Практически Малевич

[555555]

У него ИМ развился в стационаре, после КГ? Часто так бывает?

[advanced]

У него, как я понял - после КГ, но не вследствии КГ!

Но при КГ бывают ОИМы - статистика везде разная, но это зависит от лаборатории... По-крайней мере, немного (меньше процента, но это в нормальных cath lab)

[MYG]

Честно говоря, мне представляется, зря не делали ТЛТ. Фигли ему гастрит... И еще вопрос: а экстренную пластику нельзя было сделать?

[Bembis]

Наверное зависит от ситуации когда случился ОИМ. Опять таки множественные окклюзии. Но эрозиями действительно наверное надо было пренебречь. Ибо речь при КШ о спасительной ТЛТ. Да и экстренное АКШ, имхо, тоже далеко не лудший метод при таком раскладе (шок и ерозивный гастрит).

[MYG]

Ну инфаркт-связанную артерию можно было найти, если известно, что правая давно закрыта. Да и по ЭКГ это передняя нисходящая.

[чУмNick]

...зря не делали ТЛТ. Фигли ему гастрит... И еще вопрос: а экстренную пластику нельзя было сделать?

Ну там на самом деле достаточно вопросов по тактике ведения с момента развития ОИМ (особенно как это все описано в и/б)...

ОИМ развился через несколько дней после КАГ, просто судьба, накрылась субокклюзия LAD.

Пластику сделать было уже нельзя, типа отделение РЭХ уже закрылось по случаю вечернего времени.

Гастрит-то конечно фигли, а вот смерть от кровотечения после ТЛТ - вещь, при которой крайне сложно закрыть свой глютеус от упреков в активном "убийстве" клиента...

[Geka]

Гастрит-то конечно фигли, а вот смерть от кровотечения после ТЛТ - вещь, при которой крайне сложно закрыть свой глютеус от упреков в активном "убийстве" клиента...

это понятно, но вот объяснить больному, взять "информированное согласие"? Меня интересует, насколько такая практика сейчас применяется в отделениях кардиологии? Одно дело - он ничего не хочет подписывать, а совсем другое, когда он активно принимает участие в своем лечении и сам может выбирать, что с ним будут делать..Почему-бы его не поставить перед непростым выбором?

[чУмNick]

..."информированное согласие"? Меня интересует, насколько такая практика сейчас применяется в отделениях кардиологии?... Почему-бы его не поставить перед непростым выбором?

Geka, "информированное согласие" должно браться перед любым деянием с пациентом, а не только высокорисковым... Т.е. даже перед тем как померять АД неплохо бы заручиться его согласием. Не говоря уж о даче пол-таблетки аспирина или заборе крови на анализ...

Другое дело, что в состоянии кардиогенного шока, да или просто на ангинозных болях клиент зачастую не в состоянии участвовать в каком-либо выборе, хоть простом, хоть сложном...

А главное, что при возникновении потом профессиональных разборок (экспертиза качества медицинской помощи, суды) наличие этой бумажки ничего не гарантирует.

[Geka]

Geka, "информированное согласие" должно браться перед любым деянием с пациентом,

Петр, это все понятно,только это "согласие" несколько иной смысл носит. Постараюсь пояснить. ИС - это согласие пациента знать все о своей болезни, получать о ней и о проводимом лечении информацию в доступной для него форме и принимать непосредственное участие в своем лечении, принимать самостоятельные решения при условии предоставления полной доступной для его ума, статуса, соц.положения и т.д. информации. Это не отказ и не согласие, непосредственно, на лечение. Он может не подписать ИС и тем не менее не отказываться от лечения! Другими словами - " я ничего не хочу знать о своей болезни, ничего не буду подписывать, и о том, как вы будете меня лечить, тоже ничего не хочу знать, но я не отказываюсь от лечения".

НАПРИМЕР ВОТ

и никакого отношения к согласию пациента на проведение манипуляции, процедуры и т.д., оно не имеет!

ну и раз уж эту тему подняли, то ваш пациент получил неквалифицированное лечение, т.к. нарушения были как минимум по двум пунктам 1. нет согласия с больным 2. несоответствие со стандартами медпомощи!

И действительно, его обращение в суд может закончиться не в вашу пользу..Но, мы же в России живем и они ничего не знают, а мы им не расскажем!!!!

Пы.Сы. моя дописка больше относится к вашему топику про ЖТ. Извините, уж - энцефалическая патия!

Изменено 3 Февраля, 2009 в 10:25 пользователем Geka

[чУмNick]

...ИС - это согласие пациента знать все о своей болезни... и никакого отношения к согласию пациента на проведение манипуляции, процедуры и т.д., оно не имеет!...

Читаем "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан":

Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина...

Т.е. нет согласия - нет вмешательства!

 

...ваш пациент получил неквалифицированное лечение, т.к. нарушения были как минимум по двум пунктам 1. нет согласия с больным 2. несоответствие со стандартами медпомощи!..

Эта фраза к ЖТ относится?

Гыыы! Вот (ей-же-ей!) не хотел ввязываться в дискуссии о качестве медицинской помощи, но раз уж настаиваете!..

1) Что значит "неквалифицированное лечение"? Будьте добры привести официальную дефиницию данного понятия. Желательно с указанием такого существенного признака "неквалифицированного лечения" как "нет согласия с больным"

2) Будьте добры привести стандарт медпомощи (включая реквизиты данного документа) с указанием несоответствия таковому оказанной помощи.

[Geka]

Читаем "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан":

Т.е. нет согласия - нет вмешательства!

Это согласие на вмешательство, но не согласие на лечение с подробной информацией о всех возможных последствиях. Я не знаю честно, как у нас в стране это реализуется и реализуется ли вообще. Видимо, ввиду такой законодательной неразберихи - никак.

Т.е. нет согласия - нет вмешательства!

это верно, но!

-вы должны (если больной согласен получать информацию об этом) в доступной форме предоставить все методики лечения, которые могут быть предложены больному с их последствиями, осложнениями и т.д., а ему выбирать. Больной должен участвовать в своем лечении наравне с вами!. Ссылку на подробное разъяснение я уже вам дал. Далее, остановившись на какой-либо, например, инвазивной процедуре, вы берете с него согласие на медицинское вмешательство (операцию). Это разные понятия в законодательстве, но у нас они почему-то смешаны..

Будьте добры привести официальную дефиницию данного понятия

с удовольсвием:

Квалифицированное лечение это:

- согласие (согласованность ) с больным;

- с доказанной эффективностью, безопасностью и экономичностью;

- соответствующее стандартам медицинской помощи;

- доступное (гарантированное);

- достигающее целевых уровней лечебного воздействия.

Реквизитов у меня нет - зайдите на оф. сайт Всемирной Медицинской Ассоциации

Собственно ВОТ про нее..

нарыл у себя еще адресок тама много чего есть....полезного, а то вы сразу в Конституцию, практически!

Интересные лекции у Савенкова М.П.

тем более, что доверять ему мне хочется гораздо больше, чем недоверять!

на кардиосайте возглавляет секцию по информированию и обучению кардиологических больных

Форма информирования пациента о его основных правах, которая представлена на этой странице, включает в себя право пациента отказаться от той или иной манипуляции, процедуры или другого вмешательства или способа лечения.

Вот она:

«Форма информирования пациента о его основных правах »

 

УВАЖАЕМЫЙ ПАЦИЕНТ!

Вам предстоит пройти обследование и лечение в нашем лечебном учреждении. Надеемся, что представленная информация заложит основу нашего дальнейшего взаимопонимания и тесного сотрудничества.

В нашем лечебном учреждении Вам будут предложены современные методы обследования, необходимые для оценки Вашего здоровья и выявления имеющихся заболеваний. Всю информацию, касающуюся результатов обследования, характера Вашего заболевания, возможных вариантов и результата лечения Вы сможете получить у своего лечащего врача, заведующего отделением или специалиста, который Вас обследовал.

В ряде случаев необходимые для Вас исследования, процедуры и манипуляции могут вызвать развитие неприятных ощущений, побочных эффектов и осложнений. Все диагностические и лечебные мероприятия, необходимые Вам, будут осуществляться только с Вашего добровольного согласия. Вся информация для принятия Вами добровольного согласия будет предоставлена лечащим врачом.

Вы имеете право отказаться по своим соображениям от той или иной диагностической или лечебной процедуры. Ваш письменный отказ должен быть соответствующим образом оформлен в истории болезни. Он не будет иметь административных последствий, однако может повлиять на правильность определения заболевания или явиться причиной снижения эффективности лечения.

Просим Вас указать, кому из близких Вам людей может быть предоставлена информация о состоянии Вашего здоровья:________________________________________

_____________________________________________________________________________

Коллектив нашего лечебного учреждения желает Вам успешного лечения и скорейшего выздоровления.

 

С данной информацией ознакомлен(а) ______________________ Дата_________

(подпись пациента)

Информированное согласие пациента не есть согласие или отказ от проведения лечебно-диагностических процедур

Изменено 3 Февраля, 2009 в 13:35 пользователем Geka

[BoB]

К сожалению, у рентгенконтрастных средств есть только одно положительное свойство - они задерживают луч радия Все остальное - от осмолярности, вязкости, температуры, давиения и пр. здоровье только ухудшает.... При коронарографии возможно не только "смыть" фрагменты бляшки дальше, в сосудистое русло ( с последующими эмболиями и ОИМ), и тут тебе и диссекция катетером или проводником, и ими же фрагментация бляшки, и вымывание из просвета катетера тромбов, обтурация сосуда катетером... Кстати, контраст собственно кислород тоже не переносит, Да и порой просто спазм сосуда посетить может, на ровном месте. На заре ЧРХВ коронарографии выполнялись только с поддержкой сосудистой хирургии, имея возможность сразу перейти к классической АКШ - операции, но из-за редкости осложнений от этого постепенно отошли, но повторяюсь - риск остался......

[advanced]

Все что Вы пишите конечно правильно, вот только контрасты, применямые в РЭХ, задерживают вовсе не лучи радия - альфа-частицы, а рентгеновские лучи - гамма-излучение!

[555555]

У вопрос возможно не совсем в тему, но тем не менее: если больной находится под воздействием наркотического анальгетика, его информированное согласие юридически действительно? То есть возможно ли, что в последствии он будет признан не (как правильно?) адекватным, не дееспособным?

[чУмNick]

Это согласие на вмешательство, но не согласие на лечение...

У-у-у! Давайте разбираться, а что же такое тогда "вмешательство"

"...В Рекомендациях ФФ ОМС дано определение медицинского вмешательства: « это любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную и исследовательскую направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту»..."

...вы сразу в Конституцию...

А куда ж еще и как же иначе? Есть документы нормативные, легитимные, весьма пригодные для "прикрывания глютеуса". А есть рекомендации, мнения и прочие "совещательные" базары "по понятиям", стоимость которых в реальной "разборке" гораздо ниже. В частности - приведенные ссылки на различные детища небезызвестного "геронтогематолога" П.А. Воробьева есть отражение его видения данной проблемы (а вовсе не ВМА). А известный исследователь этих вопросов А. Донабедиан, например, к атрибутам качества медицинской помощи относил "законность", "справедливость", "приемлемость", но никак не "соответствие стандартам" (гыыы! а если стандарта не существует, то получается, что лечение по определению не может быть "квалифицированным"?! )... А ведь есть и другие точки зрения...

 

Кстати, единой утвержденной формы информированного согласия не существует. В законе вообще не указано как информировать и как документировать согласие пациента. Вот то, что при его отказе подпись взять надо в законе прописано, а то что нужна его подпись при согласии нигде ни слова. Можно полюбопытствовать на эту тему тут:

В действующем законодательстве России закреплено право пациента на информированное согласие, однако в законе отсутствует критерий адекватности или полноты предоставляемой информации...

Так что все имеющиеся варианты форм "ИнформСогласий" (в т.ч. приведенная Вами) есть просто самодеятельное творчество различных медицинских мест, которые хотят хоть как-то попытаться себя защитить. Еще раз - в суде это все имеет весьма относительный вес.

 

Короче Geka, хочешь сделать мне предъяву о некачественном оказании помощи - аргументируй! Что именно и какому именно стандарту не соответствовало?

[Geka]

Короче Geka, хочешь сделать мне предъяву о некачественном оказании помощи - аргументируй! Что именно и какому именно стандарту не соответствовало?

аааа, вот из-за чего весь базар-то?

ну так у вашего больного тахикардия с широкими комлпексами и стабильная гемодинамика. Специалисты из АНА рекомендуют так - аденозин - кордарон - ток, а не наоборот и ваши ссылки на "мало времени" в суде тоже не катят!!!

в отношении всего остального, Петр, я вам скажу так - медицина - это одна большая законодательная яма и хрен его знает, как что и куда при случае может повернуться. Я изложил свою точку зрения на этот вопрос, не более, как говорится - вот мои за, а вот ваши против, а народ пусть решает, как следует поступить в каждом конкретном случае.

ИМХО, как здесь говориться!

[чУмNick]

аааа, вот из-за чего весь базар-то?

...Специалисты из АНА рекомендуют так - аденозин - кордарон - ток, а не наоборот и ваши ссылки на "мало времени" в суде тоже не катят!!!..

Базар не "из-за", а скорее "для" иллюстрации необходимости обосновывать базары!

Ссылка на стандарт не прокатила, теперь на АХА ссылаемся! Так 1) (для суда) они мне в нашей стране 100 лет не обязательный указ; 2) (для профессионалов) если они рекомендуют при ЖТ начинать с аденозина, то и 1000 лет не указ.

"Мало времени" не отмазка для суда, а объяснение коллегам почему из 2-х возможных (допустимых!) тактик выбрана более быстрая... И кстати более безопасная...

[Geka]

Базар не "из-за", а скорее "для" иллюстрации необходимости обосновывать базары!

Ссылка на стандарт не прокатила

ну почему-же? по-моему даже очень прокатила, только вы это признавать не хотите Кстати, я не ссылался на "геронтогематолога" , а привел мнение очень уважаемого в медицинских кругах России человека, специалиста по медицинскому праву, одного из немногих, в своем роде. Я, конечно, не могу ответить на ваши вопросы так профессионально, как сделал бы это он, но вы имеете такую возможность, связавшись с ним непосредственно.

Так 1) (для суда) они мне в нашей стране 100 лет не обязательный указ;

ну, это что верно, то верно, у нас в России все общепринятое не указ

2) (для профессионалов) если они рекомендуют при ЖТ начинать с аденозина,

если это доказанная ЖТ, я же говорю о тахикардии с уширенными желудочковыми комплексами, чаще,это все-же разные вещи. Аденозин вводится в неясных случаях тахикардии с широкими комплесами со стабильной гемодинамикой в том числе и для дифдигностики

а объяснение коллегам почему из 2-х возможных (допустимых!) тактик выбрана более быстрая...

это здесь вы приватно объясняете коллегам, а в суде вы будете доказывать свою невиновность, аргументируя "малым временем"

И кстати более безопасная...

чем Аденозин? Это более чем спорно. Аденозин - абсолютно безопасный препарат, рекомендован в Москве для купирования НЖТ фельдшерскими бригадам. Какое такое осложнение от его введения вам известно, кроме аллергической реакции?

Загляните вот СЮДА, коллега - наши российские стандарты с точки зрения ЕВМ, еще и уровень доказательности обязывают указывать!

[чУмNick]

Geka, не словоблуди, а аргументируй!

...<Ссылка на стандарт не прокатила...> даже очень прокатила, только вы это признавать не хотите

Гыы! Еще раз, раз уж сказал, что "не соответствует стандарту" - стандарт в студию! Причем именно стандарт, а не гайдлайн, протокол и клинический путь... Не поверишь, но это разные вещи!

...у нас в России все общепринятое не указ...

С юридической кочки зрения - именно не указ! И не закон. И не какой-либо еще нормативный акт.

...если это доказанная ЖТ, я же говорю о тахикардии с уширенными желудочковыми комплексами, чаще,это все-же разные вещи...

См. выше - это желудочковая тахикардия!

...это здесь вы приватно объясняете коллегам, а в суде вы будете доказывать свою невиновность, аргументируя "малым временем"...

Нет, в суде буду аргументировать не этим... Но мы-то еще не в суде!

...Аденозин - абсолютно безопасный препарат...

Зачот! Он даже безопаснее яблочного джема!

[Geka]

Как сложно с тобой, Петр! Пересиливая многолетненажитую патию мозга отвечаю от обратного:

 

Зачот! Он даже безопаснее яблочного джема!

Вооооо, а тогда зачем при нормальной гемодинамике ток высоких градаций???

Нет, в суде буду аргументировать не этим... Но мы-то еще не в суде!

если отношения больной-врач так будут развиваться и дальше - будем там все, а пока - надо руку набивать,ИМХО

См. выше - это желудочковая тахикардия!

это большой вопрос

С юридической кочки зрения - именно не указ! И не закон. И не какой-либо еще нормативный акт.

дело в том, что в Конституцию узкие нормативные акты, тем более регламентирующие взаимоотношения пациента и врача входить и не должны. Выше я привел ссылку, по которой вы так упорно не хотите сходить, где черным по белому написано, что лечение должно соответствовать стандартам и обосновано с точки зрения ЕВМ с указанием уровня доказательности. Вы будете спорить, что в вашем случае только ток мог решить все вопросы? Думаю, нет. Тогда почему вы решили лечить именно так? Как вы сами сказали, пациент нажаловался на вас заву. Это у нас в России, где все привыкли только пока жаловаться, а ТАМ просто подали бы в суд и все. И вы бы долго пытались объяснить, почему при тахи с широкими комплексами и стабильной гемодинамикой вы начали свое лечение с такого достаточно больного и физически и эмоционально способа.

стандарт в студию!

с этим сложности, но я думаю, что с течением времени я смогу вам ответить более агрументированно. Ну а вы сами-то как, если нет стандарта? Ведь по гайдам лечите, а гайды говорят, что сначала Аденозин!

Пы.Сы. Для непонимающих, что здесь собственно происходит - мои ответы на эту тему я случайно объединил с этой, т.к. обсуждается один и тот-же вопрос - правомерна ли такая тактика врача в выше представленных ситуациях? Нужно ли информировать пациента о различных путях (методах, способах и их осложнениях и т.д.) лечения его болезни?

[BoB]

радия - альфа-частицы, а рентгеновские лучи - гамма-излучение!

А деф вовсе не дефибриллятор, а злобный дух в узбекской мифологии, и волшебная кривая тоже никакая не волшебная,

а банальная ЭКГ, и , соответственно, крыло смерти вовсе не крыло, а её изменения. Я в курсе, чем разное ионизирующееизлучение отличается, жаль что вы этого не поняли...

Это называется профессиональный сленг.

По факту,

Для вас конкретней поясню: коронарография- это та же операция на сердце, только разрез маленьий, и осложнения не все изученны...

[MYG]

Петь, честно говоря, не делать ТЛТ при КШ из-за ГАСТРИТА, пусть и эрозивного неправильно. Риск кровотечения невелик и к противопоказаниям он не относится. А если бы доктора не знали о гастрите - сделали бы ТЛТ?

[Bembis]

По закону конечно докопатся не к чему. Однако на сколько это оправдано принципом "не навреди", можно поспорить. Ибо спасательные акции совершаются по витальным принципам. Не проведение ТЛТ при данном раскладе чести професcионалу не делает. Правда и с осуждением тоже торопится не стоит - нас там небыло. Ни одно руководство не будет столь обширной, чтобы принять верное решение в сложных ситуациях основываясь только на "инструкции к молотку". 2 Гека - гайд в любом случае рекомендация, а не инструмент для прошибания стен головой. Я тоже считаю что ЭИТ намного безопаснее, быстрее и даже еффективнее любого антиаритмического препарата. Вами упомянутый АТФ - скорее исключение, чем правило. Что касается Вами упомянутого активного участия больного в процессе - это идеальное решение. В условиях же медицины критических состояний - не всегда возможно. Что касается вопроса об применении НЛС и решения вопросов лечения - так как согласие необходимо в любом случае, то береться оно до применения НЛС. Если это не возможно, то в тех условиях в которых возможно, в том числе заручаясь поддержкой у родственников или решением вопроса например срочным консилиумом. В данном случае - я так бы и поступил - соответсвующе оформленное решение трёх врачей, изложенное в и/б углубленное изучение ситуации с пунктами по которым принимается то или другое решение - абсолютно достаточный документ для любого суда. Касательно решения отказа от ТЛТ - имхо, он должен приниматся таким же образом. Ибо доказывает факт, что вопрос изучался. Не проведение ТЛТ основывая решение отказа на формальных и не доказанных абсолютных противопоказаниях - такая же халатность. Даже более. Потому что это более сложный путь и для заботящихся просто о своём глутеусе, слишком сложный. Кстате на чём именно основан дг ерозивного гастрита?

[Geka]

По закону конечно докопатся

мы обсуждаем два случая с конкретными условиями:

1-й ОИМспСТ - не сделано ТЛТ потому, что гастрит;

- не сделана экстренная ангиопластика, потому, что закрылось отделение.

2-й тахикардия не требовавшая на мой, сугубо непрофессиональный взгляд, воздействия тока немедленно его получила, потому, что "был занят".

Два случая, первый закончился летально, второй закончился восстановлением ритма и жалобой больного заведующему.

Оба они, при соответствующих условиях могли создать судебные прецеденты.

Вот, собственно и все.

Только это абсолютно не предъява Петру - это наша повседневность, наше болото, наша боль, если хотите. А знаете почему? Потому, что система стандартизации здравоохранения внедряется с таким скрипом на всех уровнях и чУмNick прав, говоря мне

стандарт в студию!

а нету их, вот и получается, что получилось!

[Bembis]

Стандарт это хорошо, однако многие почему то думают что это есть пресловутая инструкция к молотку. Это упорядочивание вещей для более легкого их восприятия - не более. Стандарт как правило не определяет порядок, он определяет возможные методы. Порядок определяет протокол. А протокол врачь выбирает сам.