. Как вы, наверное, помните, солевые кристаллоиды чрезвычайно быстро уходят в интерстициальный сектор и не совсем способствуют эффективной децентрализации кровообращения и восстановлению адекватной микроциркуляции. Сколько жидкости может уйти в сосудистое русло из интерстиция в рамках первичной аутокомпенсации кровопотери? Столько мы и должны в интерстиций вернуть. А  не литрами, литрами...

[Bembis]

... огрехи с инфузионной терапией есть и у нас. Проблема главным образом не в выборе метода компенсации ОЦК , а в оценке ефектов инфузии. А если ошибаются на водичке, то о сверхосмотической инфузии и страшно подумать. На ГЭК и декстранах ошибок меньше.

[Dr.asist.Raimonds]

Ну ладно, парамедик всё таки не док - у них свои правила. Порой правда они удивляют чем то. Тем не менее у них - "шаг в лево, шаг направо - попытка к бегству и расстрел на месте".

Никогда небыл парамедиком и не буду.

 

Учебник. Я его наизусть помню. И не от балды пишу.

 

http://users.kymp.net/p707909b/asinosana.jpg

http://users.kymp.net/p707909b/asinosana1.jpg

 

 

Доцент, если в терапии будеш в пневмоническую бабку лить литрами за 30 мин, ессно она у тебя опухнет и богу душу. Мы говорим про ШОК. Острую кровопотерю. Вливаем сколько выливаеся помноженное на различные множетели (от раствора зависит), учитывая массу и кровопотерю.

[kolyan]

Не один из инф растворов не обещает О2 в клетку,даже правильно подобранная их обьем и комбинация.Не считая эрмассы-но к нам (О3) она не относится,а тут есть синтетик круче гемоглобина кислород носит и отдает раза в три быстрее http://www.medline.ru/public/art/tom5/art8-perf1.phtml Может ктото пользовался "голубой кровью" и почему ее нет в03

[Dr.asist.Raimonds]

Может ктото пользовался "голубой кровью" и почему ее нет в03

Вопервых потамучто морозильников на 03 нет...

[DoctorЗло]

Не один из инф растворов не обещает О2 в клетку,даже правильно подобранная их обьем и комбинация.Не считая эрмассы-но к нам (О3) она не относится,а тут есть синтетик круче гемоглобина кислород носит и отдает раза в три быстрее http://www.medline.ru/public/art/tom5/art8-perf1.phtml Может ктото пользовался "голубой кровью" и почему ее нет в03

Уважаемый Колян! Перфторан переносит кислород примерно в 10 раз хуже гемоглобина.

 

P.S. "Голубой кровью" (на самом деле - белая, как молоко) пользовался. Не панацея!

Изменено 10 Марта, 2009 в 17:57 пользователем Bembis

[Bembis]

Раймо, всё уважение к твоим знаниям, но - разве книгу Якубанец Дзинтры (изначально врача скорой помощи со специализацией в кардиологии) следует здесь приводить ??? Книжка это не совсем верная ибо отражает мнение одного или нескольких человек не стоящих у истоков доказательной реаниматологии.

Согласись - Гидлайны и брошурка. Ну Раймо, я прошу тебя, не упирайся .

[DoctorЗло]

Я кровищу замороженную в район возил часа по 3-4 в обычном авто-холодильнике (пиво классно охлаждать в жару)

 

Колян, эритромассу не морозят. Морозят плазму...

[Bembis]

Кстате перечитал книжечку - в принципе там про всё в пару страничках - и про нежелательность перегрузок большими обьёмами и про метаболический ацидоз. Про все предосторожности. В принципе всё +/-правильно. Только каждое предложение надо смаковать - иначе можно проскочить незаметив важные замечания. Очень уж поверхостно в плане современных акцентов . И нет описания малообьёмных вмешательств. Прошлый век года 88-93 т.е. тогда, когда автор заканчивал академию. В мирoвой же практике, если не ошибаюсь первые масштабные оценки ефективности SVR - 95, в практике хирургии с 97.

[Dr.asist.Raimonds]

Кстате перечитал книжечку - впринципе там про всё в пару страничках - и про нежелательность перегрузок большими обьёмами и про метаболический ацидоз. Про все предосторожности. В принципе всё +/-правильно. Только каждое предложение надо смаковать - иначе можно проскочить незаметив важные замечания. Очень уж поверхостно. И нет описания малообьёмных вмешательств. Прошлый век года 88-93 т.е. тогда, когда автор заканчивал академию. В миривой же практике, если не ошибаюсь первые масштабные оценки ефективности SVR - 95, в практике хирургии с 97.

А что на счет этого скажеш?

Это Pēteris Ošs пишет. В Святой книге Латвии "NMP Atdzīvināšana".

http://users.kymp.net/p707909b/asinosana.jpg

 

Суворов... щас напишу.

 

Aмерикрнская асоциация хирургов, таблица на четыре степени гиповолемии.

 

Дальше. Циркулирующей крови в организме это примерно 70 мл на кг веса. Если весит 70кг, то крови примерно 5 литров. Гипотензия появляется если потерянно примерно 20% (важна скорость потери). Вообще же в 70кг веса жидкостей 42л (60%). Из них 40% интрацелюлярно, 20% экстра. Плазма от экстрацелюлярной жидкости занимает 20% (примерно 3 литра). Вообще плазма это всего 7% от общей массы тела + 2л эритроцитов.

Потеря 750мл (15%) - появляются симптомы гиповолемии. К примеру при смене позы, ортостатические реакции, при движении пульс ростет примерно на 20.

Если потеря 20% и больше может развится ортостатический коллапс. Пульс ростет на 30. Падение давления примерно на 30%.

Если 40% появляются симптомы шока. Кожа холодная. Конечности холодные (с начало кисти, потом до локтя, выше). Тахипное, тахикардия, дисритмия, низкое давление, олигурия. На ЭКГ может появится депрессия ST. Падение SpO2. Спутанность сознания. Сонное состояние. Лактацидоз (нельзя глюкозу!) и.т.д.

 

Примерная кровопотеря при переломах (в некоторых случаях больше).

 

Примерная кровопотеря при ампутации

 

Начальная терапия на ДГЭ при геморагическом шоке:

- ABC,

- кровотечения,

- интравенозный подход (кануля 14G в две вены),

- кислород

- начало введения жидкостей (болюс).

- подробный осмотр

- Если нужно (обезболивание (лучше прапаратами короткого действия типа фентанил) и иммобилизация).

- контроль и экстренная транспортировка в стационар (лечит хирург, мы пытаемся стабилизировать, небольше)

 

Начальная инфузионная терапия:

-В первые 10-15 мин. до 2 литров раствора лактата Ringera через переферийные вены, в две канули. Контроль давления (ненужно подымать выше 80-90 систолического давления).

-Если стабилизация не наступает, плазмозаменители из расчета 1,5 - 2 рааза больше кровопотери. Или если кровопотеря выше 2 литра изначально, паралельно с раствором Ringera (Давление!)

 

Дозы растворов при реанимационных мероприятиях:

-Лактат Рингера до 10 литров в сутки

-Натрия Хлорид до 10 литров в сутки

-HEC до 20ml/kg

-Gelofusine до 10 (15) литров в сутки.

-Декстраны (в последнее время не рекомендуются) - D40 до 1500 ml/24h , D70 до 1000 ml/24h

[Bembis]

А что на счет этого скажеш?

Это Pēteris Ošs пишет. В Святой книге Латвии "NMP Atdzīvināšana".

http://users.kymp.net/p707909b/asinosana.jpg

Раймо - я переведу и поясню - автор один из отцов нашей реаниматологии, зав. отд. общей реанимации клиники АМН Латвии.

 

"55 стр. Обьёмное замещение

При геморагическом шоке следует немедленно начать в/в инфузию в 2-3 вены. В начале болюсом следует ввести 2 литра Рингера или 0,9% физраствор NaCl максимально быстро - в течении 10-15 мин.! Используя колоидные растворы обьём может быть на половину меньше. При произведении такой интенсивной инфузии растворы следует согревать до 37 град Ц. В последнее время тактика агресивного замещения обьёма пересматривается. ..."

Именно так как мы и говорим - пересматривается. А точнее уже пересмотрено, ибо написано это очень давно.

 

А тут ссылочка на научные исследования а не имхо одного или другого, хоть и уважаемого автора. Тем более что они не противоречат, а друг друга пополняют. Раймо - живут все методики. И приоритетных нет. Существуют показания и оптимальный выбор. При шоке - метод выбора - SmVR ибо как сам привёл цитату П.Оша - отказ от агресивного возмещения обьёма.

 

 

http://www.journalofburnsandwounds.com/vol...2_article05.pdf

[Dr.asist.Raimonds]

...ибо как сам привёл цитату П.Оша - отказ от агресивного возмещения обьёма...

А ты не заметил как я везде привожу ограничения на поднятия давления? Практически во всех сообщениях по этой теме. Ну глянь на верх. Пролистай. А то накинулись то, не вникнув. Увидели фразу - литрами, литрами. Ну литрами и что? Я воду тоже литрами пью. И ничего. Что за водобоязнь то... Кстати, часто сталкиваюсь с этим.

 

...Именно так как мы и говорим - пересматривается. А точнее уже пересмотрено, ибо написано это очень давно...

Написанно в 2003 году. В том же году что и статья по ссылке Published February 5, 2003

 

Про методики, естественно живут все, главное что бы они помогали спасать людей! Я полностью согласен!

[docent]

Я воду тоже литрами пью. И ничего. Что за водобоязнь то...

Раймо, ты здоровый человек. У тебя не порозные капиляры и нет прочих прелестей шока.

 

И еще, высказывание П.Сафара: "За всю историю пролива Ла-Манш, в нем не утонуло столько людей, сколько их утонуло в реанимациях". Это он об инфузионной терапии.

[DoctorЗло]

-HEC до 20ml/kg

В случае с ГЭК, если это препараты 3 поколения 130/0,42 - 50 мл/кг.

 

Да, при использовании препаратом с экспандерным эффектом более 100% необходимо лить большее количество кристаллоидов, но сейчас-то популярностью пользуются растворы модифицированного желатина и ГЭК 3. У них экспандерный эффект - от 70 до 100% по разным источникам. Не сушат они интерстиций дополнительно, а ОЦК восстанавливают лучше. Ишшо и дырки в капиллярной стенке, говорят, затыкают (любимый конек нашего Лукача).

[Bembis]

Декстраны действительно не рекомендуются, хотя думаю что при отсутсвии ГЭК при SVR особого вреда не принесут. Сходил по ссылке Docenta Vakiku -

http://www.feldsher.ru/forum/index.php?s=&...st&p=141448

мне понравился пост ув. Angry Pepper:

...В 1980 г Velasco et al. [14] опубликовали экспериментальные данные по экстренной инфузионной терапии у собак, подвергнутых тяжелому ГШ. При компенсации кровопотери изотоническими растворами летальность среди животных составила 100 %. В случае применения 7,5 % гипертонического раствора хлорида натрия, перелитого в объеме 10 % от потерянной крови, быстро возрастало системное давление, восстанавливался сердечный выброс, а выживаемость животных составила 100 %. ...

 

Комбинированные с гипертониками - тоже не плохое решение, однако мне нравится раздельно. Кстате в первой ссылке автор (Якубанец) предлагает коллоид включать сразу, если потеря оценивается в 2 литра и более.

[Dr.asist.Raimonds]

Комбинированные с гипертониками - тоже не плохое решение, однако мне нравится раздельно. Кстате в первой ссылке автор (Якубанец) предлагает коллоид включать сразу, если потеря оценивается в 2 литра и более.

Я об этом обписался уже.

[papaR]

Сколько людей - столько и мнений. Помните, в 80гг прошлого века проводился ряд мультицентровых исследований, где доказывалась возможность лечения шока только кристаллоидами. Одно запомнил на всю жизнь - средний объем жидкости в сутки - 19,5 л, максимальный - 57 литров/сут.

 

На практике - 1 литр кристаллоидов - затем 0,5 л гиперХАЕС - далее чередуется.

[medved81]

При шоке 60мг на кг в течение первого часа,затем 40,затем 20...Отношение кристалоидов к каллоидам-3:1...

[Bembis]

На практике - 1 литр кристаллоидов - затем 0,5 л гиперХАЕС - далее чередуется.

Ув. PapaR - так мы и говорим что методик много. Однако, что касается гиповолемии с шоком, с действительно шоком я бы выбрал другую тактику. А собственно разговор начался от вопроса Vakik - что сиё есть такое SVR.

[docent]

дырки в капиллярной стенке, говорят, затыкают (любимый конек нашего Лукача).

Если честно, меня это всегда радует. Мембраны кто то там стабилизирует, поры что то там в капилляре затыкает...

А вообще вот они, эти поры в капиллярах, куда и проваливается вода, альбумин.

В здоровом организме

и при критическом состоянии .

[Гость Sergeiya]

Какие последствия могут быть, если при гиповолемическом шоке на ДГЭ начать вводить дофамин без коррекции гиповолемии?

[Bembis]

Какие последствия могут быть, если при гиповолемическом шоке на ДГЭ начать вводить дофамин без коррекции гиповолемии?

 

Такого метода коррекции гиповолемии нет, поэтому, если знаете, что это гиповолемия и лечите только дофамином - увольнение с работы как минимум. Но дофамин, по современным подходам, может быть включён в лечение гиповолемического шока сразу, как только начинаете коррекцию ОЦК любым методом.

[docent]

Самые плохие. Вызовете значительное ускорение, утяжеление и прогрессирование полиорганной недостаточности.